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Analyser un SDRA avec le ventilateuren déduire les meilleurs réglages

Jean Dellamonica

Réanimation médicale CHU de Nice

www.reanimation-nice.fr

Recommandations pour la ventilation

volume pulmonaire

Limiter le volume courant 6-8mL/kg

Limiter la Pplat (28-32 cmH2O)

Limiter les ouvertures /fermetures répétées

Limiter la

déformation strain

Stress et Strain

• Stress= tension "subie" par les alvéoles

• Strain= déformation de la structure induite par le stress

Stress = k x strain

– Strain= Vt/CRF

– Stress = DP = compliancesp x Vt/CRFGattinoni ERJ 2003

Weibel Harvard U Press 1984

Effets conjoints de la PEP et du Vt

Albaceita Critical care 2012

Ouvertures / fermetures répétées

Caironi AJRCCM 2010

Haut potentiel de recrutement = Ouvertures/fermetures

68 ARDS

Ouvertures/fermetures & mortalité

• Quartiles de « recrutabilité » au scanner

Caironi AJRCCM 2010

Hétérogénéité des volumes

Gattinoni NEJM 06

Ventilation alvéolaireCO2 - Oxygénation

Pression

Barotrauma

Volume courant

Volotrauma

Volume ventilable

Le monitorage « minimum »

• Gazométrie

– PaO2/FiO2

– PaCO2

• Mesure de la pression de plateau, Compliance du système respiratoire

CRS=Vt/(Pplat-PEP)

Gazométrie

• Validité de la mesure

• Répéter les mesures

• Les interpréter de façon dynamique

SpO2 et Gazométrie

Limites du rapport PaO2/FiO2

• Marqueur le plus simple d’hypoxémie

– Influence

• Shunt vrai

• Rapports VA/Q

• PEEP

J Allardet-Servent CCM 2009

Diminution de la Pa CO2

Gattinoni Crit care Med 2003

Equation du mouvement

Forces résistives Forces élastiques

• Résistance• fonction du débit• cmH2O/L/S• 1/conductance• normale 10-15 cmH2O/L/S• selon diamètre du tube

• Compliance • mécanique• mL/cmH2O• 1/élastance• normale 80-100 mL/cmH2O• varie selon volume ventilable

Paw=Pmus + PR + PE

Calculs de R et C

Résistance= (Pcrète-Pplat)

débit

Compliance= VtPplat-PEP

Forces résistives Forces élastiques

Débit 60 L/min ≅ 1 L/s

P crète=50Pplat = 20

P crète=50Pplat = 40

R=30cmH2O/L/sSonde bouchée

R=10cmH2O/L/snormale

R=(50-20)/1 R=(50-40)/1

Vt= 500mL

P crète=50Pplat = 20

P crète=50Pplat = 40

PEP =5

500mL /(20-5)=33.3mL/cmH2O 500mL /(40-5)=14.3mL/cmH2O

Patm

SDRA, Pneumothorax, épanchement pleural…..

Patm

Utilisation du ventilateur

Résistance= (Pcrète-Pplat)

débit

Compliance= VtPplat-PEP

Pause télé-inspiratoire

Mesure de Pplat

Pplat 26cmH20

Même patient +2 minutes

Approche des volumes

Effet de la PEP

• C’est la pression qui reste dans les voies aériennes en fin d’expiration.

• Cela entraine un volume trappé de fin d’expiration

• Ce volume maintien le poumon « ouvert »

Mesure du volume trappé

• Expiration prolongée à PEP=0• Une seule mesure• Sédation lourde• Dérecrutement

1. Monitorer les Vte précédents 2. Régler PEP=03. Lire quelques Vte (2 ou 3)4. (3-1) = PEPvolume

Réglage de la PEP

« Recruteurs » = >150mL de VR

Algorithme basé sur ALVEOLI Grasso AJRCCM 05

Un même algorythme de PEP a des effets différents

Pas de stratégie définitive

• Point d’inflexion inférieur

• Point curvature max

• Recrutement « maximum »

Jonson AJRCCM 99

Albaicetta ICM 2005

Briel JAMA 2010

Effet de la paroi…

20%

50%

Ers

Ecw

Pplat

EL

CW: normale CW: rigide

Hubmayr JAP 1987 Gattinoni Crit care 2004

ARDS sévère ECMO ?

• Sonde oeso

• Calcul de: ERS, ECW et EL

• EL=DPL/Vt ERS=DPaw/Vt ECW=ERS-EL

Objectif 25cmH2OGrasso ICM 2012

Calcul de la PPLATL

1. Ventilation sur objectif de PPLATL plutôt que PPLATRS

2. Objectif PPLATL 25cmH2O

Grasso ICM 2012

Grasso ICM 2012

5/7

6/7

Paroi thoracique

12 SDRA pulmonaires 9 SDRA extra-pulmonaires

Pathologie abdominale +++

Gattinoni AJRCCM 1998

Courbe pression/volume

Recrutement et courbe PV

recrutement

Jonson AJRCCM 1999

Vol trappé

Réglage courbe PV

Pente de la courbe Compliance linéaire

de la PEP Compliance

Courbe PV à partir de PEP=16 cmH2O

Driving pressure ?

Amato Nejm 2015

Concept de l’étude

• Compliance = Vt /Pplat-PEEP

• Vt adapté à la taille du patient (PBW)= cste

• Analyse en 3 temps

– Analyse retrospective de 4 études (336pts) sur le Vt

– Cohorte de validation 861 patients (1 étude)

– Retest sur 2365 patients (5 études)

•1998-99

•ARMA 2000

•Express et Lovs 2008

Étude de « médiation »

• Analyse des études en s’affranchissant du groupe de randomisation

• Étude low VT: on analyse si d’autres facteurs sont plus relevants que le VT

• 4 médiateurs:– Vt

– Plat

– PEP

– D P

Volume courantPEEP

PEEP

Volume ventilable

DP= Pplat – PEEP

Et la PAROI ?

Conclusion - perspectives

• Les Réglages de Vt et PEP n’entrainaient un effet positif que si associés à de DP

• Faut il modifier Vt/PEP sur un objectif de DP ?

• DP initial ou après ventilation protectrice ?

• Quel objectif ?

– Une limite

– Une variation

Mais…

20%

50%

Ers

Ecw

Pplat

EL

CW: normale CW: rigide

Hubmayr JAP 1987 Gattinoni Crit care 2004

DÉÇUS PAR BERLIN…

VALIDATION SUR COHORTES

La compliance ne permet pas de classer mieux les patients

Compliance mauvais témoin

Gattinoni Nejm 2006

Mode en pressionEffets des efforts inspiratoires

PEC des patients les + sévères

Fergusson ICM 2012