ado dans le traitement du diabète gestationnel dr ben salem hachmi leïla service dendocrinologie...

ADO dans le traitement du

Diabète Gestationnel

Dr Ben Salem Hachmi LeïlaService d’Endocrinologie

Institut National de Nutrition

15/10/11

XXIème CONGRES NATIONALDE GYNECOLOGIE

OBSTETRIQUE

• Modification du style de vie, l’augmentation de la prévalence de l’obésité

• Augmentation de l’incidence du diabète chez la femme en âge de procréer.

• 3 à 6% (ethnie, critères diagnostiques)

Traitement du diabète gestationnel (DG)

• Mesures hygiéno-diététiques • Insuline = traitement de référence

• Difficulté d’utilisation++Hospitalisation, Education++, plusieurs

injections Hypoglycémie, prise de poids….

Traitement du diabète gestationnel (DG)

• ADO au cours du diabète gestationnel?

• Pas de recommandations+++

1- problème d’efficacité? 2- Sécurité d’emploi?

Diminution de la production hépatiquedu glucose : Biguanides

Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose :Biguanides, Glitazones

Stimulation de la secrétion d’insuline par les cellules β du pancréas :Glinides et sulfamides, gliptines, exénatide

Réduction de l’absorption intestinale du glucose:inhibiteurs des alpha-glucosidases

Sulfamides hypoglycémiants

ADO au cours du diabète gestationnel

• Depuis quelques années, plusieurs publications

• Plusieurs études

• Qualité, méthodologie, rétrospectives++

Méta analyses récentes (2000-2010)

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25: 51–63

8 études sélectionnées:

- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline- 2 metformine/glyburide

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

6 études sélectionnées:

- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline

Caractéristiques des études

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Contrôle glycémique

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Hypoglycémie néonatale

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Poids à la naissance

Glibenclamide et DG

• Classiquement contre indiqué pendant la grossesse

• Risques: Hypoglycémie néonatale, Anomalies fœtales.

• Etudes réalisées avec les anciens sulfamides avant la commercialisation du glyburide et du glipizide

• Glibenclamide (glyburide) traverse très faiblement le placenta humain (1991)

glyburide pourrait être une alternative à

l'insulinothérapie chez ces femmes

Glibenclamide et DG

• 404 femmes, 18 - 40 ans

• DG ne répondant pas à un régime

• Randomisation: insuline (203)/ glibenclamide (201) • Entre 11 et 33 SA

• Objectifs de l'étude:

- Contrôler le diabète- Déterminer les complications maternelles et

néonatales.

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Doses de Glibenclamide• Dose initiale: 2,5 mg matin• Augmentation de 2,5mg/semaine• Dose maximale: 20 mg/j

Passage à l’insuline chez 8 patientes sous glibenclamide (4%)

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Hypoglycémies

Glibenclamide

Insuline p

glycémie<0,4g/l (2,2mmol/l)

4/201 (2%)

41/203 (20%)

0,03

Sévères 0 0

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Maternelles

Glibenclamide

Insuline

Pre éclampsie 6% 6%

Taux de césarienne 23% 24%Quelques soit l’âge d’introduction du glibenclamide (avant ou après 20SA)

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales

A partir de 11SA

Complications Néonatales

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né

• Glibenclamide était non détectable dans le sérum du cordon chez tous les nouveaux nés

• Dosage fait à 8±4 heures après la dernière prise de glibenclamide.

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né

• Dosage du glibenclamide en même temps dans le sang maternel et le sang du cordon chez 12 patientes

Sang maternel

Sang du cordon

[Glibenclamide]

50 à 150 ng/ml

Undetectable

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Metformine et DG

• Traitement logique du diabète gestationnel

• Metformine et grossesse: SOPK

• Transfert placentaire élevé?? (bas PM, nature hydrophile, absence

de liaison aux protéines plasmatique).

• Sang du cordon: [ ] faible • Elimination par le placenta vers la

circulation maternelle probable.

N Engl J Med 2008;358:2003-15

• 733 femmes, 18 - 45 ans

• DG non contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques

• Randomisation: Metformine (363)/ Insuline (370) • Entre 20 et 33 SA

• Objectif de l'étude: Comparer la survenue de complications périnatales sous

metformine/insuline (exclure 33%)

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Doses de Metformine• Dose initiale: 500 mg 1 à 2 fois/j• Titration/ 1 à 2 semaines• Dose maximale: 2500 mg/j

- 92,6% ont continué la metformine jusqu’à l’accouchement- 46,3% ont nécessité une insulinothérapie en association avec la metformine

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Hypoglycémies

Metformine Insuline p

glycémie<0,47g/l

55/363(15%)

69/370(18,6%)

0,21

glycémie<0,30g/l

12/363(3,3%)

30/370(8,1%)

0,008

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales

Détresse respiratoire

Photothérapie

Traumatisme obstétrical

Prématurité

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales

Mensuratio

ns

néonatales

Insuline dans le sang du cordon

Complications Maternelles

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Metformine

Insuline P

International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010;111:37–40

Metformine/Glibenclamide

• Contrôle glycémique comparable

The Annals of Pharmacotherapy 2009, January, Volume 4

Acarbose

•Etude mexicaine•6 femmes enceintes avec DG•Contrôle glycémique sans incidences néonatales

Points pratiques

• Le DG est de plus en plus fréquentTraitement simple

• Bien que limitées, les praticiens ont des preuves pour appuyer l'utilisation du glibenclamide et de la metformine dans le DG.

Points pratiques

• Bien qu'il n'existe pas de données de sécurité à long terme, à court terme:

- les complications néonatales - les malformations congénitales - le contrôle glycémique sont comparables à l’insuline

• L’acceptation du traitement et l’observance

Conclusion

• La facilité d’emploi, l’innocuité et l’efficacité des ADO justifient leur utilisation dans le diabète gestationnel

• D’autres études d’interventions sont nécessaires pour:

- confirmer ces constatations- S’assurer de l’innocuité à long

terme- Évaluer la tératogénicité

Merci pour votre attention