abords vasculaires pour hémodialyse
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Abords Vasculaires pour Hémodialyse
J Marzelle
Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
Histoire
• Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern
Organs 1960; 6: 104-113 • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med
1966; 275: 1089-1092 • Prothèses
– CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14
– PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393
• ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58
• CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10: 397-403
Recommandations
FAV
Pontages
Cathéters
Dialyse Périt.
SEANCE DE DIALYSE
F A V
VEINE
ARTERE
Principe d’Hémodialyse
Débit
Facilité de Ponction
Complic. Evolutives
Utilisation de veine
Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections
Utilisation de veine
Anatomie
Bilan préop.
• Ex. Clinique• Rx sans prep.• Echo Doppler• Phlebo contraste• Phlebo CO2
Avant Bras
• Anesthesie• Garrot• Microscope• Microchirurgie• Surjet• Papaverine• Antithrombotique• Superficialisation
Avant Bras
• Radiale
• Cubitale
• Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)
RadialeCéphaliqueBasiliquePontage
Variantes
• Tabatière Anat. (br. Post)
• Radiale Haute
• Céphalique
• Basilique
Bras
• Céphalique
• Basilique 1 temps
• Basilique 2 temps
• Veine Humérale
Bras
• Céphalique
• Basilique 1 temps
• Basilique 2 temps
• Veine Humérale
Maturation
• 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)
• ≥ 350-500 ml/min
• Calibre > 4 mm
• Superficielle
Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94
En pratique … Bourquelot et al. 2007
Pontages
• Radio Humeral
• Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)
• Humero « Axillaire » ou Jugulaire
Autres Pontages
• Membre Inférieur
• Exotiques
Autres Pontages
• Membre Inférieur
• Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698
Pontages
• Ponction 3 semaines
• Séromes
• Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78
• Thrombose
• Sténose anast. Veineuse
• Faux anévrismes
Pontages - Résultats
• Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74
– Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.
– P1 23% 1 an, 4% 2 ans
• P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.
– 1,46 réinterv. / patient
– 31% ≥ 3 réinterv.
• Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.
Guidelines
• Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2
Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209
• Calibre: A. Radiale 1,6-2 mmV. Cephalique 1,6-2,5 mm
Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225
Guidelines
• Surveillance et Tt anomalies
Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33
• Chirurgie vs. Endovasculaire
Green LD J Vasc Surg 2002; 36: 939-45
Guidelines
• Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts• Surveillance:
– ex. clinique– anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)
Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)– P. art dialyse prépompe– doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0– ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)
• Correction Chirurgicale ou Radiologique: – Reco. Grade 2 (very low quality)– Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site
• Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines
J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S
Arbre Décisionnel
• Membre non-dominant si possibilités id.• Poignet > Bras• Lit artériel• Veine (directe, transposition) > PTFE• M Sup > M Inf• 1 tps > 2 tps• Adiposité• Compliance• Durée de Vie• ± Canaud
Cathéters Veineux Centraux (CVC)
Cathéters Veineux Centraux (CVC)
• Doubles
• Double chambre
Cathéters Veineux Centraux (CVC)
• Toutes les options simples épuisées
• Syndrome de vol non chirurgical
• Contre indications aux FAV permanentes
Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …
Pontages Exotiques ?
• Espérance de vie ?
• Perméabilité moyen terme ?
• Pontages prothétiquesInfectionThrombose
Complications des CVC
• INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours
Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221
Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672
Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +
- infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage
- bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet
Complications des CVC
• THROMBOSEWilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9%
Radiology 2003; 228: 697-700
Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942
Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942
Solution ?
- échange sur guide- stripping percutané- thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg- voie fémorale (MAIS …)
Complications des CVC
• PERMEABILITE
Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88
Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-194248.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: 284-290
Fry AC et al. … audit prospectif de 812 CathésNephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281Cox regressionprédicteurs independant de perméablité
- design- position- cathés itératifs- diabète
Tendances …
Tendances …
"Things should be made as simple as possible,but not any simpler."
Thrombose
• Chirurgie
• Endovasculaire
– Thrombolyse
– Thromboaspiration
Sténose veineuse
• Chirurgie
Tessitore N Clin J Am Soc
Nephrol 2006; 1: 448-
454 (P.1 mais pas P.2)
• ATL
Sténoses évolutives
• Crosses (jugulaire)
• Point de ponction
• Anastomose veineuse de Pontages
• Veines Centrales
Hyperdébit
• Banding (débitmétrie perop.) > 80%Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597
• Cuff
Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405
• (Ligature veineuses multiples)
Hyperdébit
• Ligature Radiale Prox.
• Report Distal Anatomose
• Transposition Radiale
Ischémie / Vol
• La plupart des techniques
insistent sur le rôle
du flux rétrograde
• Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o
FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!
• Athérome sous-jacent
Ischémie / Vol
• DistalRevascularization-IntervalLigation
Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404
• RevisionUsingDistalInflow
Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28
Ischémie / Vol
• Proximalisation
Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press
• ATL sténoses artérielles
• Ligature FAV
Anevrismes
• Chirurgie
• Cause de dilatation
• Autre FAV
Nécroses
• Point Noir
• Point Blanc
Technique de ponction
Technique de ponction
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