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ABCES HEPATIQUES A PYOGENES Présentation DES gastro-entérologie.
Sophie Ribiere.
Samedi 13 avril 2013
Epidémiologie
• Rare : 1 cas pour 10000 hospitalisations.
• Incidence en augmentation.
• Terrain prédisposant particulier.
• Prédominance masculine.
• Age moyen 50-60 ans.
Physiopathologie
Porte d’entrée
Ø Biliaire 45,6%
Lithiase, anastomose biliodigestive, sténose post op.
Ø Portale 25%
Diverticulite, suppuration ano rectale, abcès intra abdominal (crohn). Ø Systémiques : foyer dentaire, ORL, infection pulmonaire Ø Non retrouvées 18 %
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Germes Germe retrouvé 72 % cas
• E coli 39 % • Klebsiella 9,5% • Streptocoque 36,5 % • Fusobacterium 6,7% • Staphylocoque 5,4%
• Polymicrobien 35%
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Terrain
• Maladie biliopancréatique 33% • Hospitalisation récente 20% • Ethylisme 15% • Diabète 15% • ATCD néoplasie gastro intestinale 11% • Chirugie abdominale 11%
Lopez-Cano Gomez M et al., Pyogenic liver abscess : clinical presentation and predictors of unfavorable outcome. 2012
Diagnostic positif
Clinique • Fièvre (> 38,5°C) 93%
• Douleurs abdominales 73%
• Frissons 54 %
• Vomissements 30 %
• Ictère 13 %
• Hépatomégalie 8%
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Biologie • CRP > 6 mg/L 100% • Fibrinogène > 4,5 mg/L 96%
• Albumine < 37 g/L 94 %
• Protides < 60 g/L 33%
• GB < 4000 ou > 10000 74%
• Hb <12 g/dL 67%
• PLQ < 150000 ou > 500000 28%
• GGT > 38 UI 93%
• ALAT > 34 UI 60%
• Bilic > 3 mol/L 83%
> 100 mg/L (87% des cas)
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Imagerie ASP • ascension coupole diaphragmatique droite • Épanchement pleural droit • Niveau hydro-aérique hypochondre droit typique mais
rare.
Echographie abdominale • Image variable selon le stade évolutif de
l’abcès.
• Phase pré-suppurative : lésions hétérogènes de contours irréguliers.
• Phase suppurative : contenu hypo ou anéchogène, parfois multiloculé, contours arrondis à parois nettes ou avec une coque épaisse et hétérogène.
TDM • acquisition sans puis après injection de produit de contraste iodé aux
temps artériel et portal.
• Phase pré-suppurative : Lésion hypodense et avasculaire, pouvant mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect.
• Phase suppurative : - Lésion hétérogène, mal limitée, parfois cloisonnée. - Après injection de contraste, on peut observer un fin réhaussement périphérique, un aspect en cible ou un aspect en double cible.
• La présence d’air : est caractéristique des abcès à pyogènes mais n’est retrouvée que dans 20% des cas.
• Recherche des complications loco-régionales de l’abcès (thrombose portale, épanchement pleural) et de sa cause (diverticulite, appendicite, tumeur colique…).
IRM • Pas plus performante que le couple échographie-scanner • En cas de contre-indication à l’injection d’un produit de
contraste iodé • L’abcès se présente en général en hyposignal T1
homogène et en hypersignal T2
Preuve bactériologique ² Hémocultures 42% • Répétées à trois reprises lors du pic fébrile ou des
frissons • Sur milieux aéro et anaérobies
² Ponction 76% • A l’aiguille fine sous contrôle échographique ou
scannographique • mise en route de l’antibiothérapie en raison du risque de
métastases septiques favorisées par le geste.
Dg différentiel
• Abcès parasitaires (hydatidose, abcès amibien) • Abcès fongiques • Kystes biliaires compliqués (surinfection, hémorragie) • Tumeurs nécrosées ( adénome, carcinome
hépatocellulaire…) et métastases kystiques (GIST, sarcomes, ovaire, pancréas)
• Tumeur pseudoinflammatoire (bénigne et rare)
Complications Loco-régionales : • thrombose du système porte, voire des veines sus-
hépatiques. • Rupture dans le péritoine ou une structure de voisinage.
Générales : • Sepsis sévère.
Thrombose VSH droite.
Traitement Ø Plusieurs stratégies :
• Antibiotiques seuls
• ATB + drainage
• Chirurgie
Antibiothérapie • En urgence par voie parentérale initialement • C3G + Flagyl +/- Aminoside • Si allergie : Fluoroquinolone • Durée prolongée
• Antibiothérapie exclusive ? Ø plusieurs études ont montré résultats favorables : Ø Évolution favorable 87% des cas (27/31 malades). Ø 4 échecs : persistance fièvre (4 cas) et/ou des douleurs (2 cas).
Hagege H, Zylberberg H et al Gastroenterol Clin Biol
Drainage percutané continu
• Plus efficace
• Surtout si abcès multilobé
Aspiration à l’aiguille
• Alternative valable pour les abcès ≤ 50 mm
• Abcès “simple”
Zerem E, Hadzic “sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess 2007
La chirurgie
• Si échec de la 1ère ligne de traitement.
• En 1ère ligne si :
Ø Choc septique ou sepsis sévère Ø Traitement chirurgical de la cause necessaire en urgence. Ø ….Bulles d’air au sein de l’abcès ?
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Pronostic Réduction mortalité globale
• 65% de 1952 à 1972 • 31% de 1973 à 1993
Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 years. Ann Surg
• Actuellement mortalité < 20% L Chiche et al, Abcès à pyogènes du foie diagnostic et PEC 2008
Conclusion • Rare mais grave. • Scanner : diagnostic positif, étiologique, complications et
thérapeutique.
• Antibiothérapie +/- Drainage
• PEC multidisciplinaire (radiologues, chirurgiens).
• Pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et traitement adapté.
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