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ABCES HEPATIQUES A PYOGENES Présentation DES gastro-entérologie.

Sophie Ribiere.

Samedi 13 avril 2013

Epidémiologie

• Rare : 1 cas pour 10000 hospitalisations.

•  Incidence en augmentation.

• Terrain prédisposant particulier.

• Prédominance masculine.

• Age moyen 50-60 ans.

Physiopathologie

Porte d’entrée

Ø  Biliaire 45,6%

Lithiase, anastomose biliodigestive, sténose post op.

Ø  Portale 25%

Diverticulite, suppuration ano rectale, abcès intra abdominal (crohn). Ø  Systémiques : foyer dentaire, ORL, infection pulmonaire Ø  Non retrouvées 18 %

Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.

Germes Germe retrouvé 72 % cas

• E coli 39 % • Klebsiella 9,5% • Streptocoque 36,5 % •  Fusobacterium 6,7% • Staphylocoque 5,4%

• Polymicrobien 35%


Terrain

• Maladie biliopancréatique 33% • Hospitalisation récente 20% • Ethylisme 15% • Diabète 15% • ATCD néoplasie gastro intestinale 11% • Chirugie abdominale 11%

Lopez-Cano Gomez M et al., Pyogenic liver abscess : clinical presentation and predictors of unfavorable outcome. 2012

Diagnostic positif

Clinique •  Fièvre (> 38,5°C) 93%

• Douleurs abdominales 73%

•  Frissons 54 %

• Vomissements 30 %

•  Ictère 13 %

• Hépatomégalie 8%


Biologie • CRP > 6 mg/L 100% • Fibrinogène > 4,5 mg/L 96%

• Albumine < 37 g/L 94 %

• Protides < 60 g/L 33%

• GB < 4000 ou > 10000 74%

• Hb <12 g/dL 67%

• PLQ < 150000 ou > 500000 28%

• GGT > 38 UI 93%

• ALAT > 34 UI 60%

• Bilic > 3 mol/L 83%

> 100 mg/L (87% des cas)


Imagerie ASP •  ascension coupole diaphragmatique droite • Épanchement pleural droit • Niveau hydro-aérique hypochondre droit typique mais

rare.

Echographie abdominale •  Image variable selon le stade évolutif de

l’abcès.

• Phase pré-suppurative : lésions hétérogènes de contours irréguliers.

• Phase suppurative : contenu hypo ou anéchogène, parfois multiloculé, contours arrondis à parois nettes ou avec une coque épaisse et hétérogène.

TDM •  acquisition sans puis après injection de produit de contraste iodé aux

temps artériel et portal.

• Phase pré-suppurative : Lésion hypodense et avasculaire, pouvant mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect.

• Phase suppurative : - Lésion hétérogène, mal limitée, parfois cloisonnée. - Après injection de contraste, on peut observer un fin réhaussement périphérique, un aspect en cible ou un aspect en double cible.

•  La présence d’air : est caractéristique des abcès à pyogènes mais n’est retrouvée que dans 20% des cas.

• Recherche des complications loco-régionales de l’abcès (thrombose portale, épanchement pleural) et de sa cause (diverticulite, appendicite, tumeur colique…).

IRM • Pas plus performante que le couple échographie-scanner • En cas de contre-indication à l’injection d’un produit de

contraste iodé •  L’abcès se présente en général en hyposignal T1

homogène et en hypersignal T2

Preuve bactériologique ²  Hémocultures 42% • Répétées à trois reprises lors du pic fébrile ou des

frissons • Sur milieux aéro et anaérobies

²  Ponction 76% • A l’aiguille fine sous contrôle échographique ou

scannographique • mise en route de l’antibiothérapie en raison du risque de

métastases septiques favorisées par le geste.

Dg différentiel

• Abcès parasitaires (hydatidose, abcès amibien) • Abcès fongiques • Kystes biliaires compliqués (surinfection, hémorragie) • Tumeurs nécrosées ( adénome, carcinome

hépatocellulaire…) et métastases kystiques (GIST, sarcomes, ovaire, pancréas)

• Tumeur pseudoinflammatoire (bénigne et rare)

Complications Loco-régionales : •  thrombose du système porte, voire des veines sus-

hépatiques. • Rupture dans le péritoine ou une structure de voisinage.

Générales : •  Sepsis sévère.

Thrombose VSH droite.

Traitement Ø  Plusieurs stratégies :

• Antibiotiques seuls

• ATB + drainage

• Chirurgie

Antibiothérapie • En urgence par voie parentérale initialement • C3G + Flagyl +/- Aminoside • Si allergie : Fluoroquinolone • Durée prolongée

• Antibiothérapie exclusive ? Ø  plusieurs études ont montré résultats favorables : Ø  Évolution favorable 87% des cas (27/31 malades). Ø  4 échecs : persistance fièvre (4 cas) et/ou des douleurs (2 cas).

Hagege H, Zylberberg H et al Gastroenterol Clin Biol

Drainage percutané continu

• Plus efficace

• Surtout si abcès multilobé

Aspiration à l’aiguille

• Alternative valable pour les abcès ≤ 50 mm

• Abcès “simple”

Zerem E, Hadzic “sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess 2007

La chirurgie

• Si échec de la 1ère ligne de traitement.

• En 1ère ligne si :

Ø Choc septique ou sepsis sévère Ø Traitement chirurgical de la cause necessaire en urgence. Ø ….Bulles d’air au sein de l’abcès ?


Pronostic Réduction mortalité globale

•  65% de 1952 à 1972 •  31% de 1973 à 1993

Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 years. Ann Surg

• Actuellement mortalité < 20% L Chiche et al, Abcès à pyogènes du foie diagnostic et PEC 2008

Conclusion • Rare mais grave. • Scanner : diagnostic positif, étiologique, complications et

thérapeutique.

• Antibiothérapie +/- Drainage

• PEC multidisciplinaire (radiologues, chirurgiens).

• Pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et traitement adapté.

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