52e congres de l’a.m.u.b. · lokhorst hm, et al. n engl j med. 2015;373:1207-19; 2. lonial s, et...

MISE AU POINT D’UNE THROMBOPENIE

Association des Médecins anciens étudiants de l’Université libre de Bruxelles

Dr. WOLFROMM Hématologie

Service d’hématologie C.H.U. Erasme

52eCONGRESDEL’A.M.U.B.SessionHEMATOLOGIE

Vendredi7septembre2018Modérateurs:

DrsBRON,THIBAUT,VARLET

www.amub.be

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

•  Honoraires de conférence : –  <néant>

•  Participation à un « Advisory Board » : –  <néant>

•  Etudes cliniques sponsorisées en cours : –  <néant>

•  Consultance : –  <néant>

•  Voyages-Congrès : –  <néant>

Quandfaireunemiseaupoint?

Quandfaireunemiseaupoint?

1/plaqueNes<100G/l

DéfiniQonthrombopénie<150G/L

StasiR,longtermoutcomeofotherwise.PlosMed2006

Quandfaireunemiseaupoint?

1/plaqueNes<100G/l

2/absenced’agrégatplaqueNaire

DéfiniQonthrombopénie<150G/L

Siagrégats;vérifiersurtubecitraté

StasiR,longtermoutcomeofotherwise.PlosMed2006

Mécanismes

Destruc>on

Immuno-allergiqueAuto-immunIdiopathique

Consomma>on

CIVDPTTSHU

Séquestra>on

HTPSplénomégalie

Produc>on

HémopathieAplasieToxicitéFibroseMétastaseCarenceB12,folates

Seuiltransfusionnel

<10-20G/l

CheztouslespaQents

<50G/l

Présenced’anQcoagulantPrésenced’anQ-aggrégantsTroublesdelacoagulaQonPosedeKTBiopsiePeQtechirurgie

<100G/l

NeurochirurgieChirurgielourdeSaignementacQf

Sil’originedelathrombopénieestcentraleIlfaudramainteniruntauxdeplaqueNesadéquat…

Anamnèse

•  Antécédentfamilialdethrombopénie•  ProfilévoluQf•  Facteursdéclenchants;nouveaumédicament,vaccinaQon,voyagerécent

•  ManifestaQonsauto-immunes•  InfecQons•  Néoplasie

Examenclinique

Sévérité,saignement

PurpuraEpistaxisBullesendo-buccalesHématurieRectorragie

É>ologie

OrganomégalieAdénopathiesSignesinfecQeuxManifestaQonsauto-immunes

ExamensbiologiquesÉliminerenurgence

MicroangiopathiethromboQque CIVD

Fro`ssanguinSchizocytes TP

TCAFibrinogène

Importancedufro`ssanguin

Examensbiologiques

•  Fro`ssanguin•  CoagulaQon•  TestshépaQques•  Testsrénaux•  LesautresinvesQgaQonsdoiventêtreguidéespardesmanifestaQonscliniques

Myélogramme

•  IndicaQon:–  âge>60ans,–  autrescytopénies,–  organomégalie,–  PTIrésistanceauxcorQcoïdesetavantsplénectomie.

•  ÉliminerundiagnosQcdifférenQel•  Rechercherlaprésencedemégacaryocytes

E>ologiesThrombopénie

PlaqueNes<100G/L

E>ologiesThrombopénie

PlaqueNes<100G/L

HypersplénismeCarencesB12,folates

ToxiqueLeucémieaigue

Syndromemyélodysplasique

àd’autrescytopénies

Associée…

àdestroublesdecoagulaQon

CIVD

àdesaltéraQonsdelafoncQonrénale

àdesaltéraQonsdelafoncQonhépaQque

MAT Hépatopathiechroniqueavec

hypertensionportale

E>ologiesThrombopénie

PlaqueNes<100G/L

HypersplénismeCarencesB12,folates

ToxiqueLeucémieaigue

Syndromemyélodysplasique

àd’autrescytopénies

Associée…

àdestroublesdecoagulaQon

PTIIsolée

CIVD

àdesaltéraQonsdelafoncQonrénale

àdesaltéraQonsdelafoncQonhépaQque

MAT Hépatopathiechroniqueavec

hypertensionportale

TID

Thrombopénieassociéeàd’autrescytopénies•  Originecentrale(leplussouvent)

–  InsuffisancequanQtaQve:envahissement,myélofibrose–  InsuffisancequalitaQve:infecQon,toxique,carencesfolates/B12

–  InsuffisancequanQtaQveetqualitaQve:myélodysplasie

•  Originepériphérique–  Hypersplénisme(cytopéniemodérée)– Maladieauto-immune– MicroangiopathiethromboQque

Toutebi-oupancytopéniedoitêtreadresséeenhématologie

Conduiteàtenir

AppariQonbrutaleProfondeManifestaQonscliniques

ChroniqueModéréeAsymptomaQque

Thrombopénieassociéeàdestroublesdelacoagula>on

•  CoagulopathiedeconsommaQon•  íTPetfibrinogène,ìd-dimères•  ComplicaQonshémorragiqueset/outhromboQques

•  Causes:sepsis,traumaQsmes,post-op,complicaQonsobstétricales,cancers,hémopathies

Taylor,clinicalandlaboratorycriteria,andscoringsystemfordisseminatedintravascularcoagula@on.Thromb.Haemost.2001.

ToutethrombopénieassociéeàdestroublesdelacoagulaQondoitêtreadresséauxurgences

Conduiteàtenir

Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onrénale

MicroangiopathiethromboQque

Anémie+thrombopénieRéQculocytesì Haptoglobineî BilirubineNCì LDHìTestdecoombsnégaQfSchizocytes

Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onrénale

MicroangiopathiethromboQque

Anémie+thrombopénieRéQculocytesì Haptoglobineî BilirubineNCì LDHìTestdecoombsnégaQfSchizocytes

SHUtypique

EnfantsDiarrhéesE.Coli157H7Shigatoxine

SHUatypique

AltéraQonvoiealternecomplémentEculizumab

PTT

ADAMTS13effondréEchangeplasmaQque

ConduiteàtenirToutethrombopénieassociéeàuneanémieetuneinsuffisancerénaledoitêtreenvoyéeaux

urgences

Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onhépa>que

•  Thrombopéniemodérée•  PlaqueNes<50G/lchez13%despaQents•  Contexted’hépatopathiechroniqueavancée•  FaibletauxdethrombopoïéQne•  SéquestraQondesplaqueNesparhypersplénisme

AfdhalN,thrombocytopeniaassociatedwithchronicliverdisease.J.Hepatol2008

UnethrombopénieassociéeuneunealtéraQondestestshépaQquesdoitêtreadresséeen

consultaQond’hépatologie

Conduiteàtenir

Thrombopénieisolée

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  Les2grandsdiagnosQcsàévoquersont:– Lepurpurathrombopéniqueimmunologique– Lathrombopénieinduitepardesdrogues

•  Ilexisted’excepQonnelcasdethrombopéniesconsQtuQonnelles

PTI:physiopathologie

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  HyperdestrucQondeplaqueNes•  Maisaussi:

– AltéraQondelamaturaQonmégacaryocytaire– ProducQonplaqueNaireinsuffisante

•  TauxdeTPOpeuélevéoupasdutout– EfficacitédesagonistesdelaTPO

Khodadi,Bonemarrownicheinimmunethrombocytopenia:afocusonmegakaryopoiese.AnnHematol2016McKenzie,cellularimmunedysfonc@oninimmunethombocytopenia,BJH2013

Makar.Thrombopoie@nlevelsinpa@entswithdisordersofplatletproduc@on.AmJHematol2013

PTI:épidémiologie

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  Picsd’incidence– Enfant–  Jeuneadulte(surtoutlesfemmes)– Plusâgé(>65ans,sansprédominancedesexe)

•  ÉvoluQontrèsdifférencechezl’enfantetchezl’adulte– Plusdeformechroniquechezl’adulte

Moulis,epidemiologyofincidentimmunethrombocytopenia.Blood2014

Terme Descrip>onduPTINouvellementdiagnosQqué Durée<3moisPersistant 3à12moisChronique >12moisSévère SaignementcliniquementperQnent

nécessitantuntraitement,unautretraitementouuneaugmentaQondesdoses

Réfractaire Présenced’unPTIsévèreaprèssplénectomie

Réponsecomplète PlaqueNes≥100G/l,2foisà7joursd’intervalle

Réponse PlaqueNes≥30G/let2foisplusqueletauxdeplaqueNesiniQal,2foisà7joursd’intervalle

Interna@onalITPWorkingGroup2009

Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors.

Douglas B. Cines et al. Blood 2009;113:6511-6521

©2009 by American Society of Hematology

Évalua>ondebase Testpoten>ellementu>le Testàl’avantagenonprouvéHistoiredupaQent/famille AnQcorpsanQ-glycoprotéine DosagedethrombopoïéQne

Examenphysique AnQcorpsanQ-phospholipide PlaqueNesréQculée

NuméraQonsanguineetréQculocytes AnQcorpsanQ-thyroïdeetfoncQonthyroïdienne

AnQcorpsanQplaqueNes

Fro`ssanguin Testdegrossesse Tempsdesaignement

Électrophorèsedesprotéinessériques

AnQcorpsanQ-nucléaire DuréedeviedesplaqueNes

Myélogramme(paQentsélecQonné) PCRviralPVB19etCMV Complément

Groupesanguin

Testdecoombs

HP,VIH,VHC

PTI:miseaupoint

Provan,interna@onalconsensusreportontheinves@ga@onandmanagementofprimaryimmunethrombocytopenia.Blood2010

PTI:miseaupoint

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  DiagnosQcd’exclusion•  Myélogrammediscuté

–  >60ans(recherched’1syndromemyélodysplasique)1

–  Pasnécessairesi2:•  Examenphysiquenormal•  Comptedeglobulesetfro`ssanguinnormal

•  ÉchographieabdominaleuQle31Provan,interna@onalconsensusreportontheinves@ga@onandmanagementofITP.Blood2010

2Neunert,theAmericanSocietyofHematology,Blood20113Stasi,howtoapproachthrombocytopenia,ASHEducProgram2012

PTI:risquedesaignement

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  Risquelié:–  TauxdeplaqueNes–  Âge– Médicamentsconcomitants–  Sexemasculin

•  37%deshémorragiesintracrâniennesdansles3mois•  4,9%desaignementsviscéraux

Melboucy-Belkhir,riskfactorsassociatedwithintracranialhemorrhageinadultswithITP,AmJHematolGrimaldi-Bensouda,ITPinadults,Haematologica

PTI:risquedesaignement

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  Risquelié:–  TauxdeplaqueNes–  Âge– Médicamentsconcomitants–  Sexemasculin

•  37%deshémorragiesintracrâniennesdansles3mois•  4,9%desaignementsviscéraux

Melboucy-Belkhir,riskfactorsassociatedwithintracranialhemorrhageinadultswithITP,AmJHematolGrimaldi-Bensouda,ITPinadults,Haematologica

+risquedethrombosex1,6

PTI:traitement1èreligne

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

Cor>coïdes Immunoglobulines

Dosedeprednisone;0,5à2mg/kg/j Dose:1g/kgJ1

Durée;7à21jours àreproduireàJ3siréponsemodeste

Réponserapide:75-80% Réponserapide:80%

Réponsedurable:<30% Réponsedurable:14à28jours

Effetssecondaires++ Peud’effetssecondaires

Economique Cher

IndicaQondetraitementsiplaqueNes<30G/L50G/LsianQcoagulants

PTI:cor>cothérapie

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

Cor>coïdes Réponse

Prednisonedose;0,5à2mg/kg/jpendant2à4semaines

Réponseprécoce70-80%

Dexamethasone40mgpendant4jours,toutesles2à4semainespendant1à4cycles

Réponseprécoce90%Réponseà6mois54%vs43%(prednisone)nonsignificaQf+d’infecQon,d’hyperglycémie,etdefacièscushingoïde

Methylprednisone30mg/kg/jpendant7jours

Réponseprécoce95%

NeunertC.Managementofnewlydiagnosedimmunethrombocytopenia:canwechangeoutcomes.Bloodadvances2017

Score≥8Risquehémorragiqueélevé

Khellafetal.Haematologica2005

PTI:scorehémorragique

PTI:2èmeligneSplénectomie Rituximab AgonisteTPO

Après12mois Remboursementen2018! CIàlasplénectomie(ouaprèssplénectomie)

CuraQf:66%deréponseàlongtermeRechute:15%

Réponse:60%A1an:40%répondeurÀ5ans:20%répondeur

Réponse:70%Améliorequalitédevie

RisqueinfecQeuxetthrombose

PeuderisqueinfecQeux FibroseréversibleThrombose

Parlaparoscopie,faiblemortalitéperi-opératoire

375mg/m2X4hebdomadaire

POouSCEnconQnupasd’arrêt

Economique Cher(1400€/500mg) Trèscher

Thrombopénieinduiteparunedrogue

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  Développementd’anQcorpsdépendantdeladrogue

•  Délai:–  2-3jourssidroguedéjàpriseantérieurement–  1-3semainessi1èreprisedeladrogue

•  RésoluQonen5à10jours•  DiagnosQcsuspectésinouvelledrogueintroduite•  DiagnosQcretenusirésoluQonàl’arrêt

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

Purpurathrombopéniqueimmunologique

ouThrombopénieinduiteparune

drogue???

anamnèse

Thrombopénieinduiteparl’héparine

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

•  ComplicaQonnonhémorragiquelaplusfréquente

•  AnQcorpsdirigéscontrelecomplexehéparine/platletfactor4(PF4)

•  Hypercoagulabilité•  0,5à5%despaQentssoushéparine•  PlusfréquenteavecHNFqu’avecHBPM

Thrombopénieinduiteparl’héparine•  Habituellementmodérée(médianeà50G/L)•  Cliniquement:

– Thrombosesartériellesouveineuses– LésionscutanéesnécroQquesausited’injecQon– RéacQonssystémiques

•  ArrêtsystémaQqueencasdesuspicion•  AnQcorpsanQPF4peuspécifique

TIH:scoredes4T

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

Thrombopénie Pts

ChutedesplaqueNes>50%etnadir≥20 2

ChutedeplaqueNes30-50%ounadir10-19

1

ChutedesplaqueNes<30%ounadir<10 0

Délai Pts

5-10joursd’héparinothérapieou24hsiprised’héparinerécente(30jours)

2

>10joursd’héparinothérapieou24hsihéparinesemirécente(30-100jours)

1

<4jourssansexposiQonrécente 0

Lo,evalua@onofpretestclinicalscore,JThrombHaemost2006

Thrombose Pts

Nouvellethrombose,nécrosepeau,réacQonsystémique

2

ProgressionourécurrencedethromboseSuspiciondethrombose

1

Aucune 0

Autrecausedethrombopénie Pts

Non 2

Possible 1

Oui 0

TIH:scoredes4T

LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.

Thrombopénie Pts

ChutedesplaqueNes>50%etnadir≥20 2

ChutedeplaqueNes30-50%ounadir10-19

1

ChutedesplaqueNes<30%ounadir<10 0

Délai Pts

5-10joursd’héparinothérapieou24hsiprised’héparinerécente(30jours)

2

>10joursd’héparinothérapieou24hsihéparinesemirécente(30-100jours)

1

<4jourssansexposiQonrécente 0

Lo,evalua@onofpretestclinicalscore,JThrombHaemost2006

Thrombose Pts

Nouvellethrombose,nécrosepeau,réacQonsystémique

2

ProgressionourécurrencedethromboseSuspiciondethrombose

1

Aucune 0

Autrecausedethrombopénie Pts

Non 2

Possible 1

Définit 0

≤3pts:faibleprobabilité4-5pts:probabilitéintermédiaire

6-8pts:hauteprobabilité

Acte PlaqueZes

DenQsterie ≥10-20G/l

ExtracQonsdentaires ≥30G/l

Blocdentairerégional ≥30G/l

PoncQonlombaire ≥50G/l

OGD+biopsie ≥20G/l

Bronchoscopie ≥20G/l,50G/lsibiopsie

Biopsied’organe ≥50G/l

Chirurgiemineure ≥50G/l

Chirurgiemajeure ≥80G/l

Epidural ≥80G/l

Neurochirurgie ≥100G/l

Bri@shCommiYeeforStandardsInHaematologyGeneralHaematologyTaskForce,BJH2003

Thrombopénieetgrossesse•  7%desgrossesses•  PlaqueNes<100G/l,chez1%desfemmesenceintes

•  LaplupartsontduesàunethrombopéniegestaQonnelle

Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017

Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017

Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017

Thrombopéniegesta>onnelle•  MoiQédu2ndtrimestreet3èmetrimestre•  Généralement>70G/l•  DiagnosQcd’exclusion•  Pasd’ATCDdethrombopéniehorsgrossesse•  RésoluQonspontanée1à2moisaprèslanaissance

•  Pasdethrombopéniechezlenouveauné

Boehlen,platletscountattermpregnancy,obstetgynecol2000

PTIdelagrossesse•  Causelaplusfréquenteau1ertrimestre•  Traitementnécessairedans30%descas•  Risquefœtal

– Mortfœtale(11,2%vs3,9%)–  Faiblepoidsdenaissance(17,9%vs9,7%)–  Thrombopénie(30%),nadir2-5joursdel’accouchement

•  RisquedesaignementsrareWebert,aretrospec@ve11yearanalysisofobstetricpa@entswithITP,blood2013

PTIdelagrossesse

Neunert,blood2011;Provan,Blodd2010

CorQcoïdeouimmunoglobulinesIV

PlaqueNes<30G/l

Pasdedifférence:-  TauxdeplaqueNeàl’accouchement-  Hémorragiesanteetpostpartum-  Besoinstransfusionnels

PlusdecomplicaQons:-  Hyperglycémie-  Gainsdepoids-  hypertension

PTIdelagrossesse

Neunert,blood2011;Provan,Blodd2010

CorQcoïdeouimmunoglobulinesIV

PlaqueNes>30G/l

Pasderéponse

CorQcoïdeETimmunoglobulinesIV

ThrombopénieetgrossesseActe PlaqueZes

Accouchementnoncompliqué ≥50G/l

Césarienne ≥50G/l

Péridurale ≥70-80G/l

ÉviterlesmanœuvrestraumaQsanteschezl’enfantànaitre-Ventouse-  Forceps-  Etc…

Nosrecommanda>onspra>ques

Thrombopénie<100G/L

Nosrecommanda>onspra>ques

Thrombopénie<100G/L Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate

Nosrecommanda>onspra>ques

Thrombopénie<100G/L

Saignements?IRA?Troublesneurologiques?Pancytopénie

brutale?CIVD?

Hémogramme,coagulaQon,foncQonrénaleethépaQque

Examenclinique

Aréférerenurgence

Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate

Nosrecommanda>onspra>ques

Thrombopénie<100G/L

Saignements?IRA?Troublesneurologiques?Pancytopénie

brutale?CIVD?

Hémogramme,coagulaQon,foncQonrénaleethépaQque

Examenclinique

Aréférerenurgence

<30G/Lou30-50G/L+traitement

anQcoagulant/anQagrégant

CSenurgence

30-50G/L

CSendéans2semainesavecbilandecontrôle

50-100G/L

Contrôleà2semainesSipersistance,CSsans

urgence

Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate

>100G/L

Contrôleà4semaines.Sipersistance,contrôleà3mois

Nosrecommanda>onspra>ques

Pourunavisouuneurgencehématologique

DrAliceWolfrommPraQcienHospitalierUniversitaire

Cliniqued’hématologieHôpitalErasme,ULB07septembre2018

BIP5593