52e congres de l’a.m.u.b. · lokhorst hm, et al. n engl j med. 2015;373:1207-19; 2. lonial s, et...
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MISE AU POINT D’UNE THROMBOPENIE
Association des Médecins anciens étudiants de l’Université libre de Bruxelles
Dr. WOLFROMM Hématologie
Service d’hématologie C.H.U. Erasme
52eCONGRESDEL’A.M.U.B.SessionHEMATOLOGIE
Vendredi7septembre2018Modérateurs:
DrsBRON,THIBAUT,VARLET
www.amub.be
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Honoraires de conférence : – <néant>
• Participation à un « Advisory Board » : – <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours : – <néant>
• Consultance : – <néant>
• Voyages-Congrès : – <néant>
Quandfaireunemiseaupoint?
Quandfaireunemiseaupoint?
1/plaqueNes<100G/l
DéfiniQonthrombopénie<150G/L
StasiR,longtermoutcomeofotherwise.PlosMed2006
Quandfaireunemiseaupoint?
1/plaqueNes<100G/l
2/absenced’agrégatplaqueNaire
DéfiniQonthrombopénie<150G/L
Siagrégats;vérifiersurtubecitraté
StasiR,longtermoutcomeofotherwise.PlosMed2006
Mécanismes
Destruc>on
Immuno-allergiqueAuto-immunIdiopathique
Consomma>on
CIVDPTTSHU
Séquestra>on
HTPSplénomégalie
Produc>on
HémopathieAplasieToxicitéFibroseMétastaseCarenceB12,folates
Seuiltransfusionnel
<10-20G/l
CheztouslespaQents
<50G/l
Présenced’anQcoagulantPrésenced’anQ-aggrégantsTroublesdelacoagulaQonPosedeKTBiopsiePeQtechirurgie
<100G/l
NeurochirurgieChirurgielourdeSaignementacQf
Sil’originedelathrombopénieestcentraleIlfaudramainteniruntauxdeplaqueNesadéquat…
Anamnèse
• Antécédentfamilialdethrombopénie• ProfilévoluQf• Facteursdéclenchants;nouveaumédicament,vaccinaQon,voyagerécent
• ManifestaQonsauto-immunes• InfecQons• Néoplasie
Examenclinique
Sévérité,saignement
PurpuraEpistaxisBullesendo-buccalesHématurieRectorragie
É>ologie
OrganomégalieAdénopathiesSignesinfecQeuxManifestaQonsauto-immunes
ExamensbiologiquesÉliminerenurgence
MicroangiopathiethromboQque CIVD
Fro`ssanguinSchizocytes TP
TCAFibrinogène
Importancedufro`ssanguin
Examensbiologiques
• Fro`ssanguin• CoagulaQon• TestshépaQques• Testsrénaux• LesautresinvesQgaQonsdoiventêtreguidéespardesmanifestaQonscliniques
Myélogramme
• IndicaQon:– âge>60ans,– autrescytopénies,– organomégalie,– PTIrésistanceauxcorQcoïdesetavantsplénectomie.
• ÉliminerundiagnosQcdifférenQel• Rechercherlaprésencedemégacaryocytes
E>ologiesThrombopénie
PlaqueNes<100G/L
E>ologiesThrombopénie
PlaqueNes<100G/L
HypersplénismeCarencesB12,folates
ToxiqueLeucémieaigue
Syndromemyélodysplasique
àd’autrescytopénies
Associée…
àdestroublesdecoagulaQon
CIVD
àdesaltéraQonsdelafoncQonrénale
àdesaltéraQonsdelafoncQonhépaQque
MAT Hépatopathiechroniqueavec
hypertensionportale
E>ologiesThrombopénie
PlaqueNes<100G/L
HypersplénismeCarencesB12,folates
ToxiqueLeucémieaigue
Syndromemyélodysplasique
àd’autrescytopénies
Associée…
àdestroublesdecoagulaQon
PTIIsolée
CIVD
àdesaltéraQonsdelafoncQonrénale
àdesaltéraQonsdelafoncQonhépaQque
MAT Hépatopathiechroniqueavec
hypertensionportale
TID
Thrombopénieassociéeàd’autrescytopénies• Originecentrale(leplussouvent)
– InsuffisancequanQtaQve:envahissement,myélofibrose– InsuffisancequalitaQve:infecQon,toxique,carencesfolates/B12
– InsuffisancequanQtaQveetqualitaQve:myélodysplasie
• Originepériphérique– Hypersplénisme(cytopéniemodérée)– Maladieauto-immune– MicroangiopathiethromboQque
Toutebi-oupancytopéniedoitêtreadresséeenhématologie
Conduiteàtenir
AppariQonbrutaleProfondeManifestaQonscliniques
ChroniqueModéréeAsymptomaQque
Thrombopénieassociéeàdestroublesdelacoagula>on
• CoagulopathiedeconsommaQon• íTPetfibrinogène,ìd-dimères• ComplicaQonshémorragiqueset/outhromboQques
• Causes:sepsis,traumaQsmes,post-op,complicaQonsobstétricales,cancers,hémopathies
Taylor,clinicalandlaboratorycriteria,andscoringsystemfordisseminatedintravascularcoagula@on.Thromb.Haemost.2001.
ToutethrombopénieassociéeàdestroublesdelacoagulaQondoitêtreadresséauxurgences
Conduiteàtenir
Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onrénale
MicroangiopathiethromboQque
Anémie+thrombopénieRéQculocytesì Haptoglobineî BilirubineNCì LDHìTestdecoombsnégaQfSchizocytes
Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onrénale
MicroangiopathiethromboQque
Anémie+thrombopénieRéQculocytesì Haptoglobineî BilirubineNCì LDHìTestdecoombsnégaQfSchizocytes
SHUtypique
EnfantsDiarrhéesE.Coli157H7Shigatoxine
SHUatypique
AltéraQonvoiealternecomplémentEculizumab
PTT
ADAMTS13effondréEchangeplasmaQque
ConduiteàtenirToutethrombopénieassociéeàuneanémieetuneinsuffisancerénaledoitêtreenvoyéeaux
urgences
Thrombopénieassociéeàdesaltéra>onsdelafonc>onhépa>que
• Thrombopéniemodérée• PlaqueNes<50G/lchez13%despaQents• Contexted’hépatopathiechroniqueavancée• FaibletauxdethrombopoïéQne• SéquestraQondesplaqueNesparhypersplénisme
AfdhalN,thrombocytopeniaassociatedwithchronicliverdisease.J.Hepatol2008
UnethrombopénieassociéeuneunealtéraQondestestshépaQquesdoitêtreadresséeen
consultaQond’hépatologie
Conduiteàtenir
Thrombopénieisolée
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• Les2grandsdiagnosQcsàévoquersont:– Lepurpurathrombopéniqueimmunologique– Lathrombopénieinduitepardesdrogues
• Ilexisted’excepQonnelcasdethrombopéniesconsQtuQonnelles
PTI:physiopathologie
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• HyperdestrucQondeplaqueNes• Maisaussi:
– AltéraQondelamaturaQonmégacaryocytaire– ProducQonplaqueNaireinsuffisante
• TauxdeTPOpeuélevéoupasdutout– EfficacitédesagonistesdelaTPO
Khodadi,Bonemarrownicheinimmunethrombocytopenia:afocusonmegakaryopoiese.AnnHematol2016McKenzie,cellularimmunedysfonc@oninimmunethombocytopenia,BJH2013
Makar.Thrombopoie@nlevelsinpa@[email protected]
PTI:épidémiologie
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• Picsd’incidence– Enfant– Jeuneadulte(surtoutlesfemmes)– Plusâgé(>65ans,sansprédominancedesexe)
• ÉvoluQontrèsdifférencechezl’enfantetchezl’adulte– Plusdeformechroniquechezl’adulte
Moulis,epidemiologyofincidentimmunethrombocytopenia.Blood2014
Terme Descrip>onduPTINouvellementdiagnosQqué Durée<3moisPersistant 3à12moisChronique >12moisSévère SaignementcliniquementperQnent
nécessitantuntraitement,unautretraitementouuneaugmentaQondesdoses
Réfractaire Présenced’unPTIsévèreaprèssplénectomie
Réponsecomplète PlaqueNes≥100G/l,2foisà7joursd’intervalle
Réponse PlaqueNes≥30G/let2foisplusqueletauxdeplaqueNesiniQal,2foisà7joursd’intervalle
Interna@onalITPWorkingGroup2009
Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors.
Douglas B. Cines et al. Blood 2009;113:6511-6521
©2009 by American Society of Hematology
Évalua>ondebase Testpoten>ellementu>le Testàl’avantagenonprouvéHistoiredupaQent/famille AnQcorpsanQ-glycoprotéine DosagedethrombopoïéQne
Examenphysique AnQcorpsanQ-phospholipide PlaqueNesréQculée
NuméraQonsanguineetréQculocytes AnQcorpsanQ-thyroïdeetfoncQonthyroïdienne
AnQcorpsanQplaqueNes
Fro`ssanguin Testdegrossesse Tempsdesaignement
Électrophorèsedesprotéinessériques
AnQcorpsanQ-nucléaire DuréedeviedesplaqueNes
Myélogramme(paQentsélecQonné) PCRviralPVB19etCMV Complément
Groupesanguin
Testdecoombs
HP,VIH,VHC
PTI:miseaupoint
Provan,interna@onalconsensusreportontheinves@[email protected]
PTI:miseaupoint
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• DiagnosQcd’exclusion• Myélogrammediscuté
– >60ans(recherched’1syndromemyélodysplasique)1
– Pasnécessairesi2:• Examenphysiquenormal• Comptedeglobulesetfro`ssanguinnormal
• ÉchographieabdominaleuQle31Provan,interna@onalconsensusreportontheinves@[email protected]
2Neunert,theAmericanSocietyofHematology,Blood20113Stasi,howtoapproachthrombocytopenia,ASHEducProgram2012
PTI:risquedesaignement
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• Risquelié:– TauxdeplaqueNes– Âge– Médicamentsconcomitants– Sexemasculin
• 37%deshémorragiesintracrâniennesdansles3mois• 4,9%desaignementsviscéraux
Melboucy-Belkhir,riskfactorsassociatedwithintracranialhemorrhageinadultswithITP,AmJHematolGrimaldi-Bensouda,ITPinadults,Haematologica
PTI:risquedesaignement
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• Risquelié:– TauxdeplaqueNes– Âge– Médicamentsconcomitants– Sexemasculin
• 37%deshémorragiesintracrâniennesdansles3mois• 4,9%desaignementsviscéraux
Melboucy-Belkhir,riskfactorsassociatedwithintracranialhemorrhageinadultswithITP,AmJHematolGrimaldi-Bensouda,ITPinadults,Haematologica
+risquedethrombosex1,6
PTI:traitement1èreligne
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
Cor>coïdes Immunoglobulines
Dosedeprednisone;0,5à2mg/kg/j Dose:1g/kgJ1
Durée;7à21jours àreproduireàJ3siréponsemodeste
Réponserapide:75-80% Réponserapide:80%
Réponsedurable:<30% Réponsedurable:14à28jours
Effetssecondaires++ Peud’effetssecondaires
Economique Cher
IndicaQondetraitementsiplaqueNes<30G/L50G/LsianQcoagulants
PTI:cor>cothérapie
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
Cor>coïdes Réponse
Prednisonedose;0,5à2mg/kg/jpendant2à4semaines
Réponseprécoce70-80%
Dexamethasone40mgpendant4jours,toutesles2à4semainespendant1à4cycles
Réponseprécoce90%Réponseà6mois54%vs43%(prednisone)nonsignificaQf+d’infecQon,d’hyperglycémie,etdefacièscushingoïde
Methylprednisone30mg/kg/jpendant7jours
Réponseprécoce95%
NeunertC.Managementofnewlydiagnosedimmunethrombocytopenia:canwechangeoutcomes.Bloodadvances2017
Score≥8Risquehémorragiqueélevé
Khellafetal.Haematologica2005
PTI:scorehémorragique
PTI:2èmeligneSplénectomie Rituximab AgonisteTPO
Après12mois Remboursementen2018! CIàlasplénectomie(ouaprèssplénectomie)
CuraQf:66%deréponseàlongtermeRechute:15%
Réponse:60%A1an:40%répondeurÀ5ans:20%répondeur
Réponse:70%Améliorequalitédevie
RisqueinfecQeuxetthrombose
PeuderisqueinfecQeux FibroseréversibleThrombose
Parlaparoscopie,faiblemortalitéperi-opératoire
375mg/m2X4hebdomadaire
POouSCEnconQnupasd’arrêt
Economique Cher(1400€/500mg) Trèscher
Thrombopénieinduiteparunedrogue
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• Développementd’anQcorpsdépendantdeladrogue
• Délai:– 2-3jourssidroguedéjàpriseantérieurement– 1-3semainessi1èreprisedeladrogue
• RésoluQonen5à10jours• DiagnosQcsuspectésinouvelledrogueintroduite• DiagnosQcretenusirésoluQonàl’arrêt
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
Purpurathrombopéniqueimmunologique
ouThrombopénieinduiteparune
drogue???
anamnèse
Thrombopénieinduiteparl’héparine
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
• ComplicaQonnonhémorragiquelaplusfréquente
• AnQcorpsdirigéscontrelecomplexehéparine/platletfactor4(PF4)
• Hypercoagulabilité• 0,5à5%despaQentssoushéparine• PlusfréquenteavecHNFqu’avecHBPM
Thrombopénieinduiteparl’héparine• Habituellementmodérée(médianeà50G/L)• Cliniquement:
– Thrombosesartériellesouveineuses– LésionscutanéesnécroQquesausited’injecQon– RéacQonssystémiques
• ArrêtsystémaQqueencasdesuspicion• AnQcorpsanQPF4peuspécifique
TIH:scoredes4T
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
Thrombopénie Pts
ChutedesplaqueNes>50%etnadir≥20 2
ChutedeplaqueNes30-50%ounadir10-19
1
ChutedesplaqueNes<30%ounadir<10 0
Délai Pts
5-10joursd’héparinothérapieou24hsiprised’héparinerécente(30jours)
2
>10joursd’héparinothérapieou24hsihéparinesemirécente(30-100jours)
1
<4jourssansexposiQonrécente 0
Lo,evalua@onofpretestclinicalscore,JThrombHaemost2006
Thrombose Pts
Nouvellethrombose,nécrosepeau,réacQonsystémique
2
ProgressionourécurrencedethromboseSuspiciondethrombose
1
Aucune 0
Autrecausedethrombopénie Pts
Non 2
Possible 1
Oui 0
TIH:scoredes4T
LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.LokhorstHM,etal.NEnglJMed.2015;373:1207-19;2.LonialS,etal.Lancet.
Thrombopénie Pts
ChutedesplaqueNes>50%etnadir≥20 2
ChutedeplaqueNes30-50%ounadir10-19
1
ChutedesplaqueNes<30%ounadir<10 0
Délai Pts
5-10joursd’héparinothérapieou24hsiprised’héparinerécente(30jours)
2
>10joursd’héparinothérapieou24hsihéparinesemirécente(30-100jours)
1
<4jourssansexposiQonrécente 0
Lo,evalua@onofpretestclinicalscore,JThrombHaemost2006
Thrombose Pts
Nouvellethrombose,nécrosepeau,réacQonsystémique
2
ProgressionourécurrencedethromboseSuspiciondethrombose
1
Aucune 0
Autrecausedethrombopénie Pts
Non 2
Possible 1
Définit 0
≤3pts:faibleprobabilité4-5pts:probabilitéintermédiaire
6-8pts:hauteprobabilité
Acte PlaqueZes
DenQsterie ≥10-20G/l
ExtracQonsdentaires ≥30G/l
Blocdentairerégional ≥30G/l
PoncQonlombaire ≥50G/l
OGD+biopsie ≥20G/l
Bronchoscopie ≥20G/l,50G/lsibiopsie
Biopsied’organe ≥50G/l
Chirurgiemineure ≥50G/l
Chirurgiemajeure ≥80G/l
Epidural ≥80G/l
Neurochirurgie ≥100G/l
Bri@shCommiYeeforStandardsInHaematologyGeneralHaematologyTaskForce,BJH2003
Thrombopénieetgrossesse• 7%desgrossesses• PlaqueNes<100G/l,chez1%desfemmesenceintes
• LaplupartsontduesàunethrombopéniegestaQonnelle
Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017
Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017
Cines,Thrombocytopeniainpregnancy,ASH2017
Thrombopéniegesta>onnelle• MoiQédu2ndtrimestreet3èmetrimestre• Généralement>70G/l• DiagnosQcd’exclusion• Pasd’ATCDdethrombopéniehorsgrossesse• RésoluQonspontanée1à2moisaprèslanaissance
• Pasdethrombopéniechezlenouveauné
Boehlen,platletscountattermpregnancy,obstetgynecol2000
PTIdelagrossesse• Causelaplusfréquenteau1ertrimestre• Traitementnécessairedans30%descas• Risquefœtal
– Mortfœtale(11,2%vs3,9%)– Faiblepoidsdenaissance(17,9%vs9,7%)– Thrombopénie(30%),nadir2-5joursdel’accouchement
• RisquedesaignementsrareWebert,aretrospec@ve11yearanalysisofobstetricpa@entswithITP,blood2013
PTIdelagrossesse
Neunert,blood2011;Provan,Blodd2010
CorQcoïdeouimmunoglobulinesIV
PlaqueNes<30G/l
Pasdedifférence:- TauxdeplaqueNeàl’accouchement- Hémorragiesanteetpostpartum- Besoinstransfusionnels
PlusdecomplicaQons:- Hyperglycémie- Gainsdepoids- hypertension
PTIdelagrossesse
Neunert,blood2011;Provan,Blodd2010
CorQcoïdeouimmunoglobulinesIV
PlaqueNes>30G/l
Pasderéponse
CorQcoïdeETimmunoglobulinesIV
ThrombopénieetgrossesseActe PlaqueZes
Accouchementnoncompliqué ≥50G/l
Césarienne ≥50G/l
Péridurale ≥70-80G/l
ÉviterlesmanœuvrestraumaQsanteschezl’enfantànaitre-Ventouse- Forceps- Etc…
Nosrecommanda>onspra>ques
Thrombopénie<100G/L
Nosrecommanda>onspra>ques
Thrombopénie<100G/L Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate
Nosrecommanda>onspra>ques
Thrombopénie<100G/L
Saignements?IRA?Troublesneurologiques?Pancytopénie
brutale?CIVD?
Hémogramme,coagulaQon,foncQonrénaleethépaQque
Examenclinique
Aréférerenurgence
Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate
Nosrecommanda>onspra>ques
Thrombopénie<100G/L
Saignements?IRA?Troublesneurologiques?Pancytopénie
brutale?CIVD?
Hémogramme,coagulaQon,foncQonrénaleethépaQque
Examenclinique
Aréférerenurgence
<30G/Lou30-50G/L+traitement
anQcoagulant/anQagrégant
CSenurgence
30-50G/L
CSendéans2semainesavecbilandecontrôle
50-100G/L
Contrôleà2semainesSipersistance,CSsans
urgence
Agrégats/AmasplaqueZaire? Contrôlesurcitrate
>100G/L
Contrôleà4semaines.Sipersistance,contrôleà3mois
Nosrecommanda>onspra>ques
Pourunavisouuneurgencehématologique
DrAliceWolfrommPraQcienHospitalierUniversitaire
Cliniqued’hématologieHôpitalErasme,ULB07septembre2018
BIP5593