2007 asthme suivi - les jeudis de l'europe

Asthme de l’adulte

modalités de suivi

F. GORMAND, PHCHU -LYON

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Prévalence de l’asthme

• 7 à 10 % de la population adulte• 3 à 6 % de la population âgée de plus de 60 ans.• Elle est en augmentation dans le monde entier. Il y aurait 200 millions

d’asthmatiques dans le monde.La prévalence a doublé entre 1970 et 1990(European Community Respiratory Health Survey. Eur Resp J. 1996,9,687-95)

• 6-9 % chez l’enfant• 11-15 % chez l’adolescent• Il y a une prédominance masculine chez les enfants

(The International Study Of Asthma And Allergies In Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet,1998,351,1225-32)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Pourquoi devient-on asthmatique ?

• Génétique :• probabilité d’être asthmatique selon les parents :

- Si 1 parent asthmatique OR à 2,6 d’être asthmatique- Si 2 parents asthmatiques OR à 5,2 d’être asthmatique

• Prévalence asthme 13% chez apparentésd’asthmatiques contre 4% chez apparentés nonasthmatiques

• Gènes impliqués : 5,6,11,12,14..(récepteur IgE, HLA,cytokines…)

• Environnement : facteurs déclenchants(allergie, virus, inhalation substance chimique dont professionnelle,choc psy …)ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Facteurs déclenchant/aggravant

• Allergie : acariens, pollens, animaux, aliments(cacahuète…) …

• Infection virale• Exercice• Irritant (tabac, ozone, pollution, chimique…)• Stress• Médicaments (aspirine, βbloquant …)• RGO• Changement de température• Facteurs hormonaux

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Facteurs inducteurs d’asthme

• L’atopie• Obésité• Alimentation (pauvre en vit. E,C,

magnésium,acide gras insaturé en ω3)

• Virus respiratoire syncitial ?• Tabac• Polluants (ozone, NO) ?

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Diagnostic positif de l’asthme

• Clinique évocatrice :- dyspnée sifflante expiratoire réversible (effet desβ2 agonistes) (il n’existe pas de bronchite asthmatiforme après la petite enfance)

- Facteurs déclenchant évocateurs- Toux sèche irritative- Sibilances expiratoires

• Fonctionnel (EFR) :- Trouble ventilatoire obstructif réversible (+ 12 %)

(DEP : ≥20% après β2 agoniste )- ou Existence d’une hyperréactivité bronchiqueww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Diagnostic différentiel

• Cardiovasculaire (ins. Card. Gauche)

• Tumorale (trachéobronchique, médiastinale)

• Inflammatoire (laryngite, bronchiolite, AAE,sarcoïdose, amylose, sténose trachéale …)

• Congénitale (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire)

• Systémique (tumeur carcinoïde, mastocytose)

• Fonctionnelle (dysfonction des cordes vocales)ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Evolution naturelle de l’asthme

• Imprévisible (pas de test prédictif)• Tout est possible

- Disparition définitive- Disparition transitoire- Persistance sans aggravation- Aggravation (minorité)

• Ne pas parler de guérison• Rassurer : vie correcte le plus souvent

(profession, sport, vie de famille)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

PhysiopathologieBousquet J, Demoly P, Vignola AM, Godard P, Michel FB. Comprendre la maladie asthmatique.Med. Science, 1999,15,823-32

• Obstruction bronchique

• Inflammation bronchique

• Desquamation épithéliale / Remodelagebronchique

• Hyperréactivité bronchiqueww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Inflammation bronchique

• Infiltration par éosinophiles, lymphocytesT, plasmocytes, neutrophilesAu contact des cellules épithéliales, de lamembrane basale, des vaisseaux

• Marqueurs de l’inflammation : œdème,hypersécrétion, rougeur muqueuse,expression d’antigène d’activation(intégrines…), présence de cytokines (IL6,IL8, GM-CSF…)…ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

3 approches dans la prise encharge de l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Prise en charge d’un asthme

• Est ce une crise grave ? gravité

• Quelle est la sévérité de cet asthme ?classification de sévérité

• Par la suite, cet asthme est-il contrôlé ?contrôle de l’asthme

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Bilan de sévérité

• Clinique (= symptômes + consommation β2 )

- Nombre de crise/toux/gène diurne par semaine/jour- Nombre de crise/toux/gène nocturne par

mois/semaine- Nombre de prise de β2 agoniste CA par

jour/semaine

• Fonctionnel (= DEP ± VEMS)

- DEP : valeur en ml et % théorique,variabilité (matin versus soir)

- Spirométrie : VEMS

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Sévérité

• Classification GINA internationaleen 4 stades :- 1 stade d’asthme intermittent- 3 stades d’asthme persistant Caractériser le sujet asthmatique dans le

dossier médical avec sa sévérité

• Conditionne directement le traitement

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Classification de la sévérité de la maladie asthmatique

Palier 1 2 3 4

Asthme Intermittent Persistantléger

Persistantmodéré

Persistantsévère

Signescliniques

- Symptômesintermittents< 1fois/semaine

-exacerbationsbrèves

- symptômesnocturnes < 2fois/mois

- Symptômes>1fois/semaine< 1 fois/jour

- Symptômesnocturnes > 2fois/mois

-Symptômesquotidiens

-crisesretentissant surl’activité et lesommeil

- asthme nocturne> 1 fois/semaine

- Symptômespermanents-Exacerbationsfréquentes

- Asthmenocturne fréquent- Activitéphysique limitéepar lessymptômes

DEP(variabilité)

< 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %

VEMS > 80 % > 80 % 60%<VEMS<80% < 60 %ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

2 agonistelongue action

Corticoïdes oraux

Aérosolthérapiequotidienne

(Théophyllineretard et Singulair)

2 agoniste longue A.ou Singulair outhéophylline

1000-2000 μg/j500-1000 μg/j200-500 μg/j(ou Singulair

ou théophylline)

CORTICOÏDE INHALE0

2 agoniste inhalé à courte durée d’action, à la demande

Persistant sévèrePersistant modéréPersistant légerintermittentSTADE

Traitement de l’asthme (GINA 2002)w

ww

.lesj

eud

isdele

urop

e.o

rg

3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Nos asthmatiques sont ilscontrôlés ?

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)

• Objectifsrecommandations

• internationalesMinimum de symptômes

chroniques

Absence de visite etd’hospitalisation enurgence

Recours minimum auxβ2 courte action à lademande

• Population étudiée

68% a des symptômesnon contrôlés

39,4% a recours auxurgences (50% desenfants)

33,6% sous β2 immédiatinhalé en tt de fond

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)

Pas de limitation desactivités (incluant l’exercice)

Fonction respiratoirenormale ou sub-normale(VEMS >= 80% valeurthéorique)

23,5% ne pratiquent pas desport à cause de leurasthme

48,8% ont une gêne dans lavie quotidienne

55,9% ont un VEMS < 80%de la valeur théorique

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Enquête pédiatrique AIRE753 enfants de 8,8 ± 4,1 ans.

• 38,2 % ont symptômes diurnes• 28 % ont des perturbations du sommeil• 29,5 % ont une limitation des activités physiques• 42,7 % ont un absentéisme scolaire• Sur 45,9 % d’asthme persistant, 28 % ont des CI

• 58,4 % utilisent réellement le traitement, alorsque 95,4 % déclarent l’utiliser (Milgrom, JACI,1996,98,1051)

Rev.Mal.Respir.,2002,19,585

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Niveaux de contrôle de l’asthme

• Contrôle optimal = normalité de tous lescritères cliniques et EFR (DEP, VEMS), pas deconsommation de béta 2 CA, pas d’absentéisme

• Contrôle acceptable =

• Contrôle inacceptable = score inapproprié surquestionnaires ou plusieurs critères de contrôlesnon remplis

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Contrôle acceptable

• Un minimum de symptômes permanents,notamment de symptômes nocturnes.

• Un minimum de crises• Pas d’appel d ’urgence• Pas de limitation d’activité, notamment physique.• Un DEP sans variation circadienne de plus de

20 %• Un DEP normal• Un minimum de bêta-2-agoniste à la demande• Pas d’ (ou un minimum de) effet indésirable des

médicamentsww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Il existe maintenant des recommandations :

- Pour déterminer le contrôle de l’asthmechez nos patients

- Pour adapter le traitement en fonction

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Contrôle de l’asthme• Boulet LP et col, Can Med Assoc J, 1999,161,11,S1-61• Juniper EF et col, Eur Respir J, 1999,14,902-907• Nathan et col, JACI, 2004,113,59-65

• Critères canadiens (8 critères à vérifier) sur les 15-30derniers jours

• Questionnaire de Juniper en 7 items (6 cliniques + DEP) surles 7 derniers joursNon contrôlé si score moyen ≥2 JuniperNon contrôlé si score moyen ≥1,25 (Rev.FrAllergol,2002,42,358)

• Questionnaire en 5 items (ACT) sur les 28 derniers joursNon contrôlé si score total < 20 (Nathan, JACI)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Critères canadiens de contrôle acceptable

< 4 jours/semaine< 1 nuit/semaineNormaleLégères, peu fréquentes

Aucun

< 4 doses/semaine

> 85 % meilleure valeurpersonnelle< 15 %

1.Symptômes diurnes2. Symptômes nocturnes3. Activité physique4. Exacerbations

5. Absentéismeprofessionnel ouscolaire :

6. Utilisation de béta2mimétiques

7. VEMS ou DEP

8.Variation du DEPww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ScoreACT

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

conclusions

• Plusieurs façons d’étudier le contrôle del’asthme

• Pas de questionnaire supérieur à un autre• Définir le contrôle de nos patients par un

questionnaire ou un interrogatoire éclairé- symptôme diurne, nocturne : crise,gène respi, sifflements, limitation de l’activité- consommation béta 2 mimétique CA

• Effets secondaires des médicaments et peurs deceux-ci (corticophobie)

• Adapter le traitementww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg