2007 asthme suivi - les jeudis de l'europe

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Asthme de l’adulte modalités de suivi F. GORMAND, PH CHU -LYON www.lesjeudisdeleurope.org

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Page 1: 2007 Asthme Suivi - Les Jeudis de l'Europe

Asthme de l’adulte

modalités de suivi

F. GORMAND, PHCHU -LYON

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Prévalence de l’asthme

• 7 à 10 % de la population adulte• 3 à 6 % de la population âgée de plus de 60 ans.• Elle est en augmentation dans le monde entier. Il y aurait 200 millions

d’asthmatiques dans le monde.La prévalence a doublé entre 1970 et 1990(European Community Respiratory Health Survey. Eur Resp J. 1996,9,687-95)

• 6-9 % chez l’enfant• 11-15 % chez l’adolescent• Il y a une prédominance masculine chez les enfants

(The International Study Of Asthma And Allergies In Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet,1998,351,1225-32)

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Pourquoi devient-on asthmatique ?

• Génétique :• probabilité d’être asthmatique selon les parents :

- Si 1 parent asthmatique OR à 2,6 d’être asthmatique- Si 2 parents asthmatiques OR à 5,2 d’être asthmatique

• Prévalence asthme 13% chez apparentésd’asthmatiques contre 4% chez apparentés nonasthmatiques

• Gènes impliqués : 5,6,11,12,14..(récepteur IgE, HLA,cytokines…)

• Environnement : facteurs déclenchants(allergie, virus, inhalation substance chimique dont professionnelle,choc psy …)ww

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Facteurs déclenchant/aggravant

• Allergie : acariens, pollens, animaux, aliments(cacahuète…) …

• Infection virale• Exercice• Irritant (tabac, ozone, pollution, chimique…)• Stress• Médicaments (aspirine, βbloquant …)• RGO• Changement de température• Facteurs hormonaux

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Facteurs inducteurs d’asthme

• L’atopie• Obésité• Alimentation (pauvre en vit. E,C,

magnésium,acide gras insaturé en ω3)

• Virus respiratoire syncitial ?• Tabac• Polluants (ozone, NO) ?

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Diagnostic positif de l’asthme

• Clinique évocatrice :- dyspnée sifflante expiratoire réversible (effet desβ2 agonistes) (il n’existe pas de bronchite asthmatiforme après la petite enfance)

- Facteurs déclenchant évocateurs- Toux sèche irritative- Sibilances expiratoires

• Fonctionnel (EFR) :- Trouble ventilatoire obstructif réversible (+ 12 %)

(DEP : ≥20% après β2 agoniste )- ou Existence d’une hyperréactivité bronchiqueww

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Diagnostic différentiel

• Cardiovasculaire (ins. Card. Gauche)

• Tumorale (trachéobronchique, médiastinale)

• Inflammatoire (laryngite, bronchiolite, AAE,sarcoïdose, amylose, sténose trachéale …)

• Congénitale (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire)

• Systémique (tumeur carcinoïde, mastocytose)

• Fonctionnelle (dysfonction des cordes vocales)ww

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Evolution naturelle de l’asthme

• Imprévisible (pas de test prédictif)• Tout est possible

- Disparition définitive- Disparition transitoire- Persistance sans aggravation- Aggravation (minorité)

• Ne pas parler de guérison• Rassurer : vie correcte le plus souvent

(profession, sport, vie de famille)

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PhysiopathologieBousquet J, Demoly P, Vignola AM, Godard P, Michel FB. Comprendre la maladie asthmatique.Med. Science, 1999,15,823-32

• Obstruction bronchique

• Inflammation bronchique

• Desquamation épithéliale / Remodelagebronchique

• Hyperréactivité bronchiqueww

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Inflammation bronchique

• Infiltration par éosinophiles, lymphocytesT, plasmocytes, neutrophilesAu contact des cellules épithéliales, de lamembrane basale, des vaisseaux

• Marqueurs de l’inflammation : œdème,hypersécrétion, rougeur muqueuse,expression d’antigène d’activation(intégrines…), présence de cytokines (IL6,IL8, GM-CSF…)…ww

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3 approches dans la prise encharge de l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

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Prise en charge d’un asthme

• Est ce une crise grave ? gravité

• Quelle est la sévérité de cet asthme ?classification de sévérité

• Par la suite, cet asthme est-il contrôlé ?contrôle de l’asthme

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3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

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Bilan de sévérité

• Clinique (= symptômes + consommation β2 )

- Nombre de crise/toux/gène diurne par semaine/jour- Nombre de crise/toux/gène nocturne par

mois/semaine- Nombre de prise de β2 agoniste CA par

jour/semaine

• Fonctionnel (= DEP ± VEMS)

- DEP : valeur en ml et % théorique,variabilité (matin versus soir)

- Spirométrie : VEMS

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Sévérité

• Classification GINA internationaleen 4 stades :- 1 stade d’asthme intermittent- 3 stades d’asthme persistant Caractériser le sujet asthmatique dans le

dossier médical avec sa sévérité

• Conditionne directement le traitement

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Classification de la sévérité de la maladie asthmatique

Palier 1 2 3 4

Asthme Intermittent Persistantléger

Persistantmodéré

Persistantsévère

Signescliniques

- Symptômesintermittents< 1fois/semaine

-exacerbationsbrèves

- symptômesnocturnes < 2fois/mois

- Symptômes>1fois/semaine< 1 fois/jour

- Symptômesnocturnes > 2fois/mois

-Symptômesquotidiens

-crisesretentissant surl’activité et lesommeil

- asthme nocturne> 1 fois/semaine

- Symptômespermanents-Exacerbationsfréquentes

- Asthmenocturne fréquent- Activitéphysique limitéepar lessymptômes

DEP(variabilité)

< 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %

VEMS > 80 % > 80 % 60%<VEMS<80% < 60 %ww

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2 agonistelongue action

Corticoïdes oraux

Aérosolthérapiequotidienne

(Théophyllineretard et Singulair)

2 agoniste longue A.ou Singulair outhéophylline

1000-2000 μg/j500-1000 μg/j200-500 μg/j(ou Singulair

ou théophylline)

CORTICOÏDE INHALE0

2 agoniste inhalé à courte durée d’action, à la demande

Persistant sévèrePersistant modéréPersistant légerintermittentSTADE

Traitement de l’asthme (GINA 2002)w

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3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme

Gravité

Sévérité

Contrôle

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Nos asthmatiques sont ilscontrôlés ?

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Page 21: 2007 Asthme Suivi - Les Jeudis de l'Europe

Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)

• Objectifsrecommandations

• internationalesMinimum de symptômes

chroniques

Absence de visite etd’hospitalisation enurgence

Recours minimum auxβ2 courte action à lademande

• Population étudiée

68% a des symptômesnon contrôlés

39,4% a recours auxurgences (50% desenfants)

33,6% sous β2 immédiatinhalé en tt de fond

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Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)

Pas de limitation desactivités (incluant l’exercice)

Fonction respiratoirenormale ou sub-normale(VEMS >= 80% valeurthéorique)

23,5% ne pratiquent pas desport à cause de leurasthme

48,8% ont une gêne dans lavie quotidienne

55,9% ont un VEMS < 80%de la valeur théorique

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Enquête pédiatrique AIRE753 enfants de 8,8 ± 4,1 ans.

• 38,2 % ont symptômes diurnes• 28 % ont des perturbations du sommeil• 29,5 % ont une limitation des activités physiques• 42,7 % ont un absentéisme scolaire• Sur 45,9 % d’asthme persistant, 28 % ont des CI

• 58,4 % utilisent réellement le traitement, alorsque 95,4 % déclarent l’utiliser (Milgrom, JACI,1996,98,1051)

Rev.Mal.Respir.,2002,19,585

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Niveaux de contrôle de l’asthme

• Contrôle optimal = normalité de tous lescritères cliniques et EFR (DEP, VEMS), pas deconsommation de béta 2 CA, pas d’absentéisme

• Contrôle acceptable =

• Contrôle inacceptable = score inapproprié surquestionnaires ou plusieurs critères de contrôlesnon remplis

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Contrôle acceptable

• Un minimum de symptômes permanents,notamment de symptômes nocturnes.

• Un minimum de crises• Pas d’appel d ’urgence• Pas de limitation d’activité, notamment physique.• Un DEP sans variation circadienne de plus de

20 %• Un DEP normal• Un minimum de bêta-2-agoniste à la demande• Pas d’ (ou un minimum de) effet indésirable des

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Il existe maintenant des recommandations :

- Pour déterminer le contrôle de l’asthmechez nos patients

- Pour adapter le traitement en fonction

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Contrôle de l’asthme• Boulet LP et col, Can Med Assoc J, 1999,161,11,S1-61• Juniper EF et col, Eur Respir J, 1999,14,902-907• Nathan et col, JACI, 2004,113,59-65

• Critères canadiens (8 critères à vérifier) sur les 15-30derniers jours

• Questionnaire de Juniper en 7 items (6 cliniques + DEP) surles 7 derniers joursNon contrôlé si score moyen ≥2 JuniperNon contrôlé si score moyen ≥1,25 (Rev.FrAllergol,2002,42,358)

• Questionnaire en 5 items (ACT) sur les 28 derniers joursNon contrôlé si score total < 20 (Nathan, JACI)

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Critères canadiens de contrôle acceptable

< 4 jours/semaine< 1 nuit/semaineNormaleLégères, peu fréquentes

Aucun

< 4 doses/semaine

> 85 % meilleure valeurpersonnelle< 15 %

1.Symptômes diurnes2. Symptômes nocturnes3. Activité physique4. Exacerbations

5. Absentéismeprofessionnel ouscolaire :

6. Utilisation de béta2mimétiques

7. VEMS ou DEP

8.Variation du DEPww

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ScoreACT

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conclusions

• Plusieurs façons d’étudier le contrôle del’asthme

• Pas de questionnaire supérieur à un autre• Définir le contrôle de nos patients par un

questionnaire ou un interrogatoire éclairé- symptôme diurne, nocturne : crise,gène respi, sifflements, limitation de l’activité- consommation béta 2 mimétique CA

• Effets secondaires des médicaments et peurs deceux-ci (corticophobie)

• Adapter le traitementww

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