1/29 objectifs de la prise en charge du malade hypertendu

1/29

Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en charge du malade charge du malade

hypertenduhypertendu

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Atteinte des organes cibles

HTA secondaires

Pathologies cliniques associées

Facteurs de risques

cardiovasculaires

Identifier chez le patient hypertendu

Le rein coupableInsuffisance rénaleProtéinurie

Le rein victime Néphropathies diabétique ou non

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Classification de la Classification de la pression artérielle chez pression artérielle chez

l’adulte de plus de 18 ans l’adulte de plus de 18 ans (JNC 7)(JNC 7)

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PA systolique(mmHg)

PA diastolique(mmHg)

Optimale ou normale

< 120 et

< 80

Pré-hypertension

120-139 ou

80-89

HTA grade 1 140-159 ou

90-99

HTA grade 2

HTA grade 3

> 160 ou

> 180 ou

> 100

> 110

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Le rein coupable de Le rein coupable de l’hypertension artériellel’hypertension artérielle

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HTA rénale

Néphropathies parenchymateuses

HTA réno vasculaire

Insuffisance rénale chronique

Tumeurs à rénine

Dialyse Transplantation

Tubulopathies familiales

Enfant

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Diagnostic des HTA d’origine rénale

Antécédents

Examen clinique

Examens biologiques

Imagerie

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Diagnostic des néphropathies

Parenchymateuses

Echographie rénaleTDMIRM

CréatinémieProtéinurie

HL/mm3ECBU

Oedèmes MIHématurie

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Néphropathies parenchymateuses bilatérales

Néphropathies parenchymateuse unilatérales

Néphropathies glomérulairesNéphropathies héréditairesNéphropathies interstitielles

Hypoplasie rénale segmentaireTuberculose rénale

HydronéphroseHématome sous capsulaire

Rein post radique

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HTA réno vasculaire

ArtériographieEcho-dopplerAngio TDMAngio IRM

HTA maligne HTA avec facteurs de risque CVHTA avant 30 ans ou après 50 ansHTA résistanteOAP récidivantSouffle abdominalInsuffisance rénale sous IEC ou ARA IIPetit rein unilatéralAggravation HTA avec insuffisance rénale

Dépistage

Athérome 85%

Diagnostic

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Insuffisance rénale chronique

Mécanisme physiopathologiq

ue

Fréquence de l’HTA

Facteur pronostique

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Le rein victime de Le rein victime de l’hypertension artériellel’hypertension artérielle

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Identifier l’atteinte des organes cibles

RénaleCréatinémie et DFG selon CockcroftProtéinurie

Bandelettes urinaires Micro albuminurie /Macro albuminurie

CardiaqueCérébro-vasculaireVasculaire périphériqueAortiqueRétinienne

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Les anomalies de Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’excrétion urinaire de

l’albumine (EUA)l’albumine (EUA)

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24 h24 h(mg / 24 h)(mg / 24 h)

ÉchantillonÉchantillond'urine d'urine

(µg / mmol (µg / mmol créatininecréatinine))

Urines de la Urines de la nuitnuit

(µg/mn)(µg/mn)

NormalNormal <20<20 <2,5<2,5 <20<20

MicroalbuminurieMicroalbuminurie 30-30030-300 2,5-252,5-25 20-20020-200

ProtéinurieProtéinurie >300>300 >25>25 >200>200

Interprétation du résultat :- variabilité d’un jour à l’autre- facteurs influençant l’EUA

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Définition de l’insuffisance Définition de l’insuffisance rénale chroniquerénale chronique

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• > 60ml/mn : maladie rénale chronique• 30 – 59 ml/mn : insuffisance rénale chronique modérée• 15 – 29 ml/mn : insuffisance rénale chronique sévère• < 15 ml/mn : insuffisance rénale chronique terminale

Débit de filtration glomérulaire

Créatinémie : seuils de détection des stades 1 et 2

Homme : 137 et 177 µmol/lFemme : 104 et 146 µmol/l

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Atteinte rénale au cours de l’HTAAtteinte rénale au cours de l’HTA

La néphroangiosclér

ose maligne

La néphroangiosclér

ose bénigne

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La néphroangiosclérose bénigne

Cause importante d’insuffisance rénale terminaleLégère prédominance masculinePrévalence élevée chez afro-américainsSurestimation du diagnostic

Diagnostic par défaut d’une insuffisance rénale

Antécédent d’HTA de longue duréeAtteinte d’autres organes ciblesReins symétriques de petite tailleProtéinurie < 0,5g/j Ni hématurie ni leucocyturie

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Les facteurs de risque Les facteurs de risque cardio-vasculairecardio-vasculaire

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Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires

AlbuminurieInsuffisance rénale

Niveau de pression artérielle

Sexe et âgeTabacDyslipidémieObésité abdominaleHérédité familialeSédentaritéDiabèteCRP

22/29

1 5 10

10

20

30

40

Années

Evènements Cardio-vasculaires (%)

Albuminurie 120mg/j

Albuminurie 23mg/j

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Marqueur du risque cardiovasculaire

Marqueur de lésions des organes cibles

Témoin de lésions rénales débutantes

Dysfonction endothéliale généralisée

Effet du traitement antihypertenseur

Valeur prédictive de l’albuminurie

24/29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

Débit de Filtration glomérulaire ml/mn

Evén

em

en

ts c

ard

io-v

ascu

lair

es

2,113,65

11,29

21,80

36,60

25/21

Les pathologies cliniques Les pathologies cliniques associéesassociées

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Rechercher les pathologies cliniques associées

RénaleNéphropathie diabétiqueInsuffisance rénaleProtéinurie > 300mg/j

Cérébro-VasculaireCardiaqueVasculaire périphériqueRétinopathie III - IV

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OBJECTIFS TENSIONNELSOBJECTIFS TENSIONNELS

SujetSujet hypertenduhypertendu < 140/90 mmHg< 140/90 mmHg

< 130/80 mmHg< 130/80 mmHg

< 125/75 mmHg< 125/75 mmHg

En cas de diabèteEn cas de diabète associéassocié

En cas d’insuffisanceEn cas d’insuffisance rénale rénale associéeassociée

En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée

si la protéinurie est supérieure à 1g/24 heuressi la protéinurie est supérieure à 1g/24 heures

< 130/80 mmHg

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Antihypertenseurs et protection Antihypertenseurs et protection rénalerénale

Néphropathie diabétiqueNéphropathie nondiabétique

IEC

ARA II

IEC - ARA II

Inhibiteur calcique

D 1 D 2

oui

?

oui

? oui

oui

non non

oui

?

oui

non

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Oui

Imagerie rénale non invasive

SAAR > 50%

HTA résistanteOAP

IR progressiveIR sous IEC

Artériographie-Angioplastie

Age < 60Sténose >

90% ou bilatérale ou

sur rein unique

Choix du patient

Traitement médicamenteux

Surveillance 6 mois

Diminution taille du reinInsuffisance rénale

Non

Oui Oui

Non Non