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TUBERCULOSE DE L’ENFANT

Quelques aspects particuliers

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1 - EPIDEMIOLOGIE CHEZ L’ENFANT

Malgré une apparente stabilité d’incidence en France ( 6 / 100000 )

Augmentation d’incidence chez le sujet de 15 à 39 ans de nationalité étrangère ( X 10 )

Certains pays de naissance ( Afrique subsaharienne ) majorent le risque ( X 25 )

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MILIEUX A RISQUE :

Familles de migrants de pays à haute prévalence Enfants adoptés Familles socialement défavorisées Famille VIH

Où se posent les questions du dépistage et de la prévention

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2 - LA TUBERCULOSE MALADIE Avec des signes cliniques et/ou radiologiques 500 cas / an en France Asymptomatique dans 20 à 60 % des cas Des symptomes non spécifiques , mais résistants

aux traitements antibiotiques habituels : Toux 37% , Dyspnée 7 % Fièvre 25 % Asthénie 19 % Amaigrissement 9 %

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Examens complémentaires ( TM ) TDM thoracique : nombre d’adénopathies ,

caractère compressif . Systématique chez le petit nourrisson et jusqu’à

5 ans pour certains Fibroscopie bronchique :

Granulome endobronchique Degré d’obstruction ( > 50 % ) Prélèvement in situ

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3 - L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE

Positivité de l’IDR sans signes radiologiques ni cliniques

L’IDR post vaccinale est supprimée . C’est donc une découverte systématique

dans le bilan d’un enfant au contact d’un patient contagieux

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Exposition : Durée minimale d’environ 8 heures ( OMS )

mais …..2 heures peuvent suffire Confinement Fréquence

Contact étroit : Famille : vivant sous le même toit Ecole : même classe Entreprise : même bureau

Facteurs de risque d’infection – 1 -

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Facteurs de risque d’infection – 2 - Hôte :

jeune âge ( < 2 ans ….. 5 ans ) immunodépression ( maladie ou thérapeutique ) dénutrition

Contaminateur : caverne ou forte concentration de bacilles à l’examen direct

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Normalité de la radiographie ? Supériorité de la TDM pour visualiser de

petites adénopathies utile chez le nourrisson (< 2 ans ) devant un cliché d’interprétation difficile

Sinon la radiographie pulmonaire reste suffisante pour le diagnostic de latence et donc prédire l’efficacité thérapeutique

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L’IDR à la tuberculine

Post BCG elle est souvent inférieure à 10 mm Elle tend à diminuer avec le temps expliquant

des seuils différents chez l’enfant et l’adulte Une induration > 15 mm n’est à priori pas post

–vaccinale Son interprétation doit tenir compte des facteurs

de risque

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L’ENFANT ASYMPTOMATIQUE AU CONTACT D’UN PATIENT CONTAGIEUX. QUAND TRAITER ? - 1 -

Situations imposant un traitement quel que soit le résultat des tests tuberculiniques : Enfant < 2 ans Immunodéprimé Les tubages restent justifiés dans ces 2 cas

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Quand traiter ? – 2 - Chez l’enfant > 2 ans immunocompétent :

Non vacciné par le BCG IDR >1O mm ou phlycténulaire IDR > 5 mm si très fort risque ( contact étroit +

caverne )

Vacciné par le BCG IDR > 15 mm ou phlycténulaire IDR > 10 mm si très fort risque

En l’absence de traitement contrôle à 3 mois

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4 - TRAITEMENT : 1 - MOYENS posologie

( mg/k/j )

Effets IIaires

INH 5 à 1O < 2ans

5 > 2ans

Hépatite, rash cutané, neuropathies

RIF 10 Hépatite , douleur abdominale, sd grippal

EMB 15 NORB , neuropathies réactions cutanées

PZA 20 à 30 Réactionscutanées hépatite, arthragies

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TRAITEMENT : 2 - les indicationsForme Médicaments Durée Durée

totale

Latente INH /RIF 3 mois

Médiastinopulmonaire

INH/RIF/PZA

Puis INH/RIF

2 mois

4 mois

6 mois

Type adulte INH/RIF/PZA/EMB 2 mois

4 mois

6 mois

Corticothérapie , Vitamine B6 , adaptation durée possibles …….

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TRAITEMENT : 3 - Surveillance Clinique mensuelle Bilan hépatique initial , puis tous les 15 jours

le 1 er mois , la famille étant prévenue des signes évocateurs de toxicité ( vomissements , ictère )

L’observance est un réel problème .

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5 - HARO SUR LE BCG !!!! C’est cher !! On atteint le seuil pour lever l’obligation

vaccinale ( 5 cas / 100000 ). Mais le BCG est efficace dans la prévention

des formes disséminées ( méningite & miliaire )

La protection contre les formes pulmonaires est plus faible

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Le premier pas …..en 2005 Les tests tuberculiniques après BCG sont

inutiles : pas de corrélation tests cutanés / immunité cellulaire réelle

La revaccination par BCG est inutile Le Monovax est remplacé par le BCG intra

dermique ……

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Ce qui va arriver…..bientôt BCG ciblé

L’obligation serait levée Vaccination ciblée :

Histoire familiale de tuberculose ou contact familial avec un patient tuberculeux

Famille provenant d’une zone à forte prévalence Prévision d’un voyage dans une zone de forte prévalence

Renforcement de la lutte anti-tuberculeuse autour d’un cas