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Prise en charge du jeûne pré-opératoire :
LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS
Docteur Laurent JOUFFROY, Anesthésiste, Clinique du Diaconat, Strasbourg
John SOKOLOW, IADE, C.H. de Haguenau
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
INTRODUCTION
� Le jeûne préopératoire débute à MINUIT (voire 22h) la veille d’une intervention pour tous types de chirurgie et pour tous les patients
� Repas léger pour les opérés d’après midi
� Les recommandations d’experts ne sont pas appliquées
� Cela est responsable d’un inconfort important pour le patient et de modification physiologiques importantes
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUELQUES MYTHES A PROSCRIRE
� Le jeûne complet est la meilleure façon de prévenir l’inhalation pulmonaire
� La vidange gastrique est la même pour les liquides que pour les solides
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Guidelines du jeûne
Nourriture et boissons ingérées Temps minimum jeûne préopératoire
Liquides clairs 2 heures
Lait maternel 4 heures
Préparations lait pour nourrisson 6 heures
Autres laits 6 heures
Repas légers 6 heures
Repas complets 8 heures
Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Recommandations Ambulatoire, SFAR 2009
Prise en charge anesthe sique des patients en hospitalisation ambulatoire, SFAR (2009)
� Il est recommande , au cours de la consultation pre -anesthe sique, de dispenser une information adapte e a la spe cificite de la prise en charge en anesthe sie ambulatoire concernant : [...] le jeu ne et la gestion des traitements pris par le patient.
� Il est recommande d’e tablir des regles de jeu ne pre ope ratoireadapte es a la programmation ope ratoire pour ameliorer le confort du patient.
� Pour diminuer le risque de NVPO, une strategie permettant de diminuer syste matiquement le risque de base pour tous les patients doit e tre mise en place : par la pre vention de la de shydratation lie e au jeu ne pre ope ratoire [...].
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Réhabilitation rapide post-opératoire (ERAS)
Recommandation sur le jeu ne pre-ope ratoire dans le cadre de la réhabilitation rapide post-ope ratoire
� « Les recommandations des societes savantes (2 heures de jeu ne pour les liquides clairs et 4 a 6 heures pour les solides) sont valides » (Accord Fort)
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Paramètres Recommandations principales
Jeûne préopératoire Liquides clairs (avec/sans sucre) : 2 heures avantSolides : 4 à 6 heures avant
Apport de carbohydrate la veille et le matin de l’intervention
OUI patients ASA 1 ou 2NON si diabète ou troubles de la vidange gastrique
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Qu’en est-il aujourd’hui ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?9
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?12
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?13
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
ASA/ESA
� American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agent to reduce the risk of pulmonary aspiration. : application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495-511.
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� Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, Spies C, in't Veld B; European Society of Anaesthesiology.Eur J Anaesthesiol. 2011 28(8):556-69.
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Les recommandations actuelles liquides/solides
A.S.A.
Liquides clairs 2 heures avant autorisés
Lait ajouté : NON
Lait maternel : 4 heures avant
Jeûnes solides :
� Repas léger : 6 heures
� Repas complet : 8 heures
E.S.A.
Liquides clairs 2 heures avant encouragés
Lait ajouté : OUI (1/5 du volume total)
Lait maternel : 4 heures avant
Jeûnes solides : 6 heures
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Les recommandations actuelles bonbon/chewing-gum/cigarette
A.S.A.
Ne se prononce pas
E.S.A.
Ne doit pas être le seul motif de report ou d’annulation de l’intervention chirurgicale
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Les recommandations actuelles grossesse/obésité/RGO/diabète
A.S.A.
� Grossesse
� Obésité
� RGO, hernie hiatale
� Diabète
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Les recommandations actuelles grossesse/obésité/RGO/diabète
A.S.A.
� Grossesse
� Obésité
� RGO, hernie hiatale
� Diabète
E.S.A.
� Grossesse (y compris les césarienne)
� Obésité
� RGO GRADE D
� Diabète
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51%
39%
45%49%
61%
55%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
MAR IADE MAR + IADE
Liquides clairs : bonnes réponses (en %)
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
0 3
74
1 6 1 1
100
81
53
8296100 97
26
9994
99 99
0
19
47
18
4
0
20
40
60
80
100
120
Est-ce un liquide "clair" ? (en %)
OUI NON
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Café noir/Café sucré
74
53
26
47
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CAFE NOIR CAFE SUCRE
Est-ce un liquide clair ? (en %)
OUI
NON
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Jus sans pulpe/jus de pomme
81 82
19 18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
JUS SANS PULPE JUS DE POMME
Est-ce un liquide clair ? (en %)
OUI
NON
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Risques d’inhalation pulmonaire
� Chez tous les patients inconscients ou sous l’effet de l’anesthésie
� Baisse du tonus du SIO, baisse des réflexes laryngés
� Incidence : 1/221 368 AG en France (Enquête Mortalité Sfar-Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique, 2009)
� Résidu gastrique : valeur critique de pH < 2,5contenu > 0,4 ml/kg ou 25 ml
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Inhalation pendant l’anesthésie
� Des études ont montré que la vacuité gastrique n’était pas garantie par une augmentation du jeûne mais que l’inconfort du patient augmentait avec la durée du jeûne
� Une prophylaxie peut être proposé pour les patients les plus à risque d’inhalation, basée sur la prise de cimétidine, métoclopramide et un anti-acide
Maltby et al. 1990
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Effets du jeûne préopératoire
� Sur le volume et le pH gastrique :Après un jeûne de plusieurs heures = 10 à 30 ml et pH ≈ 2,5 �suc gastrique ACIDE
� Sur l’équilibre métabolique : résistance à l’insuline post opératoire
� Sur le bien être du patient : désagréable, sensation de faim et de soif, anxiété, bouche sèche, mauvaise haleine, risque de déshydratation, augmentation des N.V.P.O.
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Notre rôle IADE
� Une enquête a montré que 45% des professionnels d’anesthésie connaissent l’identification d’un liquide clair (51% pour les MAR contre 39% pour les IADE)
�Se former pour bien informer le patient
�S’assurer que le patient a bien suivi les règles du jeûne
�Encourager les MAR à suivre les recommandations
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
La vidange gastrique solides/liquides
� Les solides sont évacués une fois que leur taille est < 2mm
Minami and McCallum, 1984
� Les liquides sont très rapidement éliminée de l'estomac. La vidange des liquides a pour origine le gradient de pression généré par les contractions de l'estomac proximal. Le processus d'élimination est de type exponentiel
http://physiologie.envt.fr/spip/IMG/pdf/Phys_digest_7.pdf
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
La vidange gastrique solides/liquides
Volume(en ml)
Demi-vie (en min)
330 9
750 21
1250 37
Vidange gastrique des liquides
Vidange gastrique des liquides (�) et des solides (�)
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire ?
� Les liquides clairs sont rapidement éliminés
� La sécrétion gastrique, lors du jeûne, est de qq ml mais peut augmenter à 50 ml/h lors d’un stress important, ou d’une hypoglycémie.
� Des études ont démontré qu’il n’y avait pas de différence significative pour le résidu et le pH gastrique, entre un groupe avec un jeûne classique et un groupe ingérant des liquides clairs de façon non restreinte jusqu’à 2h avant l’induction
Maltby et al, 1991 / Phillips, 1993
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire ?
� Diminue la sensation de soif, la déshydratation, les N.V.P.O…prévient les déséquilibres volémiques
� Diminue l’anxiété, le stress de la chirurgie, améliore le confort du patient
� Réduit l’insulino-résistance postopératoire
� Réduit l’acidité du suc gastrique
� Favorise la vidange gastrique des sécrétions gastriques, suc gastrique, salive de la nuit
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire ?
�N’AUGMENTE PAS LE RISQUE D’INHALATION PULMONAIRE LORS DE L’INDUCTION
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire ?
�LES SOCIÉTÉS SAVANTES D’ANESTHÉSIE AMÉRICAINE ET EUROPÉENNE ENCOURAGEL’APPORT D’UN LIQUIDE CLAIR 2H AVANT LA
CHIRURGIE
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier
L’apport d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction chez un patient obèse est contre-indiqué ?
VRAI FAUX
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
L’obésité
L’apport d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction chez un patient obèse est contre-indiqué ?
VRAI FAUX
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� Liquides clairs deux heures avant la chirurgie autorisés si l’obésité n’est pas associée à une comorbidité ralentissant la vidange gastrique comme le diabète.
Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 7h30, au bloc :
Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu’il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire.
Que faites-vous ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 7h30, au bloc :
Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu’il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire.
Que faites-vous ?
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« Les patients ne devraient pas voir leur intervention e tre annule eou retarde e simplement parce qu’ils ont ma ché un chewing-gum, suce un bonbon ou fume une cigarette juste avant l’induction anesthe sique… »
Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 10h :
Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n’a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l’aide soignante lui a servi un café noir qu’il a bu.
Que faites-vous ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 10h :
Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n’a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l’aide soignante lui a servi un café noir qu’il a bu.
Que faites-vous ?
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La coelioscopie n’est pas une contre-indication à l’application des nouvelles recommandations sur le jeûne pré-opératoire.
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Cas particulier
L’ingestion d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction ralentit la vidange gastrique ?
VRAI FAUX
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Cas particulier
L’ingestion d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction ralentit la vidange gastrique ?
VRAI FAUX
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 10h30 :
Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h.
Arrivé au bloc, que faites-vous ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Cas particulier Il est 10h30 :
Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h.
Arrivé au bloc, que faites-vous ?
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Les regles de jeune preoperatoire pour la chirurgie re glee sont maintenant bien e tablies.
le jeune pour les liquides clairs est de 2 heures
Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Le diabèteIl est 11h30 :
Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin
Arrivé au bloc, que faites-vous ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Le diabèteIl est 11h30 :
Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin
Arrivé au bloc, que faites-vous ?
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Les patients souffrant d’obésite, de reflux gastro-oesophagien, de diabe te et les femmes enceintes non en travail peuvent suivre les recommandations (GRADE D)
Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)
AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Le travail obstétrical
Il est 12h30 en salle d’accouchement :
Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous ?
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Le travail obstétrical
Il est 12h30 en salle d’accouchement :
Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous ?
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� Ingestion de liquides clairs autorisée par les femmes en travail bénéficiant d’une analgésie péri-médullaire sauf en cas de diabète, d’obésité morbide ou de césarienne
Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Les blocs périmédullaireschez l'adulte. Recommandations pour la pratique clinique, 2006
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La chirurgie en urgence
Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h :
Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n’a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair ?
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La chirurgie en urgence
Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h :
Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n’a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair ?
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�risque élevé d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique, quelle que soit la durée du jeûne.
�jeûne liquide et solide doit être strictement observé
�induction en séquence rapide est la seule technique d’anesthésie générale recommandée
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Les Risques
� LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE ≠ DIMINUER LA SÉCURITÉ
� LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE = MIEUX LES ENCADRER
Les professionnels d’anesthésie doivent évaluer diligemment, avant toute procédure chirurgicale programmée sous anesthésie, si son patient s’est conformé à certaines règles du jeûne.
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Les Risques
� Le risque inhérent à l’assouplissement des règles du jeûne se résume essentiellement à la possibilité de faire face à un patient ayant un estomac plein au moment de l’anesthésie. Cela est d’autant plus probable si :
�Incompréhension du patient
�Personnel soignant non formé
�Programme opératoire modifié
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Une prescription informatisée
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Une prescription informatisée
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Une prescription informatisée
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…en consultation d’anesthésie
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
…et demain
� Apport de l’échographie pour l’évaluation préopératoire du
contenu gastrique
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L’échographie gastrique
Technique d’imagerie médicale en plein développement technologique qui offre une extension de son utilisation pour les
professionnels d’anesthésie.
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L’échographie gastrique : Objectifs
� Évaluer le volume gastrique avant l’induction anesthésique
� Permet au praticien d’affiner son jugement clinique et d’analyser au mieux la balance bénéfices/risques afin de proposer la procédure la plus adaptée à son patient et à la situation
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
L’échographie gastrique : un soin IADE …?
� L’échographie est une technique récente et performante de l’évaluation du contenu gastrique
� Cette technique est reproductible et d’apprentissage facile acquise au bout d’une trentaine de procédures
� L’échographie de l’estomac offre la perspective d’un monitorage simple (réalisée aisément au lit du patient), et NON INVASIF (pouvant être répétée plusieurs fois)
� Le MAR a la possibilité de contrôlé le résultat via les images enregistrées/imprimées
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Conclusion
� Il faut modifier lentement les habitudes
� Les habitudes ne sont pas un gage de sécurité
� Limiter le jeûne préopératoire aux liquides clairs pour le moment
� S’assurer de la compréhension du patient (surtout dans le contexte de l’ambulatoire)
� S’assurer que le patient ait bien suivi les règles avant toute anesthésie
� Attention aux modifications des programmes opératoires
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
Conclusion
Mais cela paraît licite de tenter de faire comme dans toutes les recommandations d’experts et
d’administrer des liquides clairs sucrés ou non jusqu’à 2h avant la chirurgie
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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire
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