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Sommaire

1. Communiqué de presse pages 2 - 3 « L’Assurance Maladie affiche une stratégie efficace de lutte contre les fraudes en Normandie ». 2. Une mobilisation régionale des experts pages 4 à 6

A/ L’organisation: 3 niveaux d’intervention coordonnées B/ Les modalités d’actions C/ Les outils D/ Les sanctions

3. Des partenariats opérationnels institués dans le domaine de la fraude page 7

4. Bilan régional 2015 de la lutte contre les fraudes en Normandie

pages 8 à 15

5. Perspectives et orientations 2016 pages 16 à 18

6. Annexe : Fiches d’identité de l’Assurance Maladie en Normandie

page 17

Communiqué de presse Jeudi 28 avril 2016

Préservons notre système de soins universel et solidaire

L’Assurance Maladie affiche une stratégie efficace de lutte contre les fraudes en Normandie.

Avec près de 7 millions d’euros de fraudes détectés en 2015, l’Assurance Maladie de Normandie démontre son efficacité en matière de lutte contre les fraudes. Ce résultat est le fruit d’une mobilisation des services de lutte contre les fraudes et d’un partenariat opérationnel avec les organismes publics. La stratégie déployée poursuit deux objectifs : détecter les fraudes à fort enjeux financiers et récupérer les indus afférents et dissuader les potentiels fraudeurs par une couverture du risque sur les différentes modalités de fraude, de faute ou d’abus. L’une des finalités de la lutte contre les fraudes est de dissuader les acteurs du système de soins de transgresser les règles afin de stopper et réprimer les comportements frauduleux. La lutte contre les fraudes est en effet un enjeu majeur de redressement des comptes publics dans un souci d’équité de traitement des différents publics. La fraude aux prestations porte atteinte à la solidarité nationale en détournant une partie des cotisations sociales au profit de personnes qui n’auraient pas dû bénéficier de prestations : la fraude est réalisée au détriment de ceux qui ont besoin de nos prestations, mais aussi des entreprises qui paient leurs cotisations, créant ainsi une forme de concurrence déloyale. Les contrôles réalisés par les services de lutte contre les fraudes de nos organismes ont vocation à appréhender ceux qui ne respectent pas les règles d’attribution des prestations, que ce soit de manière délibérée ou de bonne foi. Cette mission permet ainsi de valoriser l’image de l’institution et de contribuer à préserver notre système de soins universel et solidaire. A ce titre, il est primordial de faire connaître les actions de contrôle que nous menons et les sanctions prononcées à l’encontre de ceux qui ont fraudé. La stratégie de l’Assurance Maladie en matière de lutte contre les fraudes s’inscrit également dans une perspective de régulation des dépenses de santé. Les actions de prévention et d’accompagnement permettent d’intervenir en amont afin de responsabiliser tous les acteurs de la chaîne de soins pour faire évoluer les comportements et les pratiques.

Communiqué de presse Jeudi 28 avril 2016

La lutte contre la fraude intervient en aval et permet de contrôler a posteriori les dépenses de santé en stoppant les comportements déviants qui entraînent un mésusage des fonds publics. Dans un contexte économique tendu où des efforts sont demandés à tous, l’Assurance Maladie se doit de garantir à la population l’accès à des soins de qualité, tout en veillant à la bonne utilisation des ressources allouées au financement de notre système de santé. C’est pourquoi la lutte contre les fraudes va au-delà de la répression des comportements frauduleux stricto sensu, mais englobe également la répression des activités fautives et abusives et l’élimination des activités dangereuses des établissements et des professionnels de santé. Des actions de détection Mieux comprendre les mécanismes de fraude en mobilisant tous les éléments possibles 1- Les signalements - Les différents services des organismes d’Assurance Maladie sont sensibilisés à la lutte contre la fraude; ils signalent toute anomalie au service de lutte contre la fraude - Les signalements par les partenaires dans le cadre des partenariats ou des Codaf - Les dénonciations : les courriers des usagers 2- Le datamining Le datamining consiste à extraire, analyser et comparer des données issues des systèmes d’information de l’Assurance maladie. Des requêtes qui permettent de repérer des atypies préalables aux investigations. 3- Les requêtes L’outil Profileur : cet outil de détection cible les professionnels de santé selon une méthodologie de ciblage structuré alimenté par les données du RIAP (Relevé individuel d'activité et de prescription médecin). Il offre ainsi une vue sur des profils de professionnels de santé atypiques dans leur activité.

Pour rappel, les fraudes sont des faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales : assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme… Le but est d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’Etat.

2- Une mobilisation régionale des experts A/ L’organisation : 3 niveaux d’intervention coordonnés Le but est d’accroître l’efficience de l’Assurance Maladie, dans l’atteinte des objectifs nationaux de lutte contre la fraude. Au niveau national

- La Direction nationale de l’audit, du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes (DACCRF) ;

- Le département chargé de la prévention de la fraude rattaché à l’agence comptable (DDFC) ;

- La Direction déléguée aux opérations (DDO) Au niveau régional Les actions de lutte contre les fraudes sont coordonnées par le Directeur Coordonnateur de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude, le Docteur Anne-Marie MERCIER, qui délègue au directeur de la Cpam de l’Eure, Stéphane HOLE, l’animation de la lutte contre la fraude sur la région Normandie. Son rôle est de :

- Favoriser la bonne appropriation des directives nationales par les organismes et services en Région.

- Garantir leur application homogène et organiser la mise en œuvre des programmes nationaux.

- Analyser, comparer les résultats locaux. - Organiser les remontées d’informations vers la caisse nationale en supervisant la

qualité des données et le respect des échéances. - Faire progresser les synergies au sein du réseau en matière de compétences

administratives, statistiques, médicales, juridiques... Cette structure régionale est chargée de favoriser une stratégie et une dynamique commune d’actions des 6 CPAM de Normandie : la CPAM de la Manche, la CPAM de l’Orne, la CPAM du Calvados, la CPAM de l’Eure, la CPAM de Rouen/Elbeuf/Dieppe et la CPAM du Havre.

Au niveau local Chaque CPAM applique une stratégie départementale. Elles sont dotées d’un service de lutte contre les fraudes et pratiques abusives composé d’une équipe dédiée à ces activités. Des équipes aux profils variés : juristes, statisticiens, investigateurs. Le service médical est un acteur associé sur le champ médical. B/ Les modalités d’actions

Efficacité du contrôle = précision du ciblage x la qualité des investigations menées

Recouvrement des créances

C/ Les outils

- Le Répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS), qui comporte des données à caractère personnel et des informations relatives sur les droits et prestations.

- FICOBA : accès aux comptes bancaires - Le droit de communication, qui permet à l’Assurance Maladie de demander auprès de

tiers les informations et documents nécessaires au contrôle d'un dossier en cas de suspicion de fraude (relevé de compte bancaire, facture EDF...) en application de l'article L 114-19 du Code de la sécurité sociale.

D/ Les sanctions Les sanctions possibles sont les suivantes : les saisines ordinales, les actions conventionnelles, les plaintes pénales, les pénalités financières et les avertissements.

Exemples de sanctions ordinales : avertissement, interdiction temporaire d'exercer, interdiction temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés sociaux.

Exemples de sanctions conventionnelles : avertissement, suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales, déconventionnement.

3- Des partenariats opérationnels institués dans le domaine de la fraude « Un système de protection sociale dont la complexité organisationnelle et substantielle peut en elle-même induire des comportements fraudagènes » Marion Del Sol. L’efficacité de la lutte suppose donc une coordination renforcée. La Délégation Nationale à la lutte contre les fraudes (DNLF) et les Comités Opérationnels Départementaux Anti‐Fraude (C.O.D.A.F.) Pour éviter une dispersion de la lutte contre les fraudes, une Délégation Nationale à la lutte contre les fraudes (D.N.L.F.) a été créée par décret du 18 avril 2008 et placée par délégation du Premier ministre auprès du ministre du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l’Etat. Elle est chargée du pilotage de la coordination des administrations d’Etat, entre elles, et avec les organismes de protection sociale, de développer les échanges d’information, de statistiques, ou de mutualiser les formations. La D.N.L.F. rend compte au Comité National de lutte contre la fraude (C.N.F.L.) placé au niveau des ministres en 2008.

Cette structure est complétée par des Comités Opérationnels Départementaux Anti‐Fraude (C.O.D.A.F.), présents dans tous les départements depuis le décret du 25 mars 2010, permettant de renforcer la coordination des organismes qui opèrent sur le terrain et chargés de faire remonter les informations au niveau national. Le CODAF est animé par le Préfet et le Procureur de la République.

Les conventions locales

En Haute-Normandie, une convention associant l’Urssaf, les Cpam, Caf, CARSAT, pôle emploi, MSA et RSI organise des modalités de traitement de dossiers fraude reposant sur une coordination régulière d’acteurs identifiés, des fiches d’échange et de suivi et l’accord de la Cnil sur la nature des informations traitées et de leur modalité d’échange.

4- Bilan régional de la lutte contre les fraudes en Normandie

Evolution du montant des fraudes et pratiques fautives détectées 2014/2015 sur la Normandie

6 896 787 €7 855 600 €

1 000 000 €

6 000 000 €

2014 2015


Répartition en % et en montant des fraudes et pratiques fautives détectées en 2014 et en 2015 par organisme


393 dossiers

315 dossiers

246 dossiers

75 dossiers 60 dossiers

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Assurés Pharmaciens/Fournisseurs Etablissements Transporteurs Infirmières

Nombre de fraudes et pratiques fautives détectées en 2015 par type d’acteur

TOP 5 des montants détectés en 2015 par type d’acteur

N° 5 N° 4 N° 3 N° 2 N° 1

Assurés Pharmaciens Fournisseurs Etablissements Transporteurs Infirmiers

Assurés Pharmaciens Fournisseurs

Etablissements Transporteurs Infirmiers


Nombre de fraudes et pratiques fautives détectées en 2015

CPAM

DE L’ORNE

CPAM DE

LA MANCHE

CPAM DU

CALVADOS

CPAM DE

L’EURE

CPAM ROUEN/ ELBEUF/ DIEPPE

CPAM DU

HAVRE

REGION NORMANDIE

Nombre de fraudes

détectées

71 182 187 161 387 177 1165

Les signalements reçus en 2015

CPAM

DE L’ORN

E

CPAM DE LA

MANCHE

CPAM DU CALVADOS

CPAM DE

L’EURE


CPAM DU

HAVRE

REGION NORMANDIE

Nombre de signalements internes

63 99 57 39 581 53 892

Nombre de signalements externes

22 52 49 122 404 148 797


Les sanctions en 2015

CPAM DE L’ORNE

CPAM DE LA

MANCHE

CPAM DU CALVADOS

CPAM DE

L’EURE


CPAM DU

HAVRE

REGION NORMANDIE

Nombre de pénalités financiè-res

18 15 21 21 46 18 139

Nombre d’avertis-sements

5 18 22 17 50 72 184

Nombre de plaintes pénales

1 3 2 7 4 0 17

Nombre de plaintes ordinales

0 0 0 0 3 0 3

Nombre de rappels à la réglemen-tation

43 72 102 116 400 21 754

Montants en euros des fraudes et pratiques fautives détectées en 2015 par organisme

6- Perspectives et orientations 2016

Il faut d’abord noter l’existence d’un plan annuel national de contrôle contentieux et de répression des fraudes et des activités fautives et abusives, qui s'inscrit dans la stratégie de gestion des risques de l'Assurance Maladie. Le plan pour l'année 2016 comporte, comme chaque année, les quatre thématiques suivantes : - La répression des fraudes et des activités fautives ; - La répression des pratiques dangereuses ; - La réduction des activités abusives ; - Les projets structurants visant à accroître l'efficience des actions de répression de la fraude. Plus globalement, en matière de Lutte contre la Fraude, l’année 2016 est une année pour laquelle l’Assurance Maladie vise à conforter sa dynamique et son expertise. Des moyens humains mais aussi technologiques importants ont été investis pour cette mission, et des résultats significatifs ont pu être atteints ces dernières années. Il s’agit donc de pérenniser notre savoir-faire, et accroitre encore notre efficacité, tout en s’adaptant aux évolutions économiques et législatives, et aux orientations de notre institution et de son Projet d’Entreprise.

Le versant assurés sociaux, gérants-salariés et auto-entrepreneurs

Ainsi, notre institution a-t-elle dernièrement porté une attention toute particulière à l’accès aux droits, et notamment aux Couvertures Complémentaires Maladie, via la Couverture Maladie Universelle-Complémentaires (CMUC), où nous sommes assureurs directement, et via l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) où nous contribuons à financer cette protection indispensable au quotidien. Sur ces 2 volets, une politique active de détection des droits, d’accompagnement des publics fragilisés, et de lutte contre le renoncement aux soins est menée.

La contrepartie de cette politique, est naturellement un renforcement de nos contrôles. Des équipes dédiées ont ainsi vu le jour dans chaque organisme de la région et de France, pour des contrôles a posteriori de ressources renforcés via notamment l’exercice d’un droit de communication, auprès des organismes bancaires. Initiés courant 2015, ces contrôles renforcés vont être effectués en année pleine.

Dans un même ordre d’idée, la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMA), qui garantit une continuité des droits aux résidents, nécessitera un contrôle de la résidence des bénéficiaires, en complémentarité des contrôles déjà effectués par la CAF. Au plan national, des expérimentations sont également menés sur le perfectionnement de détection de fraudes à l’Aide Médicale d’Etat (AME).

Nous nous intéresserons également plus à la facturation d’actes fictifs par des professionnels de santé utilisant les droits des assurés en tiers payant intégral.

En outre, les assurés sociaux demeurent concernés par des programmes spécifiques qui ne cessent de se perfectionner concernant les fraudes aux indemnités journalières (IJ) obtenues dans le cadre de sociétés fictives, de faux documents ou dans le cadre de l’auto-entreprenariat. Les indemnités journalières versées aux gérants salariés, feront aussi l’objet d’une vigilance particulière.

La consommation de soins, et de produits de santé nécessite au vu des enjeux financiers, des moyens dédiés importants en termes de contrôle. La consommation de produits de substitution aux opiacés est ainsi traditionnellement surveillée, tout comme toute forme dite de « méga consommation » (qu’on définit notamment en termes statistiques). La lutte contre les trafics est ainsi visée. De nouveaux programmes de lutte contre le mésusage de certaines molécules (tramadol, morphine) et de contrôle des prescriptions et délivrances des nouveaux traitements de l’Hépatite C chronique, s’y sont ajoutés, contrepartie logique de l’effort financier particulier de la collectivité sur des traitements. Les pratiques frauduleuses de certaines pharmacies d’officine sont également scrutées.

Le versant Etablissements Rappelons que plus de la moitié de la dépense remboursée concerne les secteurs hospitalier et médico-social, et que cette dépense a eu structurellement tendance à progresser plus rapidement que les soins de ville. A ce titre, les établissements publics comme privés, mais aussi les EHPAD (Etablissements pour personnes âgées dépendantes) et les structures d’Hospitalisation à Domicile (HAD) font l’objet de contrôles particulièrement poussés, et via des équipes de plus en plus spécialisées, et auxquelles s’adjoignent bien naturellement des compétences médicales (médecins conseils de l’Assurance Maladie). A noter également le contrôle renforcé des professionnels de santé libéraux intervenant en EHPAD.

Le versant Professionnels de santé Il existe concernant les professionnels de santé, des programmes de contrôle anciens comme celui sur la chirurgie esthétique, qui ont été perfectionnés méthodologiquement au fil des années, et de nouveaux s’appuyant sur des propositions faites par les Caisses d’Assurance Maladie à la CNAMTS. Celle-ci engage périodiquement de nouvelles expérimentations, qui permettent d’investir de nouveaux champs, emprunts d’une certaine complexité médicale, C’est par exemple le cas pour des spécialités médicales comme la cardiologie. Pour ces spécialités, le ciblage des professionnels à contrôler repose sur un ensemble d’indicateurs d’hyperactivité, de non respects réglementaires, d’abus de soins ou de partage de clientèle. Concernant les auxiliaires médicaux, nous nous intéressons particulièrement à des critères de ciblage statistiques, visant à établir une méga-activité, et à des montants remboursés

atypiques. Il s’agit dans ce cas de mettre en place un contrôle médico-administratif de ces professionnels afin de rechercher, d’une part, la facturation d’actes fictifs, d’autre part, le non-respect des règles prévues à la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). Plus généralement, et pour toutes les professions, les volumes d’activité atypiques et les actes fictifs font et feront l’objet de protocoles d’investigations plus poussés, et de modalités de détection plus sophistiquées.

Les outils et méthodes de travail

Une des principales tendances de la lutte contre la fraude dans l’Assurance Maladie, est l’optimisation de l’utilisation de notre système d’information.

Nous disposons en effet d’outils toujours plus sophistiqués en matière de profilage et d’analyse des risques. Ces outils sont eux-mêmes nourris par l’expérience du réseau des caisses. Ainsi en matière de CMU-C, les remontées des informations par les investigateurs en charge du contrôle CMU-C mené nationalement en 2015-2016 pourront être intégrées à la modélisation de manière à pouvoir disposer d’une base enrichie de fraudes et de non fraudes avérées. Le volet « datamining » de ce programme a pour objectif de mettre au point une méthode de ciblage des dossiers en anomalie plus efficace que le simple tirage au sort aléatoire de dossiers à contrôler

En effet, le datamining, ou exploration de données par modélisation, vise à concentrer nos investigations sur des dossiers à plus forte valeur ajoutée, c'est-à-dire avec des chances plus élevées de déboucher sur des suites contentieuses, et un préjudice évité le plus conséquent possible.

Nos services experts ont vocation à concentrer leur temps de travail sur des dossiers complexes, car la fraude est toujours plus sophistiquée.

Dès lors nos capacités d’investigation s’inscriront toujours plus en complémentarité de notre réseau partenarial que nous continuons à développer, et notamment du CODAF où se retrouvent l’essentiel des services d’investigation et de répression de l’Etat (Parquet, Gendarmerie…) mais aussi des autres services publics de sécurité sociale (CAF, MSA, URSSAF…). En effet la fraude, dans sa variante la plus complexe ne se limite généralement pas à un seul domaine.

Nous visons donc sur les dossiers à fort enjeux à perfectionner et approfondir nos capacités d’investigation, afin que nos partenaires puissent ensuite prendre le relais en complémentarité par d’autres moyens coercitifs (auditions, saisies d’actifs…).

Annexe - Fiches d’identité

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