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ALLEMAGNE – France (ACADÉMIE D’AMIENS) Programme « Brigitte Sauzay » :
Échange scolaire individuel d’une durée de deux à trois moisRésumé du dossier 2019-2020
Nom : __________________ Prénom(s) :_______________ Date de naissance : __ / __ / __Sexe: F M
ETABLISSEMENT EN FRANCE
Nom de l’établissement en France: ______________________________________________________Nom du professeur responsable : _______________________________________________________Adresse de l’établissement : ___________________________________________________________Code postal: ________________Ville: ___________________________________________________Téléphone : ___ ___ ___ ___ ___ Courrier électronique : ___________________________________
HEBERGEMENT EN FAMILLE
Correspondant souhaité : Un garçon Une fille Cela m’est égalProfession du père: _______________________ Profession de la mère: _______________________Nombre de frères: ______ Nombre de sœurs:______Où habites-tu ? Maison Appartement Milieu urbain Milieu rural Banlieue
SANTÉ
As-tu un problème de santé (hors allergie) à signaler ? Oui Non Précise : ___________________As-tu un traitement médical à suivre et / ou des médicaments à prendre? Oui NonSi oui, préciser le traitement médical adéquat éventuel : ____________________________________As-tu des allergies ? Oui Non Si oui, laquelle : ____________________________Es-tu handicapé(e)? Oui NonTa famille a-t-elle des habitudes alimentaires particulières ?________________________________
CIGARETTE
Fumes-tu ? Oui NonFume-t-on dans la famille ? Oui NonSi le seul échange possible est dans une famille où l’on fume, ta famille et toi l’accepteriez-vous ? Oui NonLa famille accepte-elle d’accueillir un élève qui fume dans la maison? Oui Non
ANIMAUX
Avez-vous des animaux domestiques ? Oui Non Précisez : _________________________Si non, accepterais-tu de vivre dans une maison où il y a des animaux ? Oui Non
TEMPERAMENT DE L’ELEVE
Qu’est-ce qui décrit le mieux ton tempérament ou ton style de personnalité ? Artistique Intellectuel Sportif Timide Extraverti Spontané Réservé
ACTIVITES
Nomme tes trois activités préférées : 1________________ 2_______________ 3________________Quel genre de musique aimes-tu ? _______________________________________________________Joues-tu d’un instrument de musique ? Oui Non Précise : ____________________________Y-a-t-il des instruments de musique à la maison ? Oui Non Précise : ______________________Pratiques-tu d’autres activités artistiques (théâtre, chant, danse, etc.) ? Oui NonSi oui, lesquelles ? ___________________________________________________________________Quels sports pratiques-tu et à quelle fréquence ? ___________________________________________Autres activités intellectuelles et culturelles (préciser nature, fréquence, etc.) : _____________________________________________________________________________________________________
LANGUE
Langue Allemande : Débutant(e) Avancé(e) BilingueCommentaires : _____________________________________________________________________
ALLEMAGNE – FRANCE (ACADÉMIE D’AMIENS)Programme « Brigitte Sauzay » : échange scolaire individuel d’une durée
de deux à trois moisBrigitte-Sauzay-Programm: zwei- bis dreimonatiger individueller Schüleraustausch
2019-2020
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT LE CANDIDATAllgemeine Informationen über den Bewerber/In
Nom :Name : _________________________
Prénom(s) : _________________________Vorname :
Date (jour, mois, année) et lieu de naissance : ___ / ___ / ___ Photo récenteGeburtsdatum – Tag, Monat, Jahr - und -ort Aktuelles Foto
Nationalité : Staatsangehörigkeit: ___________________
Sexe : Féminin Masculin Geschlecht weiblich männlich
Adresse : Anschrift : __________________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________________________________________StadtCode postal : Postleitzahl
Téléphone avec indicatif : ___________________________________________________Telefonnummer mit Vorwahl
Courrier électronique des parents : _______________________________________________E-Mail Adresse der ElternCourrier électronique de l’élève : _______________________________________________E-Mail Adresse des/r Schüler-s/-inAs-tu déjà un(e) correspondant(e) pour faire ton échange ? Oui NonHast du schon ein(e) Partner/in? Ja Nein
Si oui, précise : Nom : _________________________Wenn Ja : Name
Prénom(s) : _____________________
Vorname
Nom et adresse de l’école : ________________________________________________Name und Anschrift der Schule ________________________________________________
________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DU CANDIDATInformationen über die Eltern des Bewerbers
Décris ta famille et ton environnement (profession des parents, nombre et âge des frères et sœurs) Beschreibe Dein familiäres Umfeld: Beruf der Eltern, Anzahl und Alter der Geschwister
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Téléphone du père (rés.) : de la mère (si différent)Telefonnummer des Vaters (priv) : __________________ der Mutter (falls unterschiedlich): _______________
Tél. (lieu de travail) : du père : de la mère : ________________________Telefonnumer (Arbeitsplatz) des Vaters der Mutter
RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉTABLISSEMENT ET LA SITUATION SCOLAIRE
Informationen über die Schule und die Schulsituation des/r Schüler-s/-in
Nom de l’école : Name der Schule : _____________________________________________
Adresse de l’établissement : ______________________________Anschrift
Code postal: Postleitzahl :
Ville : ______________________________Stadt :
Téléphone : ______________________________Telefonnummer mit Vorwahl :
Courrier électronique : ______________________________E-Mail Adresse :
Site Internet éventuel de l’établissement : ____________________Website der Schule :
Nom du chef d’établissement : ____________________________Name des/r Schulleiter-s/-in :
Classe fréquentée : besuchte Klasse ___________________
Es-tu… Interne Demi-pensionnaire Externe
Langues vivantes apprises Fremdsprachenkenntnisse
LV1 / 1. Fremdsprache __________________ depuis / seit ______________ ans / Jahren
LV2 / 2. Fremdsprache __________________ depuis / seit ______________ ans / Jahren
LV3 / 3. Fremdsprache __________________ depuis / seit ______________ ans / Jahren
FAMILLEFamilie
Indique les membres de ta famille qui seront à la maison durant le séjour du correspondant chez toi : Die Familienmitglieder, die während des Aufenthalts deines Austauschpartners zu Hause wohnen werden
___________________________________________________________
Autres personnes présentes (précise) : Andere ständig anwesende Personen
L’un d’eux parle-t-il la langue de ton correspondant ? Oui NonSpricht jemand die Sprache deines Partners? Ja Nein
Si oui, qui ? _____________________________Wenn ja, wer?
CONDITIONS D’ACCUEILWohn- und Lebenssituation
Où habites-tu ? Wo wohnst Du ?
Maison Appartement Milieu urbain Milieu rural Haus Wohnung in der Stadt auf dem Land
Correspondant souhaité Un garçon Une fille Cela m’est égalGewünschte/r Austauschpartner/in Junge Mädchen Egal
Le correspondant aura-t-il sa propre chambre ? Oui NonErhält Dein/e Partner/In ein eigenes Zimmer Ja Nein
Si non, précise avec qui le correspondant devra partager sa chambre : Wenn nicht, wo wird er/sie übernachten? ____________________________________________________________________
Ta famille a-t-elle des habitudes alimentaires particulières ?Hat Deine Familie besondere Essgewohnheiten ? ________________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous des animaux domestiques ? Oui NonGibt es Haustiere? Ja Nein
Si oui, préciser : Wenn ja, welche ?
Si non, accepterais-tu de vivre dans une maison où il y a des animaux ? Oui NonWenn nicht, würdest Du akzeptieren, in einem Haus mit Tieren zu leben? Ja Nein
SANTÉAngaben zur GesundheitAs-tu un problème de santé (hors allergie) à signaler ? Oui NonHast Du gesundheitliche Probleme (außer Allergien) Ja NeinSi oui, précise lequel : ______________________________________________________Wenn ja, welche?
As-tu un traitement médical à suivre et / ou des médicaments à prendre?Ist ärztliche Behandlung/die Einnahme bestimmter Medikamente vonnöten? Wenn ja, welcher Art? Oui Non
Ja Nein
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As-tu des allergies ? Oui NonBestehen Allergien? Ja Nein
Si oui, lesquelles ? __________________________________________________________Wenn ja, welcher Art?
Si oui, précise le traitement médical adéquat éventuel.Wenn ja, ist besondere Rücksichtnahme/die Einnahme bestimmter Medikamente erforderlich?
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Es-tu handicapé(e) ? Oui NonLiegt eine Behinderung vor? Ja Nein
Si oui, quel handicap ? ________________________________________________________________________Wenn ja, welcher Art ?
Fumes-tu ? Oui NonRauchst Du ? Ja Nein
Fume-t-on dans la famille ? Wird in Deiner Familie geraucht? _____________________________________________________________________________
Si oui : Qui ? Où ? A quelle fréquence ? __________________________________________Wenn ja, wer, wo und wie oft ?
Si le seul échange possible est dans une famille où l’on fume, accepterais-tu malgré tout d’y participer? Wenn der Austausch nur in einer Familie stattfinden könnte, in der geraucht wird, würdest Du das akzeptieren?
Oui Oui, si on fume uniquement dehors Non Ja Ja, wenn nur draußen geraucht wird Nein
Nom et adresse de la caisse d’assurance-maladie et de l’assurance pour la responsabilité civileName/Anschrift der für den/die Schüler/In abgeschlossenen Kranken-, Unfall- und Haftplichtversicherung mit Auslandsdeckung
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PERSONNALITÉ, EXPÉRIENCESPersönlichkeit und Erfahrungen
Qu’est-ce qui décrit le mieux ton tempérament ou ton style de personnalité ? Bist Du eher…
Artistique Intellectuel Sportif künstlerisch veranlagt intellektuell sportlich
Timide Extraverti Spontané Réservé schüchtern extrovertiert spontan zurückhaltend
ACTIVITÉS ET LOISIRSHobbys und Interessen
Quels sports pratiques-tu et à quelle fréquence ?Welche Sportarten übst Du aus? Wie häufig?
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Aimes-tu sortir avec des amis ? Oui NonGehst Du gerne mit Freunden aus? Ja Nein
Si oui, où et quand ? _________________________________________________________Wenn ja, wo und wann ?
Quel genre de musique aimes-tu ? Welche Musik magst du am liebsten? ___________________________________________________________
Joues-tu d’un instrument de musique ? Oui NonSpielst Du ein Musikinstrument? Ja Nein
Si oui, lequel : _________________________________________Wenn ja, welches?
Y a-t-il des instruments de musique à la maison ? Oui NonGibt es Musikinstrumente zu Hause? Ja Nein
Si oui, précise lequel ou lesquels : Wenn ja, welche(s)? ___________________________________________________________________
Pratiques-tu d’autres activités artistiques (théâtre, chant, danse, etc.) ? Oui NonÜbst Du andere Hobbys künstlerischer Art aus (Theater, Tanz…)? Ja Nein
Si oui, lesquelles ? Wenn ja, welche? ____________________________________________________________________________________
Aimes-tu aller au cinéma ? Oui NonGehst Du gern ins Kino? Ja Nein
Quel genre de films préfères-tu ? Welche Art Filme magst Du am liebsten?
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Aimes-tu lire ? Oui Non Heures par semaine : ________________Liest Du gern? Ja Nein Stunden pro Woche
Utilises-tu l’ordinateur à la maison ? Oui NonGebrauchst Du einen Computer zu Hause? Ja Nein
Si oui, précise la raison et la fréquence :Wenn ja, wozu und wie oft ? ___________________________________________________________
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Autres activités intellectuelles et culturelles (préciser nature, fréquence, etc.) : Weitere intellektuelle und kulturelle Hobbys :
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LETTRE DE PRÉSENTATIONVorstellungsbrief
Dans une courte lettre, que tu rédigeras de préférence dans la langue de ton correspondant, décris-toi à ton ou à ta future partenaire en lui parlant de ta personnalité, de ton caractère, de tes goûts, de tes activités préférées, de tes qualités et de tes défauts – au besoin, consulte une personne qui te connaît bien. Ajoute un bref portrait de ta famille, ainsi que de la ville, du village ou du quartier que tu habites (population, activités possibles dans les environs, situation par rapport à l’Allemagne et à la France, etc.)
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ÉVALUATION DU PROFESSEUR PRINCIPALGutachten de-s/-r Klassenlehrer-s/-in
(Compétence en allemand, résultats scolaires et aptitudes de l’élève / Beherrschung der französischen Sprache, allgemeiner Leistungsstand der Schülerin/des Schülers und persönliche Eignung sowie soziale Kompetenz
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DÉCLARATION DES RESPONSABLES LÉGAUXErklärung der Erziehungsberechtigten
Je/Nous soussigné(e)(s), titulaire(s) de l’autorité parentale, Ich/ Wir, die/der Erziehungsberechtigte(n)
_________________________________________, ______________________________ (Nom, Prénom) (père/mère ou tuteur) (Name, Vorname) ( Vater/ Mutter/ Vormund)
_________________________________________, ______________________________ (Nom, Prénom) (père/mère ou tuteur)
(Name, Vorname) (Vater/ Mutter/ Vormund)
- autorise mon enfant à participer à un échange individuel d’élèves dans le cadre du programme Brigitte Sauzay aux dates et aux lieux prévus / gestatte meinem Kind, am individuellen Schüleraustausch im Rahmen des Brigitte Sauzay – Programms zu den vorgesehenen Zeiten und Orten teilzunehmen
- confie la garde de mon enfant / übertrage die Sorgerechte für mein Kind
Nom, prénom / Name, Vorname de-s/-r Schüler-s/-in : ___________________
Né(e) le / geboren am ______________ à in ______________________________
à la / au / aux responsable(s) légal/e/aux de l’élève partenaire / an die/den sie/ihn aufnehmende(n) Erziehungsberechtigte(n) des/der Partnerschülers/in
- déclare que j’accueillerai dans notre famille l’élève partenaire et le prendrai en charge. En cas de problème, je préviendrai ses parents / gleichzeitig erkläre ich, dass ich die Partnerschülerin/den Partnerschüler bei uns aufnehmen und die Sorgerechte und –pflichten für sie/ihn übernehmen werde. Seine Eltern werde ich im Bedarfsfall (auftretende Probleme) informieren.
- autorise un traitement médical pour mon enfant au cas où le médecin le jugerait utile / Ich genehmige ärztliche Behandlung für mein Kind, falls dies vom Arzt für notwendig erachtet wird.
À __________________________, le _________________ Ort Datum
_________________________________________
Signature du responsable légal 1/ Unterschrift des/der ersten Erziehungsberechtigten
À __________________________, le _________________ Ort Datum
__________________________________________
Signature du responsable légal 2/ Unterschrift des/der zweiten Erziehungsberechtigten
Avis de la direction de l’établissement scolaire / Befürwortung durch die Schulleitung
En émettant un avis favorable, l’établissement scolaire s’engage à accueillir un(e) élève allemand(e) pour minimum 2 mois et à le prendre en charge de manière appropriée et conforme. / Die Befürwortung ist mit der Zusicherung verbunden, einen französischen Gast für mindestens 2 Monate an der
Schule aufzunehmen und angemessen zu betreuen.
Lieu et date / Ort, Datum Signature / Unterschrift