Dnomination, raison sociale : _____________________________________

______________________________________________________________

Adresse :

N : Rue ou voie : ___________________________________

Complment dadresse : __________________________________________

Code postal : Commune : ____________________________

Courriel : ___________________ @ ________________________________

N SIRET :

Code NAF2 :

Statut de lemployeur : (voir notice)

Code IDCC :

Consulter la liste des conventions collectives

Paiment par virement : fournir un RIB de lemployeur(voir notice)

LEMPLOYEUR

PREMXX-0885 ASP 0885 04 16 PREMDestinataires : 1er exemplaire = ASP / 2e exemplaire = Employeur

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique ce formulaire. Il vous donne droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant. Votre demande doit tre adresse lorganisme denregistrement ou la dlgation rgionale de lAgence de services et de paiement.

Transmis lASP le :

AIDE A LEMBAUCHE DU PREMIER SALARIE

DEMANDE DE PRISE EN CHARGEDcret n 2015-806 du 3 juillet 2015 modifi par le dcret n 2016-40 du 25 janvier 2016

Rserv ladministration

Date de signature du contrat de travail :

Date de dbut du contrat de travail : Date de fin prvue du contrat de travail (en cas de CDD) :

Dure hebdomadaire de travail du salari :

Dure hebdomadaire dun temps plein dans lentreprise :

LE CONTRAT DE TRAVAIL

M. Mme. Nom de famille : ___________________________________ Numro IDE : Nom dusage : __________________________________________________ (Si salari inscrit Ple Emploi)

Prnoms : _____________________________________________________ N(e) le :

Adresse du salari : : _____________________________________

N : Rue ou voie : ___________________________________ Dpartement :

Complment dadresse : __________________________________________ Si n ltranger, pays de naissance :

Code postal : Commune : ____________________________ ________________________________________

Courriel : ________________________ @ ___________________________

LE SALARI

Pour une premire prise en charge, je dclare sur lhonneur ne pas avoir t li un salari par un contrat de travail poursuivi au-del de la priode dessai depuis au moins 12 mois. Pour une nouvelle prise en charge, je dclare sur lhonneur que le contrat de travail du salari initialement recrut entre le 9 juin 2015 et le 31 dcembre 2016 a fait lobjet dune rupture anticipe pour lun des motifs prvus larticle 1 du dcret n 2015-806 du 3 juillet 2015 (rupture au cours de la priode dessai, retraite, dmission, licenciement pour faute grave, pour faute lourde, pour inaptitude, dcs).Il ne doit tre coch quune seule dclaration sur lhonneur

hheures minutes

hheures minutes

dpt mois n ordre avenant

N denregistrement du contrat de travail :

anne

Lemployeur ou son reprsentant :- certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur la prsente demande,- dclare avoir pris connaissance des conditions gnrales figurant dans la notice en annexe et sengage les respecter,- sengage tenir disposition de lASP tout document permettant deffectuer le contrle de lexactitude des dclarations,- certifie sur lhonneur que cette aide nest pas cumule avec une autre aide de lEtat linsertion, laccs au retour lemploi verse au titre du mme salari, lexception dun contrat de professionnalisation.

Fait : ______________________________________________ , Le Lemployeur ou son reprsentant : (Nom et qualit du signataire - Cachet de lentreprise)

Pour que votre demande soit recevable, vous devez

joindre la copie du contrat de travail

L

Lemployeur remplit cet imprim, limprime et le signe.Limprim original doit tre accompagn des documents suivants :

les coordonnes de paiement (RIB) sur lesquelles laide sera verse par lAgence de services et de paiement ; le contrat de travail du salari embauch.

Lemployeur doit transmettre limprim de demande accompagn de toutes les pices demandes lAgence de Services et de Paiement dont il dpend (page 3 du formulaire).Lemployeur conserve une copie de la demande de prise en charge.Identifiant convention collective :Lidentifiant convention collective est un code attribu par le Ministre charg du travail pour identifier les conventions collectives.La liste complte de ces codes est disponible sur internet.Si vous devez modifier la dure hebdomadaire de travail de votre salari : Vous devez tablir un avenant de modification. Il sera numrot en reprenant le numro denregistrement disponible sur SYLA (http://sylae.asp-public.fr) et en incrmentant le code avenant du numro denregistrement du contrat de travail.Exemple : Une demande de prise en charge numrote : 087 1506 0001 00 deviendra : 087 1506 0001 01Vous indiquerez alors la nouvelle dure hebdomadaire de travail ainsi que la date laquelle elle prend effet dans le champ Date de dbut du contrat de travail .

Si vous modifiez la nature du contrat de travail de votre salari (passer de CDD CDI) :Vous devez tablir un avenant de modification. Il sera numrot en incrmentant le code avenant du numro denregistrement du contrat de travail (cf. exemple ci-dessus).Vous reprendrez lensemble des donnes du cerfa prcdent mais vous nindiquerez pas de date de fin prvue du contrat de travail.

Les dossiers de St Pierre et Miquelon, St Martin et St Barthlmy sont grs par le site ASP de la Guadeloupe (adresse indique ci-contre).

PREMXX-0885 ASP 0885 04 16 PREM

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE ET CIRCUIT DES DOCUMENTS

Conditions respecter pour bnficier de laide :Afin de pouvoir bnficier de laide :

lentreprise doit embaucher son premier salari en CDI ou en CDD dau moins 6 mois ou en contrat de professionnalisation dau moins 6 mois,

la date de dbut dexcution du contrat doit tre comprise entre le 9 juin 2015 et le 31 dcembre 2016. La date de signature de la demande daide doit tre au moins gale au 27/01/2016,

la demande de prise en charge doit tre signe et adresse par lentreprise lASP dans un dlai maximum de six mois suivant la date de dbut dexcution du contrat de travail du salari.

Les particuliers employeurs ne sont pas ligibles laide.

Aide financire de lEtat :

Laide de lEtat est verse terme chu tous les trois mois par lASP.Laide de lEtat verse lentreprise au titre de lembauche de son premier salari est au maximum gale un montant total fix 4 000 .Le versement trimestriel de laide de lEtat est subordonn la justification par lemployeur de la prsence effective de son salari. Cette justification est effectue par lemployeur au moyen du tlservice SYLA.Laide de lEtat nest pas due pour les priodes dabsence du salari sans maintien de sa rmunration par lentreprise.

Modalits de contrle :LASP est charge de contrler lexactitude des lments dclars par lentreprise lui permettant de bnficier de laide de lEtat.Lentreprise fournit lASP, sa demande, les documents ncessaires ce contrle. A dfaut de transmission lASP des docu-ments demands dans un dlai dun mois, le versement de laide est suspendu.En cas dinexactitude des informations dclares, lentreprise est tenue de reverser lASP lintgralit de laide de lEtat dj verse.

NOTICE

CONDITIONS GNRALES

DPARTEMENTS DIRECTIONS RGIONALES DE LASP DPARTEMENTS DIRECTIONS RGIONALES DE LASP

067, 068

DR ASP ALSACE - CHAMPAGNE-ARDENNE - LORRAINESite de Strasbourg8 rue Sainte-Marguerite67081 STRASBOURG CEDEX

011, 030, 034, 048, 066

DR ASP LANGUEDOC-ROUSSILLON -MIDI-PYRNES Parc Georges Besse115 alle Norbert WienerImmeuble Arche Btti - CS 7000130039 NIMES CEDEX 1

024, 033, 040, 047, 064

DR ASP AQUITAINE - LIMOUSIN - POITOU-CHARENTES91 rue Nuyens CS 8181133072 BORDEAUX CEDEX

974DR ASP LA RUNION190 rue des deux Canons CS 2050897495 SAINTE-CLOTILDE CEDEX

003, 015, 043, 063

DR ASP AUVERGNE - RHNES-ALPESSite de Clermont-Ferrand12 avenue Lonard de VinciParc Technologique de La Pardieu63063 CLERMONT-FERRAND CEDEX

019, 023, 087

DR ASP AQUITAINE - LIMOUSIN - POITOU-CHARENTESSite de Limoges8 place Maison-Dieu CS 9000287001 LIMOGES CEDEX 1

021, 058, 071, 089

DR ASP BOURGOGNE - FRANCHE-COMT18 A Bd Winston Churchill BP 1703921070 DIJON CEDEX

054, 055, 057, 088

DR ASP ALSACE - CHAMPAGNE-ARDENNE - LORRAINETour Thiers, 4 RUE Piroux CS 2005654036 NANCY CEDEX

022, 029, 035, 056

DR ASP BRETAGNEForum de la RocadeZI du Sud-est CS 1742940 rue du Bignon35574 CHANTEPIE CEDEX

972DR ASP MARTINIQUE7 Immeuble ExodomZone de Manhity97232 LAMENTIN

018, 028, 036, 037, 041, 045

DR ASP CENTRE VAL DE LOIRE14 rue de la ManufactureCS 2015645161 OLIVET CEDEX

009, 012, 031, 032, 046, 065, 081, 082

DR ASP LANGUEDOC-ROUSSILLON -MIDI-PYRNES Site de Toulouse78 rue Saint-JeanCS 2338431133 BALMA CEDEX

008, 010, 051, 052

DR ASP ALSACE - CHAMPAGNE-ARDENNE - LORRAINESite de Chlons-en-Champagne2 rue du Gantelet51037 CHLONS-EN-CHAMPAGNE CEDEX

059, 062

DR ASP NORD-PAS-DE-CALAIS - PICARDIEImmeuble QuartzLa Madeleine36 place Vauban59777 EURALILLE

004, 005, 006, 013, 083, 084

DR ASP CORSE - PROVENCE - ALPES-CTE DAZUR7b, route de GaliceImmeuble le Mirabeau13098 AIX EN PROVENCE CEDEX 2

014, 050, 061DR ASP NORMANDIE8-10 rue BailleyCS 2527314052 CAEN CEDEX 4

02A, 02B

DR ASP CORSE - PROVENCE - ALPES - CTE DAZUR - Site dAjaccio19 bd Georges PompidouCS 2092920700 AJACCIO CEDEX 9

027, 076

DR ASP NORMANDIESite de Rou