Formulaires-type

de mise à disposition de locaux aux personnels et/ou étudiants d'AgroSup Dijon

Etape 1

Consulter la page 2 : « Modalités de mise à disposition de locaux » - feuillet 1

Ce document vous permet :

•de faire votre demande d'autorisation pour disposer d’un local,

•de définir si vous devez prévoir un plan de prévention des risques et/ou un plan d’occupation des locaux à cette occasion,

Etape 2

Demande d'autorisation – feuillet 2

•remplissez la « demande d'autorisation », pages 3 et 4

•déposez au SAPTECH votre demande signée accompagnée des annexes renseignées 15 jours

avant la manifestation

oAnnexe 1 : Plan-type de gestion des risques liés au service ou à la distribution de boissons alcoolisées

oAnnexes 2.1, 2.2 et 2.3 : Plan-type de gestion du risque incendie : Hall Déméter, galerie des amphithéâtres, cafétéria Déméter.

Références réglementaires :

•Code du travail - articles L 4121-1 à 4121-5 : principes généraux de prévention, articles R.4228-20 et suivants

•Note de service du ministère de l'agriculture SG/SRH/SDDPRS/N2008-1120 du 20 mai 2008

•Règlement intérieur - Délibération n° 25/09 du Conseil d’Administration du 4 mai 2009

•Note du directeur général du 18 janvier 2011, note de service interne n°10/2012

•Règlement de Sécurité Incendie des Etablissements Recevant du Publics (ERP)

Page 2 sur 8MADinterneLocaux SPSSCT/DCOM /MAJ : mars2016

Feuillet 1

Modalités de mise à disposition de locaux

Délais de réservation et de dépôt de la demande :

15 jours avant la date de manifestation

I. Prévention du risque d’alcoolisation - (Annexe 1)

II. Prévention du risque incendie - (Annexes 2.1, 2.2 et 2.3)

Modalités d'organisation de la manifestation

CAS n°1

Il s’agit d’une manifestation avec vente ou service de boissons alcoolisées

Comment utiliser le feuillet 2

a) demande préalable avant le dépôt d’une demande en mairie (en cas de débit de boissons) : renseignée, elle est transmise à la direction pour accord préalable après avis du SAPTECH, du SAGPH, du SPSSCT et de la DEVE pour les demandes émises par les étudiants.

Elle est accompagnée du plan-type de gestion des risques liés à la consommation de boissons alcoolisées

(cf : annexe 1).

b) demande d'autorisation définitive renseignée, elle est transmise à la direction pour accord après avis du SAPETCH, du SAGPH et du SPSSCT, accompagnée de la copie de l’autorisation d’ouverture d’une buvette temporaire comportant la vente de boissons alcoolisées de 2ème catégorie accordée par la mairie.

L’autorisation municipale obtenue est présentée au service pour retrait des clefs de salle (A. Fargeot/A. Redon) pour le site de Dijon, C. Banderier pour le site de Marmilhat).

c)demande dérogatoire de service de boissons alcoolisées de 2ème catégorie sans autorisation de la mairie : repas, assemblée, etc. Les demandes adressées à AgroSup Dijon sont examinées au cas par cas après transmission du feuillet 1 par le demandeur à l’autorité compétente, accompagné du plan-type de gestion du risques incendie liés à l’organisation de la manifestation.

Aucune manifestation n’est autorisée sans l’accord du directeur général, délivré sur présentation de ce formulaire accompagné des pièces requises.

CAS n°2

Il s'agit d'une manifestation sans service de boissons alcoolisées

Le directeur général d’AgroSup Dijon est toujours avisé par l'organisateur d’une manifestation.

Le SAPETCH, le SAGPH et le SPSSCT sont consultés, la DEVE, le cas échéant, sur les modalités d’organisation.

Réserves et horaires d’utilisation des locaux

Réserves et prescriptions hors mesures spécifiques de sécurité qui pourraient être prises ponctuellement

1. Les issues de secours et dégagements doivent rester dégagés.

2. L’organisateur doit respecter la capacité d’accueil des locaux

3. Dans tous les cas, il faudra se conformer aux prescriptions du règlement intérieur d’AgroSup Dijon concernant la prévention du risque alcool.

4. L’organisateur devra veiller à ne pas provoquer de troubles de jouissance au voisinage – notamment

quant au bruit.

5. L’organisateur est responsable du respect du tri et de l'évacuation des déchets.

6. Le demandeur doit restituer les locaux nettoyés et en bon état.

7. L’accès aux usagers est strictement réservé au local pour lequel l’autorisation est donnée.

Horaires de fin de soirée

Cafétéria de la tour Déméter : 2 heures

Autre : à préciser au cas par cas.

Numéro d’appel du permanent de sécurité de l’établissement :

1500 en interne ou portable : 06 08 27 54 22

Feuillet 2

Demande d'autorisation pour l’organisation de manifestation interne

à AgroSup Dijon

Toutes les rubriques seront obligatoirement renseignées, toute demande incomplète sera retournée au demandeur.

Type de demande (cocher la case correspondante)

|_| Demande préalable à la demande d’autorisation municipale d’ouverture d’un débit de boissons temporaire (boissons de 2ème catégorie)

|_| Demande d'autorisation définitive (autorisation municipale obtenue) ou demande dérogatoire de manifestation avec service de boissons alcoolisées

|_| Demande de salle pour manifestation sans service de boissons alcoolisées

Local demandé

Liste des salles / capacité d’accueilDépôt de la demande à AgroSup Dijon

Date : Cliquez ici pour entrer une date.

Site de Dijon

Avec restauration possible

Cafétérias :

|_| Grands Champs (effectif maximum 30 personnes)

|_| Déméter (189 personnes)

Salles de convivialité :

|_| Champs Prévois 1er étage (25 personnes)

|_| Champs Prévois Rez de Chaussée (35 personnes)

|_| Pavillon (25 personnes)

Pour réunion / cours / mémoires…

|_| Salle de conseil, AgroSup Dijon Déméter

|_| Salle de C.A., AgroSup Dijon Epicure

Pour exposition : toute utilisation à cette fin devra faire l’objet d’une demande d’autorisation auprès des services SAGPH et SPSSCT

|_| Galerie

Annexes 2.1 et 2.2 – remplir les « Plans

d’occupation des sols»

|_| Hall

Dépôt de la demande en mairie

(pour obtention de « débit de boissons alcoolisées »)

Date : Cliquez ici pour entrer une date.

Nature et objet précis de la manifestation dans le cadre professionnel ou de vie étudiante

     

Demandeur :      

Date de la manifestation : Cliquez ici pour entrer une date.

Entité organisatrice responsable (libellé entier) :

     

Site de Marmilhat

Avec restauration possible

Salles de réunion :

|_| Salle Flandre (effectif maximum 25 à 30 personnes)

|_| Salle Bretagne (25 personnes)

|_| Salle Alsace (12 personnes)

|_| Salle Languedoc (10 personnes)

|_| Studio (15 personnes)

Autre (s) (préciser le lieu) :

     

Date et heure de mise à disposition du local demandé (au plus tard 2h du matin) :

de      

Si vous souhaitez réserver des matériels (tables, chaises, grilles, etc.), contacter le SAGPH :

· Pascal Gillet - poste 2515

· Marilyne Gaberand - poste 2942

Personne(s) responsable(s) de la manifestation :

Fonction :      

Nom :      

Prénom :      

Qualité :      

n° de tél.      

E-mail :      

Public attendu (cochez) :

|_| membres entité organisatrice

|_| invités extérieurs

Nombre total de personnes attendues :

     

Vous devez impérativement respecter la capacité d’accueil des salles (page 3).

Assurance de l’organisateur couvrant les personnes présentes et les locaux utilisés :      

Transmettre une attestation de couverture RC le cas échéant

Compagnie et n° de police :      

L'organisateur reste responsable du déroulement de la manifestation et toute dégradation sera à sa charge

(facturation des travaux de réfection et/ou nettoyage)

J’ai bien pris connaissance des pages 1 à 6 |_|

et

Le responsable de la manifestation :

Et je

|_| joins un «Plan prévention alcool» en cas de distribution d’alcool

|_| joins les «Plans-type de gestion du risque incendie»

Date et signature

Le Cliquez ici pour entrer une date.

Déposez votre demande 15 jours avant la date de la manifestation au SAPTECH

Cadre réservé à l’administration

Chaque responsable d’entité devra faire suivre le formulaire au responsable de l’entité suivante

DEVE :

Avis de la responsable :      

SAPTECH :

Avis du responsable :      

SAGPH :

Avis du responsable :      

Assistants de prévention :

Incendie – Avis :      

SPSSCT :

Avis de la responsable: :      

Observations :

     

Date et visa : Cliquez ici pour entrer une date.

Date et visa : Cliquez ici pour entrer une date.

Date et visa : Cliquez ici pour entrer une date.

Date et visa : Cliquez ici pour entrer une date.

Date et visa : Cliquez ici pour entrer une date.

Le Directeur général,

Pour avis préalable |_|pour accord |_|

ou pour information

Date et observations : Cliquez ici pour entrer une date.

     

Annexe 1

Exemple de Plan de gestion des risques liés au service ou à la distribution de boissons alcoolisées

Ce plan n’est qu’un exemple à titre de guide.

Entité

Organisatrice

     

Date de la

Manifestation

     

Salle réservée

     

Objet précis

     

Repas ou buffet

Oui |_|

Non |_|

Personne responsable de

la manifestation

     

Personne responsable de

l’entité organisatrice

     

Type de boissons de

2ème catégorie servie

Vin |_|

Bière |_|

Autre(s) : préciser

     

Réponse obligatoire Quantité totale de boissons

alcoolisées prévue

     

Nombre verres servis / personne

     

Nombre de participants

Collègues :

     

Invités extérieurs :

     

Prévention des risques liés à l’alcoolisation (mesures préconisées)

Ethylotests à disposition sur table

Service effectué par serveur(s) ou responsable de la manifestation

Consignes transmises aux personnes assurant le service

Fiche d’appel des secours disponible

Présence de sauveteurs secouristes du travail si manifestation interne

Moyens de transport :

Autre(s) :

     

Oui |_|Non |_|

Oui |_|Non |_|

Oui |_|Non |_|

Oui |_|Non |_|

Oui |_|Non |_|

Bus |_| Co-voiturage |_|

Numéro d’appel du permanent de sécurité d’établissement :

1500 en interne ou portable : 06 08 27 54 22

Annexe 2.1

Plan-type de gestion du risque incendie (Hall Déméter)

Plan d’occupation des sols

Capacité d'accueil des 3 Amphis :

• Pisani : 300

• Delatte :160

• Rémond :160

Pour 700 personnes il faut :

• 3 dégagements (issue de secours)

• 7 unités de passage repartis

sur les 3 dégagements.

A

A

Renseigner la zone occupée :

OUINON

Espaces qui doivent rester libresZone dérogatoire sur demande

(circulation)

Itinéraire d'évacuation

Extincteurs

Boîtier bris de glace

Arrêts électriques

2 dégagements de

(1.40 m x 2)

1 dégagement de

(0.90 m)

1 dégagement de

(1.40 m)

Les zones de circulation (zones vertes) doivent toujours rester libres

Gestion du risque Incendie :

Positionner vos équipements et matériels sur les plans ci-dessous (Hall et galerie). Le plan sera examiné et modifié si nécessaire pour la sécurité.

Annexe 2.2

Plan-type de gestion du risque incendie (Hall Déméter)

Plan d’occupation des sols

Annexe 2.3

Plan-type de gestion du risque incendie (Cafétéria Tour Déméter)

Plan d’occupation des sols

Gestion du risque Incendie :

Positionner vos équipements et matériels sur les plans ci-dessous (Cafétéria tour Déméter). Le plan d’installation sera examiné et modifié si nécessaire.

Foyer étudiant

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