Dossier type de demande d'autorisationd’un programme1 d’éducation thérapeutique du patient (E.T.P.)

PréambuleCe dossier type a pour but de faciliter sa composition par le demandeur, futur titulaire du programme, en visant la complétude dès son dépôt initial. Le respect de cette trame favorise l’objectivité de son évaluation documentaire au regard du cahier des charges national et des guides ou recommandations de l’HAS. A cet égard, il propose des formats de présentation susceptibles de clarifier l’organisation et le déroulé du projet de programmeTextes réglementaires :

Code de la santé publique : article L 1161-1, L.1161-2, L1161-4, L1162-1 et R1161-3 à R1161-7 ; Décret 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d’autorisation des programmes d’ETP Décret 2010-906 du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation

thérapeutique du patient ; Arrêté du 2 aout 2010 relatif au cahier des charges des programmes d’ETP et à la composition du

dossier de demande de leur autorisation. Arrêté du 2 aout 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP Décret 2013-449 du 31 mai 2013 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP Arrêté du 31 mai 2013 modifiant l’arrêté du 2 aout 2010 relatif aux compétences requises pour

dispenser l’ETP Arrêté du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes ETP et à la composition du

dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement.

Autres textes :

HAS : guide méthodologique : structuration d’un programme d’ETP dans le champ des maladies Chroniques –Juin 2007-HAS : recommandations : comment élaborer un programme d’ETP spécifique d’une maladie chronique.HAS : Grille d’aide à l’évaluation de la demande d’autorisation par l’ARS –Octobre 2010-

Partie 1 : Informations administratives

Intitulé du programme :

1 1 Structure titulaire du programme :

- Statut juridique : …………………………………………………………………………………………………..

- Raison Sociale : ………………………………………………………………………………………………………

- Adresse :………………………………………………………………………………………………………………...

- Mail représentant légal :………………………………………………… téléphone :……………………………………

- Si existence N° FINESS de l’entité juridique :……………………………………………………………

1 Un seul programme par dossierARS-Occitanie– DSP-PPS- Trame dépôt dossier d’autorisation Programme d’ETP -Version 9 aout 2019

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- Eventuellement N° FINESS Géographique :………………………………………………………………

- N° SIREN :………………………………………………………………………………………………………………..

- N° SIRET :………………………………………………………………………………………………………………….

- Représentant légal :………………………………………………………………………………………………….

(Nom, Prénom, Fonction)

remarque: un projet déposé par une équipe de professionnels de santé libéraux ou mixte (libéraux et salariés) n’est recevable qu’à condition d’être porté par une entité juridique de type association ou SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires).

Pièces à joindre : une copie des statuts de l’organisme ou de la société et une copie du certificat d’inscription au répertoire SIRENE (INSEE)

1-2 le coordonnateur du programme :

Impérativement unique, il est responsable de la conformité du déroulement du programme selon le dossier présenté et de l’évaluation dudit programme. Il est l’interlocuteur de l’ARS.

NOM & PRENOM :……………………………………………………………………………………………………………………………

Fonction ou qualification :…………………………………………………………………………………..

Adresse professionnelle :

Mail coordonnateur : N° tél :

Pour renseigner l’annuaire régional sur internet, coordonnées souhaitées :

Mail coordonnateur : N° tél :

Formation à l’ETP ou VAE à l’ETP:……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si le coordonnateur est un représentant dument mandaté d’une association de patients agréée au titre

de l’art .L.1114-1, fournir la preuve du mandatement.

Très important : les 2 adresses mail, l’une pour le représentant légal, l’autre pour le coordonnateur sont obligatoires. Elles servent pour :*l’envoi électronique des notifications de toutes les décisions , en remplacement des envois papier par voie postale. * l’enquête annuelle de recensement de l’activité des programmes ETP, dont dépend l’éventuel financement.

1-3- L’équipe intervenante :

Références réglementaires : Décret n° 2010-906 du 2 août 2010 (Art D.1161.1)Décret n° 2010-904 du 2 août 2010 (Art.R.1161-3)Arrêté du 14 janvier 2015, annexe 1 « cahier des charges d’un programme d’éducation thérapeutique du patient » -l’équipe-1-3-1 la composition :

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Un programme doit être mis en œuvre par au moins deux professionnels de santé de professions différentes, régies par les dispositions des livres I et II et des titres I à VII du livre III de la quatrième partie du Code de Santé Publique.En plus de ces deux professionnels de santé requis, les autres membres sont soit des professionnels, soit des membres d’associations agréées conformément à l’article L.1114-1 et des organismes oeuvrant dans le champ de la promotion de la santé, la prévention ou l’éducation pour la santé.

1-3-2 le coordonnateur :

Membre de l’équipe, il est unique. Il est soit médecin ou autre professionnel de santé ou représentant dument mandaté d’une association de patients agréée au titre de l’art .L.1114-1S’il n’est pas médecin, alors au moins un des autres membres de l’équipe intervenante est médecin.

1-3-3 la compétence des membres de l’équipe.

Arrêté du 14 janvier 2015-Annexe I-l’équipe – « les intervenants ainsi que le coordonnateur doivent justifier des compétences en ETP définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’éducation thérapeutique du patient ».

Pour être qualifiée de « compétent » chaque membre de l’équipe doit pouvoir attester d’une formation d’au minimum 40heures à l’éducation thérapeutique du patient depuis le 14/01/2017, ou d’une VAE à l’ETP.

Le Diagnostic Educatif (ou bilan éducatif) de début de programme, et sa synthèse en fin de programme doit être conduit par un membre de l’équipe doté d’une expérience très significative si ce n’est d’une formation spécifique à l’ETP.

Composition exhaustive de l’équipe intervenante auprès des bénéficiaires du programme : Tableau ci-après à renseigner.

Membre de l’équipeNOM & PRENOM

Fonction ou activité

professionnelle

Mode d’exercice professionnel

(libéral, salarié…)

Intitulé du diplôme relatif à l’ETP ou la formation à l’ETP (nb

d’heures ?)

Joindre au dossier une copie de tous les diplômes d’ETP (DU, Master, etc…) et les attestations de formation à l’éducation thérapeutique du patient mentionnés dans le tableau. Ne pas joindre les autres titres ou diplômes.

1-4- Sites de dispensation du programme : ARS-Occitanie– DSP-PPS- Trame dépôt dossier d’autorisation Programme d’ETP -Version 9 aout 2019

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Le programme peut être mono site ou multi sites.

Le coordonnateur est unique pour le programme quelque soit le nombre de sites de prestation (dispensation), bien qu’il puisse éventuellement y avoir des coordonnateurs « locaux », informels, ceux-ci ne sont pas répertoriés par l’ARS.Dans chaque équipe intervenante, tous les membres intervenants doivent attester des compétences en ETP.

Le titulaire de l’autorisation doit présenter à l’ARS l’approbation, par la signature, la qualité et la date du responsable (représentant légal) de chaque site de dispensation qui serait hors de son entité juridique.Cette approbation ne dispense pas le fait que le titulaire pourrait librement convenir avec les entités juridiques partenaires de la participation aux frais inhérents à l’utilisation des moyens de ces sites mis à disposition (RH, logistique etc… L’ARS ne s’adresse qu’au titulaire de l’autorisation. En conséquence, lors de l’enquête annuelle, celui-ci doit déclarer les chiffres cumulés « tous sites ». Les éventuels financements sont basés sur ces chiffres qui entraîne un paiement unique au titulaire de l’autorisation.

Site de dispensation du programme ( Site n° 1)

Adresse complète:

Mail éventuel : N° tél :

Tableau à renseignez en cas de programme multi-sites :

NOM du SITE n° 2 NOM PRENOM QUALITE de chaque membre de l’équipe intervenante (si différente de celle du site n° 1 )

Compétences requises en ETP (attestation formation en ETP > 40H, D.U. ETP, Master ETP…), VAE à l’ETP.

Adresse complète :

Site n° 3 etc…1 fiche par site

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Partie 2 : Le programme

Le programme décrit une procédure permettant de définir pour chaque patient des objectifs éducatifs partagés et un programme d’éducation thérapeutique personnalisé.

Ce programme a- t-il été construit avec une association de patients agréée ? Oui Non

si oui laquelle ?

Cette association participera t-elle au déroulement du programme ? Oui Non

Quelles sont les références scientifiques ayant inspirées l’élaboration de ce programme, la mesure de son efficacité et sa pertinence ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2-1 situation clinique :

Le programme concerne t-il une ALD ? si oui laquelle :……………………………………………………………………………

Le programme concerne t-il une priorité régionale inscrite dans le PRS (Projet régional de Santé 2018-2022)? si oui laquelle ?...............................................................................................................................................

2-2 description du profil des patients et des critères d’inclusion :

Le programme s’adresse à (plusieurs réponses possibles)

Adultes Oui Non Enfants Oui Non

Adolescents-jeunes adultes Oui Non Personnes âgées Oui Non

Publics spécifiques (précisez : femmes enceintes, curistes…) :………………………………………………………

L’entourage ( parents, proches …) du patient est-il

prévu OUI NON

Les critères d’inclusion dans le programme :

Quels éléments diagnostics retenus pour l’inclusion ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quels autres critères éventuels (aptitudes cognitives, pré-requis, âge….) ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Aire géographique de recrutement ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Dénombrement de la population cible :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Nombre de bénéficiaires attendus par an :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2-3 Objectifs du programme :

Quels sont les objectifs spécifiques de ce programme ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Programme initial ? Oui Non

Programme d’approfondissement ou de suivi ? Oui Non

2-4 Descriptif du programme :

2-4-1 Modalités d’organisation :

Quels sont le ou les modes d’admission des bénéficiaires du programme ?

Mode ambulatoire (= venues externes) exclusivement

Mode hospitalisation Précisez : SSR

MCO MCO et SSR

Mixtes « ambulatoire » & « hospitalisation »

Autres

Quelle organisation est mise en place pour optimiser le recrutement des bénéficiaires ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Une plaquette (brochure, dépliant…) d’information sur le programme est-elle disponible pour les bénéficiaires, adresseurs etc… si oui joindre un exemplaire.

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2-4-2 Déroulé du programme :

Décrivez en quelques lignes le cheminement des patients depuis leur entrée dans le programme via le diagnostic éducatif jusqu’à la synthèse de fin du programme (Possibilité de dessiner un schéma).

Vous préciserez la durée totale des séances socle concernant tous les bénéficiaires du programme et vous préciserez aussi l’existence éventuelle du ou des séances (modules, ateliers) optionnelles.Vous indiquerez si le programme se déroule sur plusieurs jours.

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2-4-2-1 Le diagnostic Educatif :

En pièce jointe, fournir un exemplaire du support utilisé pour le Diagnostic Educatif (ou bilan éducatif).

2-4-2-2 Le contenu des séances du programme :

En annexe 1 vous remplirez le tableau récapitulatif du programme, visant à décrire la structure en séances ou ateliers ou modules. Pour mémoire le Diagnostic Educatif est un module (séance ou atelier) individuel, au début. Il en est de même pour la synthèse de fin de programme.

Note : les séances post-Diagnostic Educatif ne sont pas toutes forcément obligatoires. Certains programmes peuvent contenir des séances collectives ou individuelles « optionnelles » pour répondre à l’acquisition de compétences (de sécurité, d’auto-soins ou d’adaptation) spécifiques à une partie des bénéficiaires de ce programme. Dans le cas de programmes composés de modules obligatoires et optionnels il est nécessaire d’indiquer la durée cumulée incompressible (socle minimal) pour le bénéficiaire

En annexe 2 : fiche descriptive de chacune des séances ou atelier ou module

2-4-2-3 La synthèse :

Fournir la trame de la synthèse ou projet de fin de programme élaboré avec le bénéficiaire.

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2-5 Les coordinations interne et externe :

Décrivez en quelques lignes comment s’effectue la coordination interne de l’équipe intervenante.Votre exposé doit répondre au minimum aux interrogations suivantes : qui pose le Diagnostic éducatif ?Comment est-il transmis aux autres intervenants ? Quand interviennent les mises au point collectives ?Comment le dossier d’éducation thérapeutique individuel va-t-il être renseigné, sous quelle forme se présentera t-il ?

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Décrivez en quelques lignes les modalités de coordination externe (au minimum les éléments du courrier d’information au médecin traitant).

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Un dispositif de suivi post-programme est-il prévu ? si oui le décrire.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

2-6 Le financement du programme :

Décrivez brièvement les différentes sources de financement envisagées pour ce programme.

2-7 L’évaluation du programme :

Concernant l’auto-évaluation annuelle du programme et l’évaluation quadri annuelle, vous voudrez bien inclure l’annexe 3 «trame d’auto-évaluation et évaluation quadri annuelle » telle que définie en Occitanie. Vous pouvez ajouter des critères d’auto-évaluation à votre convenance, en plus de ceux attendus.

Décrivez succinctement les modalités et les critères retenues pour l’évaluation quadri-annuelle que votre équipe envisage.

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Partie 3 : Ethique, confidentialité, déontologie.

3-1 Confidentialité des données concernant le patient

Décrire succinctement selon quelles modalités la confidentialité des données (y compris informatisées, le cas échéant) concernant le patient est assurée et selon quelles modalités son consentement pour l’entrée dans le programme et son consentement pour la transmission des données le concernant seront recueillis (formulaire proposé en annexe 5)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Si les données individuelles sont conservés au format électronique, par exemple sous la forme de dossier patient ou dossier bénéficiaire du programme, alors l’exploitation des données individuelles devrait donner lieu a une demande d’autorisation auprès de la CNIL.

Cette demande a-t-elle été faite ? Oui Non

3-2 Charte d’engagement et de déontologie

Tous les membres de l’équipe intervenante dans le programme doivent signer et dater une charte d’engagement et de déontologie .Il vous est proposé de joindre la charte en Annexe 4, une fois signée et datée par chacun des membres de l’équipe.

3-4 Attestation d’indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique.

Joindre une attestation datée et signée par le représentant légal de l’organisme titulaire du programme.

Il s’agit de déclarer que le programme, dans ses phases de conception et de mise en œuvre, ne bénéficie d’aucun apport en matériel ou ressources humaines de la part des industries pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux.

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LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Tableau récapitulatif du programme

Annexe 2 : Fiche descriptive de chaque séance

Annexe 3 : Trame d’auto-évaluation et d’évaluation quadri annuelle

Annexe 4 : Charte d’engagement et de déontologie

Annexe 5 : Consentement du patient. Formulaire standard possible, peut être adapté par le promoteur du

programme pour mieux répondre à des cas spécifiques

Annexe 6 : Fiche d’identité (Trame OSCARS) pour publication du programme sur www.mon-etp.fr .

Attention : cette annexe doit être transmise au format word (.doc)

Annexe 7 : Attestation d’indépendance d’un programme ETP vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou des

dispositifs médicaux à signer par le représentant légal du promoteur (présidence, direction,…)

Annexe 8 : concerne seulement les entités juridiques qui n’ont pas encore de programmes ETP autorisés par

l’ARS Occitanie : fournir la fiche INSEE d’inscription au répertoire SIRENE ainsi qu’un RIB si leur programme ETP

est susceptible de bénéficier de crédits FIR (programme ETP prévu avec un mode de recrutement « venue

externe »)

AUTRES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR:

Outre les annexes renseignées (une fiche par séance) le demandeur doit joindre à son dossier les pièces justificatives suivantes :

1) Copies des diplômes d’ETP ou attestations de formation à l’éducation Thérapeutique du Patient

(formation totalisant au minimum 40 heures), ou d’attestation de VAE délivrée par la faculté de médecine

de Toulouse, sous certaines conditions.

2) Support de l’entretien de diagnostic éducatif et de sa synthèse finale.

MODALITES DE DEPÔT D’UNE DEMANDE D’AUTORISATION :

Un exemplaire papier envoyé en lettre avec accusé de réception au siège de l’ARS à Montpellier (DSP-PPS), comportant le kit de document et annexes accompagné d’une lettre de demande émanant de la Direction ou Présidence de l’entité juridique demandeuse.

En même temps que l’envoi postal du dossier de demande, son équivalent doit être envoyé par mail à ars-oc-dsp-etp@ars.sante.fr et pascal.moreau@ars.sante.fr

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