actualités sur la prise en charge de l’avc chez...

Actualiteacutes sur la prise en charge de lrsquoAVC chez

lrsquoadulte (phase aigueuml)

Dr M GirotPocircle de lrsquoUrgence

JLAR-XIIIegraveme Journeacutees 1 Avril 2011

Etat des lieux de la prise en charge des AVC en France

bull Problegraveme de santeacute publique

bull Recommandations de bonnes pratiques laquo fortes raquoPrise en charge reposant sur une filiegravere active organiseacutee autour de lrsquoUNV

bull Beacuteneacutefice attendu indeacutependamment de lrsquoacircge de la seacuteveacuteriteacute et du type drsquoAVC

bull Prise en charge multidisciplinairebull Expertise neurovasculaire et radiologiquebull IRM en premiegravere intention

bull Etat de lieux le paradoxe

FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles


bull 20 seulement de lrsquoensemble des patients victimes drsquoAVC sont hospitaliseacutes en UNV

bull 303 dans le Nord-Pas de Calais

bull Parmi les patients admis pour un AVC dans un eacutetablissement avec une UNV seuls 40 y accegravedent

bull Moins de la moitieacute des patients sont reacuteguleacutes par le 15

bull Accegraves agrave lrsquoIRM en premiegravere intention reste agrave ce jour confidentiel

bull lt 1 des AVC sont thrombolyseacutes ils pourraient ecirctre 15FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la

ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles


bull Plan AVC 2010-2014bull Teacuteleacutemeacutedecine

helliphelliphellip

Thrombolyse IV IA Bridging therapy

bull La thrombolyse IV

bull La thrombolyse approche endovasculaire

Thrombolyse IV

bull Ca tourne hellipbull Focus sur

Les sujets acircgesLa thrombolyse ultra preacutecoce

Thrombolyse des sujets gt 80 ans registre SITS-ISTR et VISTA Mishra et al BMJ 2010

Risque drsquoHIC symptomatique 19 (lt80 ans) versus 25 (gt 80 ans) NS

Lees KR et al Lancet 20103751695-1703

Thrombolyse ultra-preacutecoce

Le concept de Peacutenombre

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Infarct-threshold

Penumbra

Normal Vital tissue

InfarctSingle cellnecrosis

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Infarctus

Peacutenombre

Pronostic favorable (mRSle1) vs Temps

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600

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Odds ratio estimated by model95 CI for estimated odds ratio

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Odds ratioPronostic favorable (mRSle1) vs Temps

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ITT


Proceacutedure preacute et intra-hospitaliegravere

Protocolisation Strbian et al stroke 2010

admission directe en imagerie

Thrombolyse IA et la Bridging therapy

bull Etude RECANALISE

bull Etudes en cours IMSII THRACE hellip

Contextebull Large couverture meacutediatique

bull Recommandationsbull Rt-PA IV lt3h (AMM)bull Rt-PA IVlt4H30 (ECASSIII 2008)bull Rt-PA IA 3-6H (ProAct 1999)

bull Nouvelle approche la bridging therapy =gt thrombolyse IV (06mgkg) + thrombolyse IA (03mgkg)chez les patients preacutesentant une occlusion arteacuterielle dans les 3h apregraves le deacutebut des signes combinant rapiditeacute de thrombolyse IV et efficaciteacute de thrombolyse IA en terme de recanalisation

Meacutethodologie

Etude RECANALISE Mazhighi et al Neuro lancet 2009

Deacutelai de TT meacutedian

IVN=107

2H43

IV-IAN=53

2H12

RR P

lt00001

Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002

Ameacutelioration clinique agrave 24h

42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007

Pronostic favorable M3

47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035

Mortaliteacute M3 18 (17) 9 (17) 106 (051-220) 087

Heacutemorragies symptomatiques

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15 (28)5 (9)

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Etude RECANALISE reacutesultats


bull A ce jour pas de recommandation formelle sur la thrombolyse IA en dehors

bull De la thrombolyse IA entre 3 et 6H sur la base du seul essai randomiseacute positif (PROACT 1999)

bull Efficaciteacute prouveacute en terme de recanalisation pas en terme de pronostic fonctionnel

bull Etudes en cours IMSIIMR-rescue THRACE hellip

Imagerie nouvelle approche de lrsquoevidence-based medecine agrave lrsquoapproche physiopathologique

bull Indication eacutelargies de thrombolyse bull Prise en charge diffeacuterente

Indication thrombolyse critegraveres cliniques discuteacutes

H 65 ans troubles phasiques partiellement reacutegressifs NIH =3

IRM agrave H 70 minutes

Indication thrombolyse le poids de lrsquoocclusion

H 72 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6

IRM agrave H25

Indication thrombolyse eacutevaluation de la peacutenombre

F 35 ans troubles phasiques persistants depuis 6h + ceacutephaleacutees NIH 3

IRM agrave H6

Indication thrombolyse datation possible

F 80 ans hemipareacutesie gauche avec dysarthrie NIH 6

IRM agrave H25 du reacuteveil

IRM prise en charge diffeacuterente

bull Haute valeur diagnostique

bull orientation eacutetiologique et conseacutequence sur le pronostic

bull Orientation theacuterapeutique

IRM performance diagnostiquebull AITbull Les accidents de fosse posteacuterieurebull Les stroke-mimics

Chalela lancet2007 DWI-IRM (IC95) SCANNER (IC95)

sensibiliteacute 099 (023-100) 039 (016-069)

speacutecificiteacute 092 (083-097) 100 (094-100)

URG-MEDEtude lilloise

255 AVC 2008 233 AVC 2010

D+ 24 (62) 62 (145) p =00001

IRM orientation eacutetiologique et pronostique

bull Steacutenose cardioemboliquebull Dissection

bull Valeur pronostique des anomalies en diffusion

Merwick et al Neurolancet 2010

IRM guide agrave la deacutecision theacuterapeutiqueF 19 ans dysarthrie seacutevegravere agrave la sortie drsquoune seacuteance de natation

IRM guide la deacutecision theacuterapeutique

NIH agrave J70 MRS M3 0





perspective

bull Une des pistes les plus avanceacutee de la neuroprotection le refroidissement theacuterapeuthique

bull Hypothermie modeacutere 33deg et de dureacutee limiteacuteebull Application externe ou interne

bull Essai clinique international 2011bull 80 hocircpitaux 1500 patients

Actualiteacutes sur la prise en charge de lrsquoAVC chez lrsquoadulte (phase aigueuml)





Thrombolyse IV

Diapositive numeacutero 7

















IRM performance diagnostique






perspective


bull Problegraveme de santeacute publique

bull Recommandations de bonnes pratiques laquo fortes raquoPrise en charge reposant sur une filiegravere active organiseacutee autour de lrsquoUNV

bull Beacuteneacutefice attendu indeacutependamment de lrsquoacircge de la seacuteveacuteriteacute et du type drsquoAVC

bull Prise en charge multidisciplinairebull Expertise neurovasculaire et radiologiquebull IRM en premiegravere intention

bull Etat de lieux le paradoxe

FERY-LEMONNIER E La preacutevention et la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux en France rapport agrave Madame la ministre de la santeacute et des sports Juin 2009 wwwhas-santefr - Rubrique professionnels de santeacute ndash Service des recommandations professionnelles











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Thrombolyse IV








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Meacutethodologie



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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



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2H43

IV-IAN=53

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RR P

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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



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Infarct-threshold

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Normal Vital tissue


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Meacutethodologie



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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



IVN=107

2H43

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RR P

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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



IVN=107

2H43

IV-IAN=53

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RR P

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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


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Meacutethodologie



IVN=107

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IV-IAN=53

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RR P

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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007


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RR P

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Recanalisation 56 (52) 46 (87) 149 (121-184) 00002


42 (39) 32 (60) 136 (097-191) 007


47 (44) 30 (57) 116 (085-158) 035



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