ACCUEIL AUX URGENCES

C. SEBACadre de SantéFévrier 2007

Le Service d’Accueil des Urgences

Hôpital La Conception

- PRESENTATION -

Le S.A.U– 45000 passages/an, 3800 passages/mois

– 135 passages/24heures, des pics d’activité à 160 passages

– La possibilité d’être reçu 24H/24 et 7j/7

– Une spécificité régionale: la chirurgie de la main

– Une consultation de post-urgences…

La population reçue?

• « Se présente par ses propres moyens »: avec ou sans l’avis du médecin traitant (80%)

• Amenée par les Marins- Pompiers : 1er, 2ème 3ème,5ème et 12ème arrondissements de Marseille (18%)

• SAMU ou V.R.M ( 1à2%)• Adressée par le médecin traitant: ambulance

privée

Les pathologies rencontrées

Des pathologies variées!!!

• De la détresse vitale: insuffisance cardiaque, respiratoire …en passant par le polytraumatisé de la route, les plaies et fractures ouvertes ou l’ AVC

• A la plaie par arme à feu, arme blanche, l’allégation de coup, les rixes, le mal aux dents ou céphalées

• A l’intoxication éthylique, l’intoxication médicamenteuse, l’overdose…la psychiatrie

• A la demande de placement, au problème social, au SDF, à l’angine ou l’ongle incarné

AU TOTAL

• 5 à 10% Urgences Vitales

• 80 % de consultations de médecine de ville et urgences ressenties

• 10% Urgences sociales, détresses

psychologiques

Des réponses pas toujours adaptées!!!

• Absence de structures d’aval

• Manque de lits, fermetures de lits, absence de certaines spécialités( cardio, neuro)

• Insuffisance ou manque de moyens: plateaux repas, transport

• Les problèmes d’effectifs

• Une administration lourde

Les difficultés!!!• L’agressivité du patient et/ou de sa famille,

le manque de civisme• La violence physique et verbale• Les locaux insuffisants p/r à l’activité• La démotivation des personnels: manque de

reconnaissance institutionnel• Le manque d’effectif et la charge de travail

constante….

Et l’Accueil?

DEFINITIONS

• Accueillir: Recevoir quelqu’un, manière de se comporter avec une personne quand on la reçoit

• L’Accueil : Façon de recevoir quelqu’un ou quelque chose

«  Accueillir, c’est déjà commencer à soigner !»

• C’est la mise en confiance du patient

• Conditionne le déroulement des soins

• Accueillir, c’est savoir recevoir sans préjugé, en étant tolérant, calme, disponible et à l’écoute

•C’est un soin relevant du rôle propre de l’I.D.E, aussi important que le soin technique!

L’Accueil:

Accueil aux Urgences?

• Généralement par un Infirmier d’Accueil: I.O.A

• Un Agent Administratif qui collabore avec l’ I.O.A pour l’élaboration du dossier

patient: Dossier de Soins Infirmiers et Dossier Médical

• +/-Autres collaborateurs:Médecin référent de l’accueil, agent de sécurité, brancardiers

De l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation

à l’Infirmier Organisateur de l’Accueil

Les évolutions:• Années 80: volonté des institutions d’améliorer la

gestion des flux

→ Un Infirmier à l’Accueil des Urgences: basé sur du Volontariat, pas de dotation spécifique, pas définition de fonction

• En Suisse: les premiers Infirmiers Régulateurs

Peu d’amélioration de la gestion des flux et émergence de la violence et de l’agressivité liée aux délais d’attente

De 1988 à 1995:

• Une volonté de gérer les flux et d’améliorer l’accueil

• Des rapports: Rapport STEG, Rapport sur la qualité de l’accueil, des mémoires Infirmiers

• Des formations et des fiches de postes

• On parle alors d’ I.A.O

Infirmier d’Accueil et d’Orientation?

«Accueille, installe, écoute, rassure, informe,éduque, explique… »

• Détecte les signes de gravité et oriente vers le secteur de soins approprié

• Coordonne la prise en charge du patient

• Contrôle et s’assure des moyens de sortie

• Les textes en vigueur : pas reconnaissance des compétences et de la responsabilité engagée (tri et orientation: acte médical?)

• Peu ou pas de protocoles écrits et validés

• Formation non obligatoire, durée variable

• Amélioration des délais d’attente mais problème de l’aval

• Augmentation de l’agressivité

• Epuisement professionnel des soignants

De 1995 à 2000:

• Objectif institutionnel toujours le même: gestion des flux et qualité de l’accueil

• Référentiel A.N.A.E.S, recommandations de l’ A.R.H

INSATISFACTION DES USAGERSAugmentation de l’agressivité, des incivilités et insécurité

des équipes soignantes

Référentiel SFMU 2002

• Définition des axes de formation, conditions matérielles et organisationnelles, outils nécessaires à l’exercice de la fonction

• Compétences et fonctions précisées• Orientation devient « médicale » car liée à

la prise de décision de l’urgentiste après consultation du patient

• L’IAO devient IOA

Mission générale de l’ IOA

• Accueil personnalisé: patient et accompagnants

• Définition des besoins de santé et priorités de soins

• Décision du lieu de soins : boxe d’examen, déchocage, salle d’attente

• L’ IOA est en lien permanent avec le médecin référent de l’accueil

• L’I.O.A est le pivot central, « l’introduction et la conclusion du passage du patient »

Missions permanentes de l’IOA

• Accueillir = soin relationnel infirmier Evaluer et procéder au tri des patients = sens clinique

• Décider du lieu de soins adapté • Informer, Aider• Installer et Rassurer• Surveiller• Communiquer et Coordonner

Le tri ?

• Trier c’est évaluer le degré de gravité du patient: Jugement clinique

• C’est définir une priorité de soins en fonction des besoins exprimés et/ou constatés

TRIER?

« Le but n’est pas de faire un diagnostic médical mais de porter un jugement clinique sur le degré de priorité de soins pour orienter le patient vers le secteur de soins

approprié»

TRIER• Cotation de l’interrogatoire

Score a

• Cotation de l’examen clinique

Score b

Score de gravité a+b

Orientation en box de déchoquage, en box

simple ou salle d’attente

Evaluer le degré de gravité?

L’ INTERROGATOIRE

• Patient ou famille• Motif de recours• Antécédents, traitement• Début des symptômes • Durée des symptômes• Intensité des symptômes

Outils actuels

ConnaissancesCompétencesprofessionnelles:Diplôme d’état +Expérience professionnelle

Vue

Ouie

Odorat

Toucher

Techniques de Communicationpersonnelles

Critères de gravité des différentes situations cliniques:

• Bradycardie, Tachycardie

• Bradypnée, Tachypnée

• Cyanose, Pâleur, Marbrures

• Troubles de la conscience, Agitation

Détresse Respiratoire

• Tirage.

• Balancement thoraco - abdominal

• Sueurs.

• Cyanose.

• Impossibilité de parler

• Agitation, troubles de la conscience

• FR<12 ou FR>20

Troubles de la conscience

• Aucune réponse à la stimulation verbale, douloureuse

• Agitation

• Désorientation temporo - spatiale

• Somnolence

• Score de Glasgow si traumatologie

État de choc

• TA<90 mm Hg

• Pâleur

• Tachycardie précédant la bradycardie

• Marbrures

Nouvel outil : échelle de tri4 Niveaux d’ Urgence

de U1 à U4

• URGENCE ABSOLUE• URGENCE THERAPEUTIQUE• PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

ORIENTATION IMMEDIATE AU DECHOCAGE

U1

U1• Arrêt cardiaque ou respiratoire.

• Détresse respiratoire sévère.

• Inconscience (coma), troubles profonds de la vigilance (somnolence), convulsions.

U2PRISE EN CHARGE TRES

RAPIDE

URGENCE DIAGNOSTIQUE

(< 5 minutes)

U2• Douleur thoracique typique d’un syndrome coronarien (douleur thoracique à type d’oppression irradiant vers la mâchoire ou dans les bras), douleur épigastrique selon le terrain.

• Douleur thoracique évocatrice par le terrain d’un pneumothorax.

• Crise d’asthme, décompensation BPCO, dyspnée avec signes de détresse.

U3

PRISE EN CHARGE DIFFEREE

(< 1 heure)

U3•Douleur thoracique non traumatique non évocatrice de syndrome coronarien par sa localisation, son type et le terrain du patient.

•Exacerbation BPCO.

•Céphalées intenses aiguës ou chroniques sans signe de gravité associé.

U4

SIMPLE CONSULTATION

(> 1 heure)

U4• Douleur intercostale.

• Toux sans dyspnée, maux de gorge.

• Céphalées modérées.

• Anxiété.

• Hyperthermie.

Aspects éthiques et juridiques à l’accueil:

Le secret professionnel

La confidentialité

Le secret professionnel:

• S’impose à tout IDE et à l’IOA• « Il couvre non seulement ce qui lui a été

confié mais aussi ce qu’il a vu, lu, entendu, constaté et compris » art R.4312-4 décret professionnel 2004

• L’ IDE doit veiller à préserver…la confidentialité des soins

Le secret professionnel:

Couvre l’ensemble des informationsconcernant le patient ou venues à la

connaissance du professionnel:

« Ce qu’il a vu, Ce qu’il a pu voir, Comprendre ou Entendre dans l’exercice de ses fonctions ».

Limites

• Liées à l’architecture et organisation des locaux

• Au nombre d’intervenants dans la zone d’accueil et de soins

• Une responsabilité partagée

• Risque pénal si intention volontaire de nuire

Gestion des familles:

Le point noir des Urgences

• Urgence: milieu inconnu une perte de repères

• Une prise en charge et Accueil des familles : indispensables

• Urgence = Stress du patient et de sa famille

• Un stress contagieux: à canaliser

Le stress des familles?

• Attente vécue avec grande difficulté: bruit, promiscuité

• Angoisse liée à la maladie et de la crainte du diagnostic

• Manque d’information et accompagnement

• Manque d’écoute: personnel insuffisant, peu formé ou volontaire

La salle d’attente

• Inconfortable, impersonnelle, exiguë

• Pas ou peu d’aménagement spécifique en pour éviter l’énervement : télévision, radio

• Peu ou pas de passage des médecins et des soignants

Mode d’emploi?

• Information du patient de sa famille: claire et cohérente

• Rassurer et dédramatiser• Présence d’un accompagnant quand prise en

charge engagée • Limiter et améliorer les conditions d’attente• Disponibilité: soignants et médecins• Un personnel formé: techniques de

communication

Merci de votre attention