accp 2012 analyse et décryptage recommandation accp février 2012 decryptage jean pierre laroche
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ACCP 2012Analyse et Décryptage
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Jean Pierre Laroche
9° CONSENSUS ACCP CHEST , 7 Février 2012
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Pas une réussite
Les Niveaux de Recommandation
1A et 1 B = nous recommandons ou nous sommes contre 2A, 2B et 2C : nous suggérons…………à profusion….. La préférence des patients
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Attention aux détournements de suggestions
AVK
« Le retour……….ou AVK anti NAC (Nouveaux Anticoagulants »
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Dose de charge : le retour !
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La contre offensive des AVK !« Vous avez dit NAC , pas de contrôle ! »
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EDUCATION des patients traités par AVK
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Auto contrôle Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Aide à la décision
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Arrêt brutal
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Gestion accident AVKRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
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Remarques et critiques
Le retour des AVKLa dose de charge !Les contrôles INR rares !L’auto contrôle à condition de l’avoirLes surdosages : cf GEHTArme anti NAC ?
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HBPM
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Insuffisance rénaleRéduction posologie !
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PREVENTION MTEV en MEDECINE
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Respect des indications et contre indications
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Rôle de la compression médicalealors que les recos 2011 de l’ACP
sont CONTRE ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
1/11/20111/11/2011 RECO 1 : évaluer risque MTEV et HgiqueRECO2 : Prévention pharmacologique
RECO 3 : AGAINST compressionRECO 3 : AGAINST compression
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Contre l’extension de la prévention au-delà de 14 jours
EXCLAIM (Enoxaparine), MAGELLAN (Rivaroxaban) , ADOPT (Apixaban)
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Contre le dépistage des TVPHBPM > HNF
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Pas de prévention systématique en cancérologie si pas de FDR MTEV
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Prévention systématique en cancérologieen cas de tumeur solide
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Pas de prévention systématique pour PAC
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Pas de prévention systématique Maison de retraite…..
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Voyage en avion : conseils Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Pas de prévention HBPM voyage en avionRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
PREVENTION MTEV en CHIRURGIE
NON ORTHOPEDIQUE
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Score de Risque de
MTEV
ROGERS (Chirurgie)
CAPRINI(FDR MTEV)
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Score de ROGERS
DeLaria GA , Hunter JA . Deep venous thrombosis. Implicationsafter open heart surgery . Chest . 1991 ; 99 ( 2 ): 284 - 288 .
Score < 7 : Risque faibleScore > 7/10 : Risque fort
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Score de CAPRINI
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TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical
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Chirurgie du CANCER = 4 semaines
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PREVENTION MTEV en CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE
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ASPIRINE GRADE 1BPREUVES ?
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Novembre2011
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Préambule
Contre l’ASPRINE en prévention Que ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation d’un écho- Doppler veineux systématique avant la sortie n’est pas recommandée (1 ).
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Préambule
TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical
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Durée : 35 j (PTH/PTG) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
H – 12 ou H + 12
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Contre le dépistage systématique
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Management péri opératoire des anticoagulants
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STOP AVK : J - 5
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H – 24
H- 48/72
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Diagnostic TVP
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Probabilité CLINIQUE doit précéder le diagnostic instrumental
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Hiérarchie des tests
• Probabilité Clinique• D Dimères• Echo de COMPRESSION• Echo-Doppler EXHAUSTIF• Phlébographie• IRM
COMPLEXIFICATIONREMUE MENINGE
USINE à GAZRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
No Comment !
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No Comment !
L’usine en cas de récidive de TVP
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Gestion des TVP 2012TVP ? (PC)
Echo DopplerExhaustif
+ -
Traitement Pas de Traitement
Pas de TraitementExcepté si forte PC
ou D Dimères +
+/-
< 1%
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Intérêt diamètre AP en cas de récidiveLe retour de la phlébographie ?
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Traitement TVP
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Forte probabilité clinique ou intermédiaire de TVP = début du traitement AC
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Traitement à DOMICILERecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
MARCHERecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
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Halte à l’approche agressive des TVP proximales
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Le minimum syndical = M3
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TVP DISTALES
Attention aux ED multipliés sous prétexte que…
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TVP asymptomatique découverte incidemment = traitement
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La compression suggérée !!!!!!!!!!!!!!!!
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Risque HEMORRAGIQUE
SYNTHSESE : AC au long coursRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Risque HEMORRAGIQUE
Risque faible : 0 FDRRisque intermédiaire : 1 FDRRisque élevé : > 2 FDR
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SYNTHSESE : AC au long coursRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Effet CALISTO +++Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
TV SPLANCHNIQUES
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TV HEPATIQUE
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Remarques et critiques
TVP distales : quid des TV musculaires versus TV jambières ?TVD distale attention à la tentation des écho-Doppler répétés …..Prolongation anti coagulation et facteurs modulateurs…..D Dimères et Occlusion résiduelle out
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Facteurs de Récidive de MTEVStratification du Risque
Facteur Déclenchant +
Facteur Déclenchant -
Cancer APL ProximaleDistale
TVP + EP + TVP + EP –
EP +
Homme/Femme Ethnie hispaniqueNoire
Age
AT, PC,PS Fact V ou IIHomozygote
Double hétérozygotie
FDR CV D Dimères
Temps de Thrombine
Occlusion résiduelle
Sd Obstructif clinique , MVPT précoce
Qualité AC début du Ttt
Atcds personnels MTEV
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Finalement les recos de l’AFSSAPS c’était pas mal !
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1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009AFSSAPS 2009
TVP Proximale, FD + 3 mois
TVP Proximale, FD - > 6 mois *
TVP Distale, FD + 6 semaines
TVP Distale, FD - 3 mois
TVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long cours
TVP MS, FD +TVP MS, FD -
3 mois3 à 6 mois
2° Episode TVP Proximale et ou EP2° Episode TVP distale
AVK long coursAVK 6 mois, voire plus (cas/cas)
Durée du traitement AC en cas de TVP/EP
Facteur déclenchant +++++Facteur déclenchant +++++Ré évaluation régulière Ré évaluation régulière
du risque hémorragique du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans
Traitement EP (= TVP sur l’essentiel )
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TIH
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Plaquettes or not plaquettes !Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (1)
Ces mêmes recommandations abordent, entre autre, le problème de la surveillance de la numération plaquettaire des patients traités par héparine. Il est ainsi proposé, dans la mesure où ces recommandations s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, un allègement de la surveillance de la numération plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM. Ainsi, une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative (ou dose-traitement) en dehors d’un contexte postopératoire.
P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010
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Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (2)
Il est important de rappeler que ces recommandations, notamment concernant la surveillance des traitements, ne concernent que les indications médicales et ne sauraient être extrapolées à d’autres situations cliniques. Ainsi, les immobilisations plâtrées, entorses…mêmes si ces situations ne correspondent pas stricto sensu à un contexte postopératoire, sortent du champ de ces recommandations, et doivent être gérées, dans le domaine de la prophylaxie de la MTEV, selon les recommandations de la SFAR publiées en 2005.
P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010
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TIH et FONDAPARINUX
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AVC
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Fibrinolyse +++
H + 3
H+ 3 et 4,5
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H - 6 (Occlusion cérébrale)
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Rôle ++++ de l’ASPIRINE
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Against COMPRESSION (Etude CLOT)
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Aspirine
Asasantine
Clopidogrel
Ciolostazol !
Duoplavin
Trifusal
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Prévention CARDIO VASCULAIRE
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Toutes et Tous à l’Aspirine après ans !
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AOMI
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AOMI ASYMPTOMATIQUEdéfinie par l’IPS < 0.90
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Aspirine
Clopidogrel
Pas d’association
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CONTRE pentoxifylline, héparinoides et prostanoidesau stade de la claudication
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ISCHEMIE : PROSTANOIDE
chronic critical limb ischaemia
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ANTI PLAQUETTAIRE : 1 à la fois
ANGIOPLASTIE
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PONTAGE FEMORO SOUS POPLITE : ASPIRINE + CLOPIDOGREL
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Carotide ASYMPTOMATIQUE
Carotide SYMPTOMATIQUE
ASPIRINE
Clopidogrel
Aspirine
Aspirine + Dipirydamole
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Thrombophilie, Grossesse et Anti thrombotique
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HBPM approuvée en cas de grossesse
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AC toute la grossesse = HBPM
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Grossesse et FONDAPARINUX : NONAnti X et II : NON
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PMA : pas de prévention MTEV systématiqueUniquement en cas de syndrome d’hyperstimulation
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Atcd de MTEV et grossesse = prévention post partum 6 semainesMais si risque de récidive faible pas de prévention
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Patiente à risque avec atcd MTEV due à la CO ou grossessePrévention ante partum : HBPM préventif ou intermédiaire
Patiente sous AVK = HBPM curatif ou intermédiaire (75%)
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Grossesse + Mutation LEIDEN V ou II + atcds familiaux + Prévention ante partum + post partum préventif ou intermédiaire
Prévention post partum 6 semaines
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Les solution dans ce contexteScore de Dargaud
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Les solution dans ce contexteScore de Chauleur
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En conclusionIL faut raison garderBeaucoup de bon sensEtre immergé au quotidien dans la MTEVTenir compte des recommandations, de toutes les recommandationsIL faudrait plus de cohérence d’une reco à l’autreIl faut rendre simple la gestion de la MTEV et la rendre accessible au plus grand nombre (d’un pays à l’autre….)Il ne faut pas « ELITISER » la MTEVTout ce qui est suggéré ne doit pas se transformer en recommandation ++++++++++Des recos qui laissent perplexes !Des recos placées sous l’effet anti conflit d’intérêt !
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Jean Pierre Laroche