accord canada roumanie · În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumată prin...

Accord Canada / Roumanie

Demande de prestations d’invalidité roumaine

Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande.

Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.

Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande.

Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés.

Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais.

Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous.

Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :

Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

Avertissement :

Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

CAN / RO 204

1

ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI CANADA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

CERERE PENTRU PENSIA DE INVALIDITATE DEMANDE POUR PENSION D’INVALIDITE

Articolele 12,13,14,17 din Acord/ Les articles 12,13,14,17 de l’Accord Articolul 4 din Acordul administrativ/ L’article 4 l’Accord Administratif

Partea A a acestui formular se completează de către solicitantul care are rezidenţa pe teritoriul Canadei pentru a fi transmis instituţiei competente din România. Solicitantul va completa şi formularul CAN / RO 207 “Declaraţie privind cariera asiguratului” care va fi anexat prezentei solicitări. Instituţia competentă canadiană va verifica exactitatea informaţiilor menţionate în prezentul formular, va completa Partea B a acestui formular la care va anexa formularul CAN-RO 4 “Formular de legătură” şi “Chestionarul pentru prestaţii de invaliditate”. Trebuie anexate, de asemenea, toate documentele care privesc perioadele de asigurare realizate pe teritoriul României precum şi alte documente medicale justificative/ La partie A de ce formulaire est replie par le demandeur qui a la résidence sur le territoire de Canada, afin d’être transmis à l’institution compétente de Roumanie. Le demandeur remplira aussi le formulaire CAN/RO 207 » Déclaration concernant la carrière de l’assuré» que sera annexé à la demande courante. L’institution compétente canadienne vérifiera l’exactitude des renseignements mentionnés dans le présent formulaire, elle remplira la Partie B de ce formulaire auquel mettra comme annexe le formulaire CAN-RO 4 « Formulaire de liaison» et le « Questionnaire pour des prestations d’invalidité». Il faut annexer, aussi tout document concernant les périodes d’assurance réalisées sur le territoire de Roumanie et des documents médicaux justificatifs.

PARTEA A/ PARTIE A

1 Instituţia destinatară / Institution destinataire

1.1 Denumire/ Dénomination: ………………………………………………………………….…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

1.2 Adresă/ Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….………..

Subsemnatul / Le soussigné

2 Cu următoarele date de identificare personală/ Ayant les suivantes données d’identification personnelle

2.1 Numele/ Nom de famille: ………………………………………………………………………..................................................

2.2 Prenumele/ Prénom : ….……………………………………………………………………………………………….....

2.3 Numele de familie la naştere/ Nom de famille à la naissance: ……………………………………………..

2.4 Numele anterioare, dacă este cazul / Noms antérieurs, si applicable: .................................................................................................................................................................................................

2.5 Sex/ Sexe: Masculin/ Masculin Feminin/ Féminin

2.6 Data naşterii/ _______/ ________/ _______ Date de naissance ziua/ jour/ luna/ mois/ anul/ année

2.7 Locul naşterii/ Lieu de naissance: (localitatea, regiunea sau judeţul, ţara /localité, région ou département, pays)

2.8 Adresa/ Adresse:…………….………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….………

2.9 Codul numeric personal (CNP) în România/ Code numérique personnel (CNP) en Roumanie: ..…………………………………………………………………………………………………………………………….

2.10

Ultimul loc de asigurare (angajare) din România (localitatea, judeţul)/ La dernière place d’assurance (emploi) en Roumanie (localité, département) ..........................................................................................................................................

CAN / RO 204

2

3 S olicit tra ns fe rul banca r a l dre pturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii în EURO USD CAD

GBP, detaliile bancare necesare efectuării transferului bancar fiind următoarele1/ Je demande le transfert des droits acquis dans le système public des pensions en EURO USD CAD GBP, les détails bancaires nécessaires à effectuer le transfert bancaire sont les suivants:

3.1 Numele şi prenumele titularului/ Nom et prénom du titulaire

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.2 Denumirea băncii/ Le nom de la banque

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.3 Adresa băncii/ Adresse de la banque

…………………………………………………………………………………………….............…………………………………………………………………

3.4 Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) Code d’identification bancaire (BIC/SWIFT)

…………......................………………………………………………………..………........................................................................................................

3.5 Numărul de cont internaţional bancar (IBAN)/ Numéro du compte bancaire international (IBAN)

………………………………………………………………………………..........................................................................................................................

4

4.1 Data la care a fost stabilit debutul invalidităţii/ ________/ __________ / ________ La date établie comme le debout de l’invalidité ziua/jour / luna/mois / anul/année

4.2

În prezent/ Au présent

desfăşor / j’exerce o activitate profesională salariata / une activité professionnelle salariée

o activitate profesională independenta / une activité professionnelle indépendante

nu mai desfăşor / je n’exerce plus

din/ à partir de : ________/ __________ / ________ . ziua/jour / luna/mois / anul/année

4.3 La data ivirii invalidităţii/ Lors de l'apparition de l'invalidité

satisfăceam serviciului militar obligatoriu/ j’effectuais le service militaire obligatoire

eram elev, ucenic, student/ j’étais élève, apprenti étudiant

4.4 Invaliditatea/ L’invalidité

a survenit din cauza unui accident de muncă, a unei boli profesionale, neoplaziilor, schizofreniei sau SIDA/ est survenue suite à un accident de travail, maladie professionnelle, néoplasie, schizophrénie ou SIDA

a survenit din cauza bolilor obişnuite şi accidentelor care nu au legătură cu munca/ est survenue suite à des maladies habituelles et accidents saun liaison avec le travail

4.5 Am un handicap pre-existent calităţii de asigurat/ Je présente un handicap préexistent à la qualité d’assuré

Sunt nevăzător/oare/ Je suis aveugle

De la data de / A partir de : ________/ __________ / ________ . ziua/jour / luna/mois / anul/année

Documentul care atestă handicapul/ Le document qu’atteste l’handicap

este anexat/ est annexé nu a putut fi prezentat/ il n’a pas pu être présenté

CAN / RO 204

3

5

5.1 În susţinerea cererii mele depun/prezint următoarele documente, în original, spre a fi transmise de instituţia competentă din Canada, în copie certificată, instituţiei competente din România/ A l’aide de ma demande je dépose/ je vous présente les suivants documents de Roumanie, en original, pour être transmis par l’institution compétente de Canada, en copie certifiée, à l’attention de l’institution compétente de Roumanie: carnet de muncă/ livret de travail seria/série ....................... nr/no.......................

livret militar/ livret pour le service militaire seria/série ....................... nr/no.......................

act de identitate/ carte d’identité seria/série....................... nr/no.......................

paşaport/ passeport seria/série....................... nr/no.......................

certificat de naştere/ certificat de naissance seria/série....................... nr/no.......................

diploma de studii şi foaia matricolă sau adeverinţă de certificare a perioadelor de studii învăţământ superior/ le diplôme d’études et la fiche de transcription ou le document certifiant les périodes d’études universitaires seria/série....................... nr/no................................din/ de .....................

adeverinţă privind sporurile la salariu/certificat d'augmentation des salaires nr/no....................... din/ de .....................

adeverinţă privind grupa superioară/condiţii de muncă/ certificat sur la groupe supérieure / conditions de travail nr/no....................... din/à partir de.......................

alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate şi a veniturilor realizate/autes documents pour prouver les périodes d’activité et les revenus réalisé................................................................................................................................

5.2 Solicit ca plata să se efectueze/ Je demande que le payement soit fait:

direct în Canada/ directement au Canada către un reprezentant legal din România/ vers un représentant légal en Roumanie statut*/ statut*………………..

documentul care atestă acest statut/le document que atteste ce statut

este anexat/ est annexé

nu a putut fi prezentat pentru următorul motiv/ il n’a pas pu être présenté pour la raison suivante :…………………………………….

* tutore, curator, mandatar, etc./ tuteur, curateur,mandataire, etc.

5.3 Observaţii/ Observations: .…………………………………………………………………………..…………………………….....

CAN / RO 204

3

6 Declar pe propria răspundere că în România/ Je déclare sur honneur que, en Roumanie:

6.1 deţin / je possède nu deţin/ je ne possède pas

cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române/ Code numérique personnel (CNP) affecté par les autorités habilitées roumaines

am deţinut/ j’ai possède nu am deţinut/ je n’ai pas possède

cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române/ Code numérique personnel (CNP) affecté par les autorités habilitées roumaines

6.2

primesc din Romania/ je reçois de Roumanie

o altă pensie sau ajutor social - dosar nr./ une autre pension ou aide social - dossier no. ............... pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii – dosar nr./ pension d'un autre système de retraites, intégré dans le système de pensions publiques – dossier no: …………………..... pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii – dosar nr./ pension d'un autre système de retraites pas intégré dans le système public de pensions – dossier no.: ………… .......... indemnizaţie - dosar nr./ indemnité – dossier no.: …………………………………............................. indemnizaţie de şomaj/ indemnisation du chômage indemnizaţie acordată persoanelor cu handicap/ indemnisation pour les personnes avec handicap

6.3 Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, instituţiei competente din Canada, orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus, pentru ca această instituţie să poata transmite informaţiile instituţiei competente din România/ Je m’engage d'annoncer, dans 15 jours, l'institution compétente du Canada, sur tout changement qui se produira dans les ceux-dessus déclarés, pour que cette institution sera en mesure de soumettre les renseignements à l'institution compétente en Roumanie

6.4 În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii/ Au cas où je ne respecte pas la présente déclaration assumée par cette demande, je m'engage à rembourser les montants illégalement reçus, soutenant les rigueurs de la Loi.

6.5 Declar că, potrivit cunoştinţelor mele, informaţiile furnizate în această cerere sunt adevărate şi complete. Sunt de acord ca cele două instituţii de securitate socială din statele care sunt Părţi ale acestui Acord să-şi furnizeze reciproc toate informaţiile şi datele pe care le deţin relevante sau care ar putea fi relevante în soluţionarea acestei cereri de prestaţii/ Je déclare que, au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés dans la présente demande sont véridiques et complets. J'autorise les deux institutions de sécurité sociale des Etats qui sont Parties au présent accord de se fournir toute information et donnée en leur possession qui se rapportent ou pourraient se rapporter à la demande de prestations.

6.6 Am citit şi completat cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat/ J'ai lu et remplis attentivement la déclaration ci-dessus, et après, j'ai signé.

6.7 Semnătura solicitantului sau reprezentantului legal / Juridique ou du prestataire signature du représentant

…………………………………………………………………………………

6.8 Data completării/Date d’achèvement ________/ __________ / ________ ziua/jour / luna/mois / anul/année

CAN / RO 204

3

PARTEA B/ PART B

7 Informaţii diverse/ Informations diverses

7.1 Numărul de referinţă al dosarului/ Numéro de référence du dossier :

în România/ en Romanie:…………………………………………………………………………………….……………..………….

în Canada/ en Canada: ………………..…………………………………………………………………….....................................

7.2 Data introducerii prezentei cereri/ La date de la présentation de la demande : ________/ __________ / ________ . ziua/jour / luna/mois / anul/année

7.3 Data acordării pensiei de către instituţia competentă canadiană/ Date d'octroi de pension par l'institution compétente du Canada: ________/ __________ / ________ ziua/jour / luna/mois / anul/année

7.4 Formulare anexate/ Formulaires annexes : CAN / RO 207 …………….

Formulare solicitate/ Formulaires demandés: …………….…

Alte documente/ Autres documents: …………………………………………

7.5 Observaţii/ Observations: ……………………………………..……………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.6 Exactitatea informaţiilor menţionate în prezentul formular a fost verificată de instituţia expeditoare / L’exactitude des informations mentionnés dans le présent formulaire a été vérifiée par l’institution expéditrice

8 Instituţia expeditoare/L’institution expéditrice

8.1 Denumire/ Dénomination..………………………………………………………………..………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8.2 Adresă/ Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8.3

Semnătura şi ştampila/

Signature et cachet

8.4 Dată/ Date

________/ __________ / ________ ziua/jour / luna/mois / anul/année

Accord Canada / Roumanie Documents et / ou renseignements nécessaires à l’appui de

votre demande [CAN/RO 204] de pension d’invalidité roumaine

Veuillez remplir le formulaire ci-joint :

• Déclaration concernant la carrière de l’assuré [CAN/RO 207] indiquant vos antécédents d’emploi

• Rapport Médical détaillé [CAN/RO 213] Rempli par votre médecin

Le demandeur doit fournir l’original des documents suivants :

• Certificat de naissance

• Carte d’identité roumaine, le cas échéant

• Passeport roumain, le cas échéant

• Degré universitaire ou document attestant de la période (s) de la fréquentation à l’université, le caséchéant

• Livre(s) de travail roumain

• Dossiers de service militaire, le cas échéant

• Documents à l’appui de vos antécédents de travail en Roumanie, y compris des périodes detravail, le revenu, les augmentations de salaire et les conditions de travail

IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de nouveau.

CAN/ RO 207

1

ACORD ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE ÎNTRE ROMÂNIA ŞI CANADA AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND ROMANIA ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

DECLARAŢIE PRIVIND CARIERA ASIGURATULUI STATEMENT ATTESTING THE INSURANT’S CAREER

DECLARATION CONCERNANT LA CARRIERE DE L’ASSURÉ

Articolele: 12,13,14,17 din Acord/ Articles: 12, 13,14,17 of the Agreement /Articles12,13,14,17 de l’Accord Articolul 4 din Acordul Administrativ/ Article 4 of the Administrative Agreement / Article 4 de l’Accord Administratif

Acest formular va fi completat de solicitantul care are rezidenţa pe teritoriul Canadei pentru instituţia competentă din România şi va fi anexat formularelor CAN/RO 202, CAN/RO 203 sau CAN/RO 204/ This form will be filled in by the claimant who is residing in Canada for the competent institution from Romania and will be attached to the forms CAN/RO 202, CAN/RO 203 or CAN/RO 204/. Ce formulaire sera rempli par le demandeur qui a la résidence sur le territoire du Canada, pour l’institution compétente de Roumanie et sera joint aux formulaires CAN/RO 202, CAN/RO 203 ou CAN/RO 204.

1 Instituţia destinatară / Receiving institution / L’institution destinataire

1.1 Denumire/ Designation / Dénomination: …………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.2 Adresa/ Address/ Adresse: .……………………………………………………...…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2 Informaţii privind asiguratul/ Information concerning the insured person / Informations concernant la personne assurée:

2.1 Numele/ Family name/ Nom de famille: …………………………………………………………..................................................

2.2 Prenumele/ First name / Prénom : ….…………………………………………………...……………………………………….....

2.3 Numele de familie la naştere/ Family name at birth/ Nom de famille à la naissance: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

2.4 Numele anterioare, dacă este cazul / Previous names, if applicable / Noms antérieurs, si applicable: .................................................................................................................................................................................................

2.5 Sex/ Sex: Masculin/ Male / Masculin Feminin/ Female / Féminin

2.6 Data naşterii/ ________/ ____________ / ____________ Date of birth ziua/day/jour/ luna/month/mois anul/year/année

Date de naissance

2.7 Locul naşterii/ Place of birth/ Lieu de naissance: (localitatea, regiunea sau judeţul, ţara/ town, region or county, country /localité, region ou departement, pays)

…………………………………………………………

2.8 Adresa/ Address/ Adresse:…………….………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….………

2.9 Codul numeric personal (CNP) în România/ Personal numerical code (PNC) in Romania / Code numérique personnel (CNP) en Roumanie: ..……………………………………………………………………………………………………………….

Număr de asigurare socială în Canada/ Social insurance number in Canada/ Numéro d’assurance sociale au Canada: .........………………………………………….............................................................................................................................

CAN/ RO 207

2

3 Instituţia expeditoare/ The sending institution/ L’institution expéditrice

3.1 Denumire/ Designation / Dénomination: ……………………………………………………………………......…….…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.2 Adresa/ Address / Adresse: ……………………………………………………………………………..…………………..………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.3 Semnătura şi ştampila /

Signature and stamp

Signature et cachet

3.4 Data/ Date/Date …………………………………………………………..

CAN/ RO 207

3

......................................... ........................................................................ Data/ Date/Date Semnătura/ Signature/ Signature

1 pentru România a se menţiona şi judeţul/ for Romania to be mentioned also the county/ pour la Roumanie, il faut mentionner aussi le département. 2 pentru persoanele care au fost asigurate în sistemul public şi/sau în sisteme neintegrate sistemului public/ for the persons who were insured within the public pensions system and/ or within other pensions systems, non/integrated to the public pensions system/ pour les personnes qui ont été assurées dans le système public et/ou dans des systèmes ne-intégrés au système public. 3 O – perioade obligatorii/ compulsory period/ périodes obligatoires; A – perioade asimilate/ periods treated as such/ périodes assimilées; V – perioade voluntare/ voluntary periods / périodes volontaires.

4

Perioada/ Period / Période

Denumirea şi sediul social al angajatorului sau domeniul activităţii independente/

Name and registered office of the employer or the field of independent

activity / Le nom et siège social de l’employeur ou le domaine de l’activité indépendante

Locul1 şi ţara unde s-a desfăşurat activitatea/

Place1 and country where the activity was performed /

Lieu1 et pays ou l’activité a été exercée

a) Meseria sau funcţia/muncă specifică/Profession or occupation/specific work /Métiers ou fonction/ travail spécifiqueb) Sistemul de asigurare2/ Insurancesystem2 /Système d’assurance2

c) Tipul asigurării3/ Type of insurance3

/Type d’assurance3De la/ From De

Până la/ Until Jusqu’à

1 2 3 4 5

1 a) b) c)

2 a) b) c) b

3 a) b) c)

4 a) b) c)

5 a) b) c)

6 a) b) c)

7 a) b) c)

8 a) b) c)

9 a) b) c)

10 a) b) c)

11 a) b) c)

12 a) b) c)

CAN/ RO 213

ACORD ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE ÎNTRE ROMÂNIA ŞI CANADA

AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND ROMANIA

ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

RAPORT MEDICAL DETALIAT DETAILED MEDICAL REPORT

RAPPORT MEDICAL DETAILLE

Articolul 19(3) din Acord/ Article 19 (3) of the Agreement/L’Article 19 (3) de l’Accord Articolul 5(1) din Acordul Administrativ/ Article 5 (1) of the Administrative Agreement/L’Article 5(1) de l’Accord Administratif

1 Instituţia căreia îi este adresat raportul / Institution to which the report is addressed/ L’institution destinataire du rapport

1.1 Denumire/Designation/ Dénomination : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.2 Adresă / Address/ Adresse : …………………………….………………………………………………..………………………………

……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.3 Numărul de referinţă ale dosarului/ Reference number of the file/ Numéro de référence du dossier :

în România/ in Romania/en Roumanie: ………………………………………………………………………………………………..…………………...................

în Canada/ in Canada/ en Canada: ……………………………………………………………………….................................................

2 Persoana examinată / Person examined/ Personne examinée

2.1 Nume/ Family name/ Nom de famille:……………………………………………..…………………………………………………………………….

2.2 Prenume/ First name / Prénom ………………………………………………………………………………………………………………………

2.3 Nume purtate anterior, dacă este cazul/ Previous name, if applicable/ Noms antérieur, si applicable: ………………………………………………………………………………..……………………………….

2.4 Sex/ Sex : Ma s culin/ Ma le / Ma s culin Feminin/ Fema le / Féminin

2.5 Data naşterii/ Date of birth/ Date de naissance : …………………………………………………………………………………………….........

2.6 Locul naşterii/ Place of birth/ Lieu de naissance: ..................................................................................................................................................

2.7 Adresa / Address/ Adresse: ......……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.8 Cod Numeric Personal (CNP) in Romania/ Personal numerical code (PNC) in Romania/ Code numérique personnel (CNP) en Roumanie: ……………………….…………...……..

Numărul de asigurare socială în Canada / Social Insurance Number in Canada/ Numéro assurance sociale en Canada: ................................................................

2.9 Ultima profesie desfăşurată/ Last occupation/ Dernière profession exercée :.…………………………………………………………………………

2.10 Numărul deciziei de pensie/Pension decision no/ Numéro de la décision de pension: ..…………………………………………………………………………………………………………………………

2.11 Numărul dosarului de pensie / Pension file no/ Numéro du dossier de pension : …………………………………………………………………………………………………………………………..

2.12 Data depunerii cererii de pensie/ Date of submission of pension claim/ Date de la demande : ………………………………………………………

2.13 Data depunerii cererii în cazul agravării stării de sănătate/ Date of submission of request on grounds of aggravation/ Date de la demande faite en cas d’aggravation de l’état de santé : ………………………………

3 Medicul care a redactat raportul/ Doctor who drew up the report/ Rapport établi par le docteur

3.1 Nume/ Family name/ Nom: ..………………………………………..…………………………………………………………………….

Prenume/ First name/ Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………

3.2 Adresa/ Address/ Adresse :…………………………………………….………………………………………………..………………………………

……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.3 Medic examinator /Examining doctor of/ Médecin contrôleur de: ………………………………………………………………………………..

CAN/ RO 213 4 Instituţia care a solicitat examinarea/ Institution which requested the examination/ L’institution qui a demandé l’examen

4.1 Nume/ Designation/ Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.2 Adresa/ Address/Adresse : …….……………………………………………….………………………………………………..………………………………..

……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

4.3 Numărul de referinţă al dosarului de pensie/ Reference number of pension file/ Numéro de référence du dossier: …………………………………………………………………………………………..

4.4 Semnătura şi ştampila/ Signature and stamp/ Signature et cachet 4.5 Data/ Date/Date : .…………………..…………………………..

Nume, Prenume/ Family name, First name/ Nom et prénom : …..………………………………………………………… Data/ Date/Date : ....…………………………..

5.1 Opinie fundamentată pe examenul practic (data)/ Opinion based on the own examination of (date)/ Avis fondé sur l’examen pratique (date) : …………………………………………………

5.2 Opinie fundamentată pe raportul medical (data)/ Opinion based on medical report of (date)/ Avis fondé sur le rapport médical (date): …………………………………………………………

6. Antecedentele pacientului/ Patient’s history/ Les antécédents du patient

6.1 Antecedentele medicale/ Medical history/ Antécédents médicaux : ………………………………………..…………………………………………………………………….

…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2 Acuze medicale principale/ Current chief complaints/ Principales plaints : …………………………………………………..………………………………

…………………….………………………..………….……..…………………………………………………………………………………………

6.2.1 Medicul curant/ Doctor currently treating the patient / En traitement chez: ………..………………………………………………………...........

6.3 Tratamentul curent/ Current treatment/ Traitement en cours : .....………………………………………………………….………………………………………………….

………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.4 Antecedente socio-profesionale/ Social and employment history/ Antécédents socio-professionnels : …………….……………………………………..…………………………….

6.4.1 Asiguratul desfăşoară la momentul actual o activitate profesională ?/ Is the insured person currently gainfully employed ?/ L’assuré exerce-t-il actuellement une activité professionnelle ?

Da/ Yes/Oui Nu/ No/Non Număr de ore lucrate/ Number of working hours/ Nombre d’heures : ...…………………….

Tipul de activitate propriu-zisă/ Type of actual employment/ Type d’activité :…………………………………………………………………………

6.4.2 Accidente de muncă/boli profesionale / Accidents at work/ occupational diseases/ Accidents du travail/maladies professionnelles: ..…………………………………………………………………

6.4.3 Tipul de activitate desfăşurată la ultimul loc de muncă/ Type of last employment/ Type d’activité exercée en dernier lieu : …………………………………………………………………..

6.4.4 Incapacitate de muncă/ Unfit for work/ Incapacité de travail

începând cu/ since/depuis: …………………………….

Încetarea activităţii/ Cessation of work/ A cessé le travail

la data de/ on/ le: …....…………………………….

CAN/ RO 213 7. Examenul clinic/ Findings/Examen clinique

7.1 Starea generală/ General condition/ Etat général

Talia/ Height/Taille: ……………………………. cm Greutate/ Weight/Poids: …………………………. kg

Stare nutriţională/ Nutrition condition/Etat nutritionnel :

bună/ good/bon pletorică/ overweight/pléthorique

deficitară/ underweight/déficitaire

Mucoase/ Mucous membranes/Muqueuses : ……..…………………………………………………………………………………………………………………..

Tegumente/ Skin/ Téguments : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Starea mentală, dispoziţie/ Mental status, mood/ Etat mental, humeur:…………………………………………………………………………………………

Observaţii/ Remarks/Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………..

7.2 Cap/ Head/ Tète : ……………………..……………………………………..……………………………………………………………………………….

7.2.1 Acuitate vizuală/ Vision/ Acuité visuelle : ……………………………………………….………………………………………..…………………………….

7.2.2 Acuitate auditivă/ Hearing/ Acuité auditive: …………………………………………………………………………………………………………………

7.2.3 Alte funcţii senzoriale/ Other sensory organs/Autres fonctions sensorielles : ..…… …………………………………………………………………………

7.3 Gât (constatări externe)/ Neck (external findings)/ Cou: ……………………………………………………………………………………………………

7.3.1 Glanda tiroidă/ Review of thyroid gland/ Corps thyroïde : …………………………………………………………………………………………………

7.3.2 Ganglioni limfatici/ Lymphatic nodes/ Territoires ganglionnaires : ....………………………………………………………………………………………..

7.3.3 Alte rezultate/ Others/ Autres résultats : …………………………………………………………………………………………………………………….

7.4 Aparatul respirator/ Respiratory organs/Appareil respiratoire : …………………………………………………………………………………………

7.5 Aparatul cardio-vascular/ Circulatory sistem/ Appareil cardio-vasculaire : ……………………………………………………………………………………

7.5.1 Inimă/ Heart/ Coeur: ....………… ……………….……………………………………………………………………………………

7.5.2 Puls/ Pulse/Pouls : ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………

7.5.3 Tensiunea arterială ( în repaos )/ Blood pressure (at rest)/ Tension artérielle (au repos) : ……….…………………………………………………………

7.5.4 Tensiunea arterială ( a doua măsurătoare)/ Blood pressure (second measurement)/ Tension artérielle (seconde mesure)……………………………………..

7.5.5 Circulaţia periferică/ Peripheral blood vessels/Vascularisation périphérique : ………………………………………………………………………

7.5.6 Edeme/ Oedema/ Œdèmes : .....…………………………………………………………………………………………………………………………………

7.5.7 EKG ( în repaos )/ ECG (at rest)/ ECG(de repos) : ………………………………………………………………………………………….………………

Nume, Prenume/ Family name, First name/ Nom et prénom : …..………………………………………………………… Data/ Date/Date : ....…………………………..

CAN/ RO 213 7.6 Abdomen/ Abdomen/ Abdomen :

………………………………………………………………………………………………………………………

7.6.1 Aparatul digestiv şi organele interne/ Digestive system and linked intra-abdominal organs/ Appareil digestif et viscères intra-abdominaux : ....…………………………………………………….

7.6.2 Ficat/ Liver/Foie : ………………………..…………………….……………………………………………………………………………………

7.6.3 Splină/ Spleen/ Rate : ………………………………………….……………………………………………………………………………………

7.6.4 Sistemul endocrin/ Endocrine system/ Système endocrinien : …………………………………………………………………………………………

7.7 Aparatul genito-urinar/ Genito-urinary system/ Appareil génito-urinaire : ……………………………………………………………………………

[Vezi pagina 4 – Diagrame] / [See page 4 – Diagrams] / Diagrammes- page 4

7.8 Aparatul locomotor (dacă este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4)/ Locomotor system (if necessary use Neutral-0 method, page 4)/

Appareil locomoteur (le cas échéant, utiliser la méthode Neutral0, page 4) : ....................................................................................................................................................……………...………………………………………..

7.8.1 Coloana vertebrală/ Spine/ Rachis : ..………………………………………………………………………………………….……………………..

7.8.2 Membrele superioare/ Upper limbs/ Membres supérieurs : ……..……………………………………………………………………………………

7.8.3 Membrele inferioare/ Lower limbs/ Membres inférieurs : ……………………………….…………………………………………………………

7.9 Adenopatii/ Presence of lymphatic nodes/Adénopathies : ………………………………………………………………………………………

7.10 Examen neurologic/ Neurologic findings/ Examan neurologique

Mişcări (forţă şi tonus muscular)/ Movement (power and tone)/ Mouvements(force et tonus musculaire):

normale/ unremarkable/normaux

rigide/ stiff/ raides lente/slowed/lents deficitare/weak/déficitaires

Mers/ Gait/ Marche :

normale/ unremarkable/normale

dificil/ponderous/ laboriuese jenă în partea dreaptă/ impaired on right/ gêne droite

jenă în partea stângă/ impaired on left/ gêne gauche

Reflexe/ Reflexes / Réflexes: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.11 Simptomatologie neurovegetativă sau simptome fizice determinate psihologic/ Psychoautonomic or psychologically determined physical symptoms / Symptomatologie neurovégétative : ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………

7.12 Diverse (alergii, etc)/ Other (Allergies, etc.)/ Divers (allergies,etc) : ………………………………………………………………………………………….………………

8. Explorări funcţionale şi alte investigaţii (dacă este necesar)/ Function and other tests (when necessary) / Explorations fonctionnelles et autres investigations (si nécessaire)

8.1 Explorarea funcţională respiratorie/ Long function/ Exploration fonctionnelle respiratoire : ..… ……………………………………………………

8.2 Funcţia cardiacă/ EKG de efort/ Cardiac function/exercise ECG / Fonction cardiaque/ECG d’effort:………………………………………………..

8.3 Doppler arterial şi venos/ Doppler ultrasonography (Heart and vessels)/ Doppler artériel et veineux: …………….…..……………………………..

8.4 Diagnosticare imagistică (se va preciza data)/ Imaging studies (please specify date) / Imagerie (avec prière d’en préciser la date): ..………………………………………………………………

8.4.1 Examen radiologic efectuat în ziua respectivă/ Findings in today’s X-ray examination : ……………………………………………………………..

8.4.2 Examene radiologice anterioare sau realizate în altă parte/ Earlier findings/X-ray examinations done elsewhere / Examen radiologiques antérieurs ou effectués ailleurs: ………………………………….

8.4.3 Ecografie (abdominală, etc.)/ Ultrasonography (abdomen et al)/ Echographie(abdominale, etc) : ……………………………………………………………………………………..

8.4.4 RMN şi alte investigaţii / MRI and special investigations/ IRM et autres investigations : ……………………………..…………………………….

8.5 Examene de laborator/ Laboratory results/ Examens de laboratoire : ……………………………………………..…………………………….

8.6 Alte examinări/ Others tests/ Autres examens : …..…………………….…………………………………..………………………………………

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9. Document suplimentar cuprinzând constatările ulterioare ale medicilor specialişti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)/Additional sheet for further specialist’s findings (shall be completed only if relevant)/ Intercalaire à utiliser, le cas échéant,pourconsigner le résultat des examens complémentaires

10. Diagnostic/ Diagnosis/ Diagnostic :

(Codul ICD - se recomandă utilizarea lui)/ (ICD code recommended) / (Code ICD, dont l’utilisation est recommandée)

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DIAGRAME/ DIAGRAMS/ DIAGRAME

Nume şi prenume/Family name, First name / Nom et prénom : …………………………………………………………………...

Dată/ Date/Date: …………………..

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Coloana vertebrală

Extensie/Flexie 40-0-40˚

Rotaţie D / S 60-0-60˚

Înclinare laterală D / S 40-0-40˚

Distanţă menton-stern

Mobilitate coloanei lombare 8-10-15 cm Testul Schober Distanţa degete-sol

Rotaţie D / S 50-0-50˚

Înclinare laterală D / S 30-0-30˚

Articulaţia umărului Rotaţie ext. / int 50-0-95˚

Articulaţia cotului Articulaţia mâinii

Abducţie/Adducţie 180-0-40˚

Retro / Antepulsie 40-0-160˚

Extensie / Flexie 10-0-150˚

Supinaţie / Pronaţie 85-0-85˚


Abducţie / Adducţie 30-0-25˚

Articulaţia şoldului Articulaţia genunchiului Articulaţia gleznei

Abd.

Add.

Rotaţie Internă

Rotaţie Externă


Abducţie / Adducţie 50-0-25˚

Rotaţie Ext. / Int. 35-0-45˚



Circumferinţa în cm Braţul (15 cm deasupra epicondilului lateral Articulaţia cotului Antebraţul (10 cm sub epicondilul lateral Articulaţia mâinii Metacarpienele (fără police)

Circumferinţa în cm Coapsa (20 cm deasupra interliniei articulare int. a genunchiului) Prerotuliană Gamba (15 cm sub interlinia articulara int. a genunchiului) Gamba (circumferinţa cea mai mică) Gleznă (la nivelul maleolelor)

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13.

Trebuie avute în vedere următoarele restricţii/ The following restrictions should be taken into account / Restrictions à prendre en compte:

13.1 Sunt interzise/ Work can only be performed without/ Proscrire

Expunerea la umiditate/ Damp/ Exposition à l’humidité Expunerea la frig/ Cold / Exposition au froid

Expunerea la căldură/ Heat/ Exposition à la chaleur Expunerea la zgomot/ Noise/ Exposition au bruit

Expunerea la gaz, vapori, emanaţii/ Smoke, gases, vapours/ Exposition aux gaz, vapeurs, émanations

Munca în schimburi/ Shifts/ Travail poste Munca în schimb de noapte/ Nightshifts/ Travail nocturne

Aplecări repetate, transportarea şi ridicarea de greutăţi/ Frequent bending, lifting, carrying objects / Flexion répétée, port et levage des charges

Urcarea pe plan înclinat, pe scări sau trepte/ Climbings ramps, ladders or staires/ Gravir plans inclinés, échelles ou escaliers

Riscul de cădere/ Danger of falling/ Risque de chute

13.2 Activitatea nu este posibilă decât/ Work can only be performed under the following conditions / Le travail n’est possible

în poziţie şezând/ only in seated positions/ qu’en position assise

Beneficiind de pauze suplimentare/Only with additional breaks

în interior/ only indoors/ qu’à l’intérieur ( în afara celor obişnuite)/ (in addition to the usual breaks)/ que moyennant des pauses supplémentaires

numărul şi durata acestor pause/ number and length of breaks…………..

Alternând poziţiile de lucru/ Work with varying body posture/ qu’en faisant alterner les postures de travail

Alternând mersul, statul în picioare şi poziţia şezând/ Work varying between walking, standing, sitting /qu’en faisant alterner marche, station debout et position assise

Excluzând constrângerile legate de timp/ Work only without particular time pressure / qu’en excluant les contraintes de temps

Nume şi prenume/Family name, First name / Nom et prénom : …..…………………………………………………. Data/ Date/Date : ……………………..

11. Sinteză/ Summary/ Synthèse :

Evoluţia patologiei/ Course of disease/ Evolution de la pathologie : ………………………………………………………………………………….

Urmări asupra stării de sănătate/ Damage to health/ Retentissement sur l’état de santé : ……………………………………………………………..

Deficit funcţional/ Functional deficits/ Deficits fonctionnels: ……………………………………………..………………………………………..

În raport cu examenul precedent ( efectuat la data de)/ Compared with previous report (dated.)

/ Par rapport à l’examen précédent (practique à) ……………………….

Există o ameliorare/ improvement/ il y a amélioration

deteriorare/ worsening/ détérioration stare staţionară/ no change / état stationnaire

12. Asiguratul rămâne capabil să desfăşoare în mod regulat următoarele tipuri de activitate :/ The insured person is still capable of regularly performing the following types of work/ L’assuré demeure capable d’exercer de façon régulière les types d’activité suivants:

Muncă grea/ Heavy / Travaux lours:… ………..……………………………………………………………………………………………...

Muncă semigrea/ Average/ Travaux mi-lourds : ……………………………………………………………………………………………..

Muncă uşoară/ Light/ Travaux légers : …………………………………………………………..………………………………………..

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13.3 Există o diminuare a capacităţii de muncă datorită faptului că asiguratul nu poate utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc./ The work performance is reduced because the insured person is restricted in using his/her sensory organs, hands etc. / il y a diminution de la capacité de travail du fait que l’assuré n’a pas l’usage intégral de ses fonctions sensorielles, de ses mains, etc…………………………………………

…………………….………………………………….……..…………………………………………………………………………………………

este alergic la / is allergic to / est allergique à /au……………….……………………………………………………………………………………..

14. Întrebări suplimentare/ Additional questions/ Questions complémentaires

14.1 Asiguratul poate lucra în faţa unui monitor ?/ Can the insured person do video-screen work?/ l’assuré peut-il travailler sur écran ?

Da/ Yes/ Oui Nu/ No/ Non

În caz negativ, se va preciza motivul/ If “No” please specify the reason / Dans la négative, prière d’en préciser la raison: …………………………………………………………………………….

Nume şi prenume/Family name, First name / Nom et prénom : …..…………………………………………………. Data/ Date/Date : ……………………..

14.2 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul de muncă)?/ Can the insured person work without the support of another person at the working place? / L’assuré est-il autonome, c’est-à-dire non tributaire de l’aide d’un tiers, dans son travail ?

Da/ Yes/ Oui Nu/ No/Non

14.3 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la domiciliu)?/ Can the insured person work without the support of another person at home?

Da/ Yes/Oui Nu/ No/Non

În caz negativ, se va preciza motivul/ If “No please specify the reason / Dans la négative, prière d’en préciser la raison:: ….………………………………………………………………………….

14.4 Asiguratul poate desfăşura cu norma întreagă vechea sa activitate de/ Can the insured person work full time in his/her last occupation as /

L’assuré peut-il exercer à temps plein son ancienne activité de


În caz negativ, precizaţi durata maximă a timpului lucrat (în ore sau procentual din durata normală de lucru)/ If “No” please specify maximum working time (in hours or percentages of a working day)/ Dans la négative, prière d’en citer quelques exemples : ……………………………………………………………….…………………………

14.5 Este posibil să desfăşoare o activitate adaptată ?/ Can adapted work be performed? / Un travail adapté est-il possible ?


În caz afirmativ, vă rugăm să daţi câteva exemple/ If “Yes” please indicate some examples of adapted work/ Dans l’affirmative, prière d’en citer quelques exemples

14.6 Se poate desfăşura o activitate cu normă întreagă adaptată?/ Can adapted work be performed full time?/ Un travail adapté peut-il accompli à temps plein ?


În caz negativ, precizaţi durata maximă de lucru (în ore sau procent din durata zilnică normală)/ If “No” specify maximum working time (in hours or percentages of a working day)/ Dans la négative, prière d’en préciser la durée maximale du travail (en heures ou en pourcentage de la durée journalière normale) : ……………………………………………………………………………………………………………………..

14.7 În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţă, pentru activitatea desfăşurată la ultimul loc de muncă, invaliditatea este/ The invalidity for the last occupation is, under the legislation of the country of residence / Aux yeux de la législation du pays de résidence, l’invalidité, pour l’activité exercée en dernier lieu :

Totală/ Total/ Totale Parţială/ Partial/ Partielle

Dacă este parţială, vă rugăm să precizaţi gradul acesteia/ If partial, indicated the degree / Si elle est partielle, prière d’en préciser le taux: ………………..…………………………………………..

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14.8 Gradul invalidităţii, conform legislaţiei ţării de reşedinţă, pentru orice altă activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei/ Degree of invalidity for any other work with reference to the aptitudes of the person concerned under the legislation of the country of residence / Taux d’invalidité, aux yeux de la législation du pays de résidence, pour toute autre activité correspondant aux aptitudes de l’assuré : …………..

14.9 Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţă/ Category of invalidity under the legislation of the country of residence / Catégorie d’invalidité dans la législation du pays de résidence : …..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14.10 Restricţiile enumerate sunt/ The established restrictions/ Les restrictions énumérées sont:

permanente începând cu/ have been permanent since / permanentes depuis …………

temporare şi nu sunt valabile decât de la/ are temporally, from / temporaires et ne valent que du…………………………

La/ to/ au …………………………………………..

14.11 Este posibilă o îmbunătăţire a stării de sănătate?/ Would it be possible to improve the present state of health? / Une amélioration de l’état de santé de l’assuré est-elle possible ?

Da/ Yes/ Oui Nu/ No/Non fără răspuns / no answer possible / pas de réponse

În caz afirmativ, a se indica măsurile ce trebuie adoptate / If “Yes” indicate the measures / Dans l’affirmative, prière de préciser la façon d’y parvenir: …………………………………………………………..

14.12 Îmbunătăţirea capacităţii de muncă poate fi obţinută printr-o/ Are there possibilities to ameliorate the work capacity through / L’amélioration de la capacité de travail passe-t-elle par

readaptare medicală?/ medical training? / une réadaptation médicale ?

readaptare profesională?/ vocational training? / une réadaptation professionnelle ?

Da/ Yes/ Oui Nu/ No/Non Fără răspuns/ No answer possible / pas de réponse

15. Va fi necesară o reexaminare a asiguratului/ei?/ Is re-examination necessary in the future? / Un réexamen de l’assuré est-il nécessaire ?


În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi data/ If “Yes” please state when / Dans l’affirmative, prière d’en préciser la date: ……………………………………………………………………………..

Semnătura şi ştampila medicului / Doctor’s signature and stamp / Signature et cachet du médicin

15. Data/ Date/ Date :………………..…………………………..