04/2008 - 1

A-t-on les moyens pour mettre en œuvre ces mesures ?

04/2008 - 2

Ratio IDE+AS / lits de réa en 1990

> 4.0

3.7

2.5-3.02.0-2.4

D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

Source: EURO.NIS A (unpublished data).

04/2008 - 3

Décrets de 2002

Réanimation adulte

L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum– 2 infirmiers pour 5 patients– 1 aide-soignant pour 4 patients

Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007

Réanimation pédiatrique

L’équipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum– 2 infirmiers pour 5 patients– 1 aide-soignant pour 4 patients– 1 puéricultrice

Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007

04/2008 - 4

Décrets de 2006

Réanimation adulte

Pas de modification des besoins en personnel paramédical

Pas de prolongation de la mise en conformité

Réanimation pédiatrique

Pas de modification des besoins en personnel paramédical(? Puéricultrice)

Prolongation de la mise en conformité, délai de 5 ans, soit janvier 2011

Respectés dans moins de 50% des réa

04/2008 - 5

Y-a-t-il des risques liés à ces mesures ?

04/2008 - 6

Risques liés au strict respect des précautions complémentaires

• Pour le patient– les contraintes liées à ces mesures sont

dissuasives : examen médical moins fréquent= moindre suivi et surmortalité

– « solitude » mal supportée par les personnes agées, notamment en moyen et long séjour

• Pour le personnel– mesures non applicables et d’efficacité +/- prouvée

• frustration• culpabilité• démotivation

04/2008 - 7

Conclusions (1)• Socle des « Précautions standard » +++• Politique « Tout Précautions Standard » ou

« Précautions Standard + Complémentaires » au choix de l’établissement … avec des conditions très strictes

• Cohérence entre recherche d’un portage–infection et mise en place (éventuelle) des PC

• Place des mesures spécifiques restreintes… à condition de respecter à haut niveau les PS

04/2008 - 8

Conclusions (2)

• Responsabilité collective médicale et administrative avec des obligations associées

• Responsabilité individuelle

Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy

Larson EL. AJIC 2005;33:548-57

04/2008 - 9

Maîtrise du SARM

Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires

Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée

Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

04/2008 - 10

Rationnel du dépistage (1)

• Colonisation à Staphylococcus aureus– 20 % de porteurs permanents– (seulement 3.5 % de SARM)– 60 % de porteurs intermittents– (souvent alternance de souches

différentes)– 20 % de jamais colonisés

04/2008 - 11

Portage de SARM en réanimation en France

Lepelletier D, AFAR 2006

04/2008 - 12

Relation colonisation – infection à SARM

04/2008 - 13

Von Eiff C et al. NEJM 2001;344:11-6.

Relation colonisation – infection à SARM : double approche

04/2008 - 14

Intérêt du dépistage de SARM

Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/2008 - 15

Intérêt du dépistage de SARM

Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/2008 - 16

Intérêt du dépistage de SARM

Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

Les FR isolés ne permettent pas de développer un score (spécifique, par manque de sensibilité

(aucun FR chez 7/43 pts colonisés et admis directement)

Existence probable de risques locaux (écologie des services d’amont +++) non pris

en compte￬pas de dépistage ciblé￬

nécessité de dépister tous les patients

04/2008 - 17

Impact du dépistage

Ridenour GA, ICHE 2006

04/2008 - 18

Méthode de dépistage du SARM

Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/2008 - 19

Efficience du dépistage de SARM ?

04/2008 - 20

Quelle stratégie de dépistage ?

• Selon le secteur :

• Selon le micro-organisme :

– réa-SI– MCO en situation d’épidémie récente ou installée– SSR ?

– SARM (nasal, technique rapide, cutané ?)– ELSE en anal– A baumannii

04/2008 - 21

ouiStaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

ouiEnterocoque résistant à la vanco.nonAcinetobacter baumannii

phénotype sauvagenonA. baumannii résistant

à la ticarcillineouiA. baumannii sensible uniquement

à l’imipenem ouiEntérobactérie productrice de

bétalactamase à spectre étendunonStaphylocoque à coagulase négative

résistant à la méticillineoui en NN,non ailleurs

Entérobactéries hyperproductrice de céphalosporinase déréprimée

nonPseudomonas aeruginosa phénotype sauvage ou résistance isolée à l’imipenem

ouiP. aeruginosa résistant à l’imipenem et à d’autres antibiotiques P. aeruginosa résistant ou intermédiaire à ceftazidime

pas de consensus

04/2008 - 22

Maîtrise du SARM

Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires

Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée

Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

04/2008 - 23

Ex. : Les Glycopeptides : Connaître les « Non - Indications »

• Antibioprophylaxie• Neutropénie fébrile (sauf argument écologique)• Traitement local (traitement de porteur de

SARM, …)• Poursuite d’une antibiothérapie empirique alors

que les données microbiologiques disponibles n’en justifie plus l’utilisation

04/2008 - 24

1997

Apparition des SA de sensibilité intermédiaire à la Vanco

= “ Glycopeptide intermediate S. aureus (VISA -> GISA)

→ SAMR gentamicineR …

2002

1ère souche GRSA isolée d’un patient (USA)

04/2008 - 25

InterrégionEst 0 -Sud-ouest 0,12 0,015Sud-est 0,15 0,009Paris-Nord 0,38 0,043Ouest 0,10 0,023

Incidence GISA 2000-2001

/1000 adm. /1000 JH

Raisin