Obésité (2012) 7:119-129DOI 10.1007/s11690-012-0329-6

AbstrActs / AbstrActs

9.01

Les excellents résultats de la gastrectomie longitudinale

chez le patient jeune (18–25 ans)

M. Skalli*, C. Duflos, M. Nedelcu, E. Deneve, P. Lefebvre, M. Elkamel, J. Fabre, D. NoccaCHU de Montpellier, Montpellier, France

Introduction : La gastrectomie longitudinale (sleeve) est une technique consensuelle de chirurgie bariatrique. Cependant, la réalisation de cette procédure peut paraître très « agres‑sive » pour la prise en charge de patients jeunes (18–25 ans)

Objectifs : None.Méthodes : Notre équipe a pratiqué plus de 1 000 gastrec‑

tomies longitudinales depuis 2005. Une analyse rétrospec‑tive de la base de données prospectivement mise à jour a été effectuée pour évaluer l’impact de la sleeve sur la population âgée de 18 à 25 ans. Les indications opératoi‑res étaient représentées par un IMC supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 en présence de comorbidités graves liées à l’obésité. Un endobrachyœsophage ou une hernie hiatale de grande taille étaient les principales contre‑indications opératoires. Une validation de l’indication opératoire était systématiquement réalisée à la réunion de concertation pluridisciplinaire.

Résultats : Cinquante‑cinq patients (38 femmes et 17 hom‑mes) ont été opérés sous laparoscopie. Le taux de conver‑sion était nul. La durée opératoire moyenne était de 65 min (45–125). Le temps d’hospitalisation moyen était de qua‑tre jours. Le taux de mortalité était nul ainsi que le taux de complication peropératoire. Les complications post‑opératoires étaient représentées par une fistule gastrique (1,96 %), un abcès périgastrique (1,96 %), des complica‑tions hémorragiques (5,88), une angiocholite (1,96 %) et une cholécystite (1,96 %). Le taux de RGO était de 7,84 %. L’analyse de la perte d’excès de poids à deux ans suivant l’indice de Reinold (réussite de la procédure si PEP > 50 %) était de 100 %.

Conclusion : Bien que plus invasive que la technique de l’anneau gastrique, la sleeve est une excellente option pour le traitement des patients adultes jeunes atteints d’obésité morbide. Une analyse des résultats à long terme est néces‑saire pour confirmer ces résultats.

9.02

Gastrectomie longitudinale single access

guidée par échographie

D. Lechaux*, D. Bergeat, M. NedelcuCentre hospitalier de Saint‑Brieuc, Saint‑Brieuc, France

Introduction : La gastrectomie longitudinale sous cœlio‑scopie pour obésité morbide est habituellement réalisée selon une technique comportant quatre à six trocarts avec un orifice agrandi pour l’extraction de la pièce opératoire.

Objectifs : Ce travail a pour but de montrer qu’une seule incision de 4 cm, idéalement placée grâce à une échographie préopératoire, suffit à la réalisation de ce geste et apporte des avantages importants bien au‑delà de l’hypothétique bénéfice esthétique.

Méthodes : Entre mai 2010 et janvier 2011, 14 patients ont bénéficié de cette technique. La minilaparotomie trans‑verse de 4 cm était positionnée, après installation du patient sur la table opératoire, en sous‑xiphoïdien au bord inférieur du lobe gauche hépatique. L’échographie permettait de repérer la position du foie et d’estimer l’épaisseur pariétale. Le dispositif d’écarteur était un système « Alexi Retractor » associé à un Gelpoint®. Une partie des temps délicats de l’intervention était réalisée avec un contrôle visuel direct via la mini‑laparotomie. La fermeture pariétale soigneuse était possible en trois plans. La conversion de la procédure était définie comme l’ajout d’un trocart supplémentaire ou l’agrandissement de l’incision.

Résultats : Parmi les 14 patients, il y avait six femmes et huit hommes. L’indice de masse corporel moyen était de

9. Sleeve gastrectomie

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

120 Obésité (2012) 7:119-129

41,7 kg/m2 (34–53). L’épaisseur moyenne de la paroi était de 32,5 mm (21–44). La durée opératoire moyenne était de 55 minutes (49–82). Aucune des interventions n’a nécessité une conversion. La taille de l’incision finale après fermeture était en moyenne de 43 mm (40–50). Aucun patient n’a pré‑senté de complication pariétale à cours et moyen terme. Le recul de suivi est insuffisant pour estimer la solidité parié‑tale à plus long terme.

Conclusion : Cette technique de gastrectomie longitu‑dinale par single access échoguidée est intéressante dans la mesure où elle permet de réaliser l’intervention dans de bonnes conditions, de contrôler certains gestes par la minila‑parotomie, d’extraire très facilement la pièce sans altérer la paroi et enfin de réaliser une fermeture pariétale optimale.

9.03

Variabilité du coût des gastrectomies longitudinales :

une approche par micro‑costing

G. Mercier1,2,*, P. Aubas1, D. Nocca3, G. Naro2

1DIM, CHU de Montpellier, Montpellier, France2ERFI, université Montpellier‑I, Montpellier, France3CHU de Montpellier, Montpellier, France

Introduction : La chirurgie bariatrique est le seul traitement de l’obésité morbide adulte efficace sur le poids et sur les comorbidités. Les coûts des séjours hospitaliers sont au cœur du financement des hôpitaux. Ils sont la base de la fixation des tarifs, sont utilisés dans les tableaux de bord internes et alimentent le débat sur la convergence tarifaire entre les secteurs « privé » et « public ». Actuellement, le coût d’une intervention est déterminé par son acte principal en dépit d’une grande hétérogénéité. Il est donc pertinent de calculer le coût unitaire d’un échantillon de gastrectomies longitudinales par micro‑costing.

Objectifs : L’objectif était d’étudier la variabilité du coût unitaire des gastrectomies longitudinales et de rechercher des facteurs le déterminant.

Méthodes : Nous avons étudié la totalité des gastrec‑tomies longitudinales réalisées au CHU de Montpellier de janvier à octobre 2009. Les charges de titre 1 (personnel) ont été réparties en définissant des activités contribuant directement ou indirectement à la réalisation de l’acte. Ce découpage permet de tenir compte de la durée des phases, du nombre d’intervenants et de leur grade. Les charges de titre 2 (dispositifs médicaux) ont été ventilées directement. Les charges de titres 3 et 4 (structure) ont été réparties au prorata du titre 1. Nous avons ainsi calculé le coût unitaire de chaque intervention. Par ailleurs, les données cliniques étaient issues d’une cohorte préexistante. Dans un premier temps, nous avons recherché les facteurs associés à un coût total supérieur à la médiane grâce à un modèle de régression

logistique. Dans un second temps, nous avons recherché les facteurs associés à la durée de la phase d’intervention (inci‑sion–fermeture) par un modèle de régression linéaire. Cette durée reflète en effet la complexité de l’intervention.

Résultats : Au total, 113 patients ont été inclus dont 23 de sexe masculin (20,4 %). Leur âge moyen était de 41,4 ans (ET = 12), leur indice de masse corporelle moyen de 45 kg/m2 (ET = 8) et leur excès de poids moyen de 64 kg (ET = 24). Le coût total unitaire moyen était égal à 1 927 euros (ET = 417 ; étendue 1 307–3 962). Après ajus‑tement, les facteurs associés au coût total étaient la durée totale du passage au bloc opératoire en heures (OR = 1,2 ; IC 95 % = 1,1–1,3 ; p < 0,001) et un excès de poids supé‑rieur à 60 kg (OR = 19,8 ; IC 95 % = 2,2–175,1 ; p = 0,007). Les facteurs associés à la durée de l’intervention étaient l’opérateur (p < 0,001) et un score de risque anesthésique supérieur ou égal à 2 (p = 0,02).

Conclusion : Notre étude montre que le coût des gas‑trectomies longitudinales peut varier du simple au triple. Il dépend de la durée bien sûr, mais aussi de l’excès de poids du patient. La durée de la phase d’intervention en elle‑même dépend de l’opérateur et du risque anesthésique du patient qui reflète ses comorbidités. Cela souligne la fragilité du modèle actuel de calcul des coûts qui ne repose que sur l’acte principal et capture mal la complexité.

9.04

Sleeve gastrectomie : vomissements invalidants

postopératoires. Quels sont les facteurs prédictifs ?

Expérience sur 100 procédures chirurgicales

A. Ekeuh*, A. Cortes, F. Dufour, M. MagriCentre hospitalier de Lagny‑Marne‑la‑Vallée, Lagny‑sur‑Marne, France

Introduction : Environ 30 000 interventions de chirurgie bariatrique auront été réalisées en France en 2011, l’on voit apparaître clairement l’émergence de la sleeve gastrectomie laparoscopique (SGL) comme procédure la plus courante. La SGL a rapidement connu un essor considérable sur deux fausses impressions : le geste chirurgical semble technique‑ment peu exigeant. La seconde impression est celle de pen‑ser qu’en absence d’anastomose, il y aurait peu de risque de fistule en opposition au gastric bypass.

Objectifs : Notre étude porte sur une cohorte de 99 patients opérés au centre hospitalier de Lagny‑sur‑Marne‑la‑Vallée entre janvier 2010 et janvier 2011. Nous avons donc isolé les patients présentant plus de deux épisodes de vomissements par semaines, d’une part, et d’autre part, un sous‑groupe de patients dont les vomissements ont conduit à une hos‑pitalisation, l’objectif étant d’en déterminer les facteurs prédictifs.

Obésité (2012) 7:119-129 121

Méthodes : Le suivi des malades s’est déroulé entre jan‑vier 2010 et janvier 2012 sur 99 patients. Ont été exclus du suivi deux patientes pour cause de fistules postopératoires, 20 patients ayant bénéficié d’une résection de l’antre lors de la SGL et enfin 25 patients avec antécédents d’anneau ajustable laparoscopique (AGL). La population étudiée est donc de 52 patients : 49 femmes et trois hommes, la répar‑tition démographique étant la suivante : dix patients hospi‑talisés pour vomissement postopératoire invalidant versus 42 patients témoins, le recueil des données va concerner l’âge, l’indice de masse corporelle, le suivi diététique pré‑opératoire cumulé, le suivi par un diététicien familiarisé à la chirurgie bariatrique, l’information de la famille par le patient des modalités opératoires et des suites éventuelles. Nous utiliserons le test statistique de Mann‑Whitney pour les variables continues et le test exact de Fischer pour les variables discontinues.

Résultats : Tableau 1

Médiane Groupe

vomissement

Groupe :

pas de

vomissement

p

Âge (ans) 40,80 41,95 NSIMC (kg/m2) 44,89 42,35 0,05Durée du repas (minutes)

22,50 52,86 < 0,001

Suivi diététique cumulé (mois)

17,90 51,83 < 0,001

Le test exact de Fischer nous a permis de mettre en évi‑dence une différence significative dans les deux groupes en fonction du suivi par un diététicien familiarisé avec la chirurgie de l’obésité.

Conclusion : Une prise en charge diététique spéciali‑sée semble avoir un impact sur l’absence de vomissement post‑SGL. Cette observation reste à être évaluée sur une cohorte plus grande de malades.

9.05

Fistule gastrique après gastrectomie en manchon :

prise en charge thérapeutique et impact des drains

queue‑de‑cochon

A. Pequignot1,*, D. Fuks1, A. Dhahri1, E. Bartoli2, R. Delcenserie2, T. Yzet3, P. Verhaeghe1, J.‑M. Regimbeau1

1Chirurgie viscérale et métabolique, CHU Nord d’Amiens, Amiens, France2Gastroentérologie, Amiens, France3Radiologie interventionnelle, Amiens, France

Introduction : La gastrectomie en manchon, chirurgie baria‑trique restrictive, présente comme principale complication

la fistule gastrique. Cette complication postopératoire se caractérise par une morbidité et une mortalité propres.

Objectifs : L’objectif de cette étude rétrospective mono‑centrique est de définir les présentations cliniques des fistu‑les gastriques précoces et tardives, et d’analyser l’efficacité des différentes procédures thérapeutiques proposées.

Méthodes : De juillet 2004 à janvier 2012, 29 patients ont été traités pour fistule gastrique (17 patients opérés dans notre centre, soit 2,4 %, et 12 patients provenant de cen‑tres périphériques). Les fistules gastriques se définissent selon leur délai diagnostique et leur présentation clinique. Validée lors d’une réunion spécialisée, la prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire (médicale, radiologi‑que, endoscopique et chirurgicale). La guérison se définit par l’absence de fuite de produit de contraste sur scanner opacifié et endoscopie digestive après ablation des modules de traitement chez un patient asymptomatique.

Résultats : Les fistules gastriques précoces (j < 8) [n = 15 ; 52 %] se présentent sous forme de péritonite ou inflammation systémique, contrairement aux fistules tardi‑ves (n = 14 ; 48 %) sous forme d’abcès intra‑abdominaux ou de symptomatologie respiratoire. La reprise chirurgicale était systématique pour les fistules gastriques précoces. Les drains queue‑de‑cochon dans les fistules gastriques tardives nécessitaient moins de procédures endoscopiques que les prothèses couvertes (médiane de 3 vs 5,5 respectivement), avec délai de guérison plus court (62 vs 129 jours respecti‑vement). Douze patients (41 %) présentaient une complica‑tion prothétique (prothèses 85 % et drains queue‑de‑cochon 15 %). Quatre patients (14 %) ont eu recours à une chirurgie radicale pour échec de traitement conservateur. Le taux de mortalité était de 3 % (n = 1).

Conclusion : La prise en charge des fistules gastriques après gastrectomie en manchon s’avère complexe et multi‑disciplinaire. La chirurgie est systématique dans les fistules précoces, alors que la prise en charge des fistules tardives se base essentiellement sur l’endoscopie digestive. Les drains en queue‑de‑cochon nécessitent moins de procédures endos‑copiques, sont mieux tolérés et ont une morbidité inférieure aux prothèses couvertes.

9.06

Sleeve gastrectomie après anneau ajustable.

La morbidité n’est pas augmentée par rapport

à celle d’une sleeve de première intention

P. Noel*, P. Leroy, E. Tardif, O. LepretreChirurgie digestive La Casamance, Aubagne, France

Introduction : La sleeve gastrectomie est une intervention restrictive considérée comme efficace et de réalisation assez aisée. Elle peut être proposée de seconde intention après

122 Obésité (2012) 7:119-129

échec d’un anneau gastrique ajustable en alternative au by‑pass gastrique. Se pose alors le problème du risque de survenue de fistules en postopératoire considérées comme graves après sleeve et dont le nombre est théoriquement majoré dans une chirurgie de reprise.

Objectifs : Analyser la morbidité des sleeves gastrecto‑mies post‑anneau ajustable et montrer que le risque de fis‑tule n’est pas augmenté en postopératoire par rapport aux sleeves de première intention.

Méthodes : Nous présentons une série rétrospective et monocentrique de 216 patients opérés en seconde inten‑tion d’une sleeve gastrectomie après échec d’anneau gas‑trique ajustable entre janvier 2006 et janvier 2011. Tous les patients ont bénéficié d’une dégastroplastie première et le délai minimal de réalisation de la sleeve a été de trois mois après la première procédure.

Résultats : Il s’agissait de 88 % de patientes (190 vs 26), d’âge moyen 43,1 ans (22–76) et d’IMC moyen à 42,2. La durée opératoire moyenne a été de 55 minutes et celle d’hospitalisation de 4,2 jours. Il n’y a eu aucune conversion et cinq reprises opératoires : une pour hémorragie, une pour sténose et trois pour fistules (1,39 %). Une fistule a néces‑sité un traitement endoscopique secondaire et les trois ont cicatrisé en 28 jours de moyenne (10–62). La mortalité a été nulle. La perte de poids a été comparable à celle des sleeves de première intention : l’IMC moyen à un mois était de 38, à six mois de 33,8, à 12 mois de 29,7, à 24 mois de 28,6, à 36 mois de 28,9 et à 48 mois de 24,9.

Conclusion : La sleeve gastrectomie de seconde intention après dégastroplastie première est une intervention sûre et efficace, n’entraînant pas de majoration du risque fistuleux. Elle demande cependant une gestion technique rigoureuse et une expertise en chirurgie laparoscopique de reprise. Ces résultats demandent confirmation à long terme.

9.07

Fistules gastriques après sleeve gastrectomie :

traitement précoce par endoprothèse couverte ;

effet sur la durée de cicatrisation

F. Simon1, I. Siciliano1, A. Gillet2, B. Castel1, B. Coffin2, S. Msika1,*1Chirurgie digestive, hôpital Louis‑Mourier, Colombes, France2Service d’hépatogastroentérologie, université Paris‑Diderot, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Colombes, France

Introduction : La sleeve gastrectomie est une technique de chirurgie bariatrique actuellement très répandue de par son efficacité, et sa simplicité par rapport au by‑pass gastrique. La fistule gastrique est cependant une complication grave et longue à traiter (1 à 5 % des cas) sans prise en charge vraiment codifiée.

Objectifs : L’objectif de cette étude est de montrer l’effica‑cité du traitement par endoprothèse couverte (stent) endoscopi‑que et sa place dans la prise en charge des fistules gastriques.

Méthodes : De janvier 2009 à décembre 2011, neuf patients (dont sept patients transférés d’autres hôpitaux), présentant une fistule gastrique post‑sleeve gastrectomie, ont été traités par stent dans notre pôle digestif. Toutes les fistules ont été diagnostiquées par scanner puis objectivées lors de l’endos‑copie. Parmi les variables étudiées : détails de la technique opératoire, délai diagnostic de la fistule, type de nutrition, nécessité d’un drainage et son type, délai du traitement par stent ainsi que sa durée et sa tolérance. Dans notre pôle, c’est le stent Hanarostent® (17 cm de long, 18 mm de diamètre, MI‑TEC, Séoul, Corée) qui a été utilisé et posé sous contrôle endoscopique. Le stent a été laissé au maximum six semai‑nes, et renouvelé si besoin. Tous les patients ont été suivis au moins 12 mois. La cicatrisation a été prouvée sur les critères cliniques, biologiques, endoscopiques et radiologiques.

Résultats : Le traitement par stent a été efficace dans sept cas sur neuf (78 %). Un cas est encore en cours de traitement et un cas a bénéficié d’une gastrectomie totale à j405 du diagnostic de la fistule du fait d’un défaut de cicatrisation à plusieurs mois du diagnostic. Il n’y a eu aucun décès post‑opératoire ni à distance. Tous les patients ont bénéficié d’un drainage (chirurgical ou percutané) [délai moyen : 5 jours, extrêmes : 1–25] en plus du stent. Une ablation précoce du stent (migration ou mauvaise tolérance) a été nécessaire dans trois cas. Le nombre moyen de stent posé par patient a été de 1,88 (extrêmes : 1–4). La durée moyenne de traitement par stent a été de 45 jours (extrêmes : 7–119) et le temps de guérison moyen a été de 147 jours. Les cinq patients traités par stents précoces (≤ 3 semaines après le diagnostic) ont eu une guérison moyenne en 82 vs 224 jours pour les quatre autres traités par stent plus tardivement.

Conclusion : Le traitement par endoprothèse couverte endoscopique est une technique efficace pour le traitement des fistules gastriques post‑sleeve gastrectomie. Sur cette étude préliminaire, il semblerait qu’un traitement précoce par stent soit associé à une cicatrisation plus rapide. Une évaluation sur un plus grand nombre semble nécessaire pour préciser la place et le moment des stents dans la prise en charge des fistules post‑sleeve gastrectomie.

9.08

Les résultats à long terme de la sleeve gastrectomie

J.‑M. Catheline1,*, I. Bachner1, A. Boschetto1, R. Dbouk1, N. Bdeoui1, R. Cohen2, G. Réach2

1Chirurgie viscérale, centre hospitalier de Saint‑Denis, Saint‑Denis, France2Endocrinologie, hôpital Avicenne, AP–HP, Bobigny, France

Introduction : Le concept de sleeve gastrectomie (SG) comme seul traitement définitif de l’obésité pathologique

Obésité (2012) 7:119-129 123

est controversé. Les résultats à long terme de la SG sont attendus.

Objectifs : Notre objectif a été d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la SG à long terme.

Méthodes : De juin 2005 à janvier 2007, 65 patients ont bénéficié d’une SG après avoir été sélectionnés par un col‑lège multidisciplinaire. Sur 65 patients, huit (12 %) ont eu une autre intervention chirurgicale bariatrique à distance de la SG du fait d’une reprise de poids (cinq by‑pass gastriques, trois re‑sleeves gastrectomies). Le pourcentage de perte d’excès de poids (%PEP) a été évalué après le deuxième et le cinquième anniversaire de la SG, ainsi que l’évolution des comorbidités, une symptomatologie de reflux gastro‑ œsophagien (RGO), et la survenue de complications. L’éva‑luation à deux ans a été obtenue par une étude rétrospective de notre base de données du suivi des patients jusqu’à trois ans. L’évaluation à cinq ans a été effectuée de mai 2011 à février 2012 par un des auteurs (I.B.) : les patients ont été recherchés, contactés et invités à répondre à un questionnaire.

Résultats : Une coopération complète a été obtenue auprès de 53 patients (82 %). Une PEP moyenne de 60 % a été constatée à deux ans. Elle a été de 58 % à cinq ans. Ces résultats incluent cinq patients (9 %) qui ont eu un by‑pass gastrique additionnel et trois (6 %) qui ont eu une re‑sleeve gastrectomie entre la première et la quatrième année après la SG. Les complications postopératoires des 53 SG ont été respectivement : fistules = 2 (4 %), hémorragie = 1 (2 %), occlusion sur orifice de trocart = 1 (2 %). De la période post‑opératoire jusqu’à cinq ans, les complications constatées ont été quatre cas (8 %) d’éventrations sur site de trocart. L’analyse des résultats du sous‑groupe des 45 patients qui ont seulement eu une SG nous a permis de constater une PEP moyenne de 65 % à deux ans et 57 % à cinq ans. Pour ces 45 patients, nous avons constaté l’évolution suivante des comorbidités : 13 patients (29 %) avaient un traitement antidiabétique en préopératoire, six (13 %) à deux ans et six (13 %) à cinq ans (soit un arrêt du traitement antidiabétique dans 54 % des cas à cinq ans) ; 25 patients (56 %) avaient un SAS en préopératoire, quatre (9 %) à deux ans, et quatre (9 %) à cinq ans (soit une disparition du SAS dans 84 % des cas à cinq ans) ; 18 patients (40 %) avaient un traitement antihypertenseur en préopératoire, huit (18 %) à deux ans, dix (22 %) à cinq ans (soit un arrêt du traitement antihyper‑tenseur dans 44 % des cas à cinq ans) ; 12 patients (23 %) avaient un traitement hypolipémiant en préopératoire, six (13 %) à deux ans, et six (13 %) à cinq ans (soit un arrêt du traitement hypolipémiant dans 50 % des cas à cinq ans). Une symptomatologie de RGO a été constatée chez 11 patients (24 %) en préopératoire, 12 (27 %) à deux ans, et 14 (31 %) à cinq ans (soit une augmentation de la fréquence du RGO de 7 % à cinq ans).

Conclusion : Nous avons constaté, cinq ans après une SG, une PEP moyenne supérieure à 50 % donc satisfaisante, peu de complications, une diminution significative des comorbi‑dités et une discrète augmentation de la fréquence du RGO.

9.09

Résultats de la re‑sleeve gastrectomie

comparée à la sleeve gastrectomie :

une étude de cas apparié monocentrique

L. Rebibo*, D. Fuks, P. Verhaeghe, J.‑B. Deguines, C. Blot, A. Dhahri, J.‑M. RegimbeauChirurgie digestive, CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : La sleeve gastrectomie (LSG) est validée dans le traitement de l’obésité morbide. Il s’agit d’une tech‑nique chirurgicale reproductible, permettant d’obtenir de bons résultats en termes de perte pondérale et responsable d’un taux faible de complications. Néanmoins, il existe des échecs en termes de perte pondérale, avec soit une perte pondérale insuffisante, soit l’apparition d’un regain pon‑déral apparaissant plusieurs mois ou années après la LSG. En cas d’échec, une chirurgie malabsorptive est habituelle‑ment proposée mais deux séries ont souligné la place d’une re‑sleeve gastrectomie (re‑LSG).

Objectifs : Le but de cette étude était d’évaluer les résul‑tats de la re‑LSG comparée à la LSG de première intention.

Méthodes : De juin 2007 à janvier 2011, 15 patients ont eu une re‑LSG après échec d’une LSG (volumétrie gas‑trique postopératoire > 250 cm3). Ces 15 patients ont été appariés sur les données démographiques (âge, sexe, IMC initial, comorbidités) à 30 patients (2:1) parmi une cohorte de 450 patients opérés d’une LSG durant la même période. Les critères étudiés étaient les données peropératoires (durée opératoire, conversion) et postopératoires (morbimortalité selon Clavien, perte de poids à 12 mois).

Résultats : Il s’agissait de 45 femmes ayant un âge médian de 47 ans (20–63) sans différence entre les deux groupes (50 vs 45, p = NS). L’IMC dans le groupe re‑LSG était de 43 kg/m2 (27,4–54,7), comparable au groupe LSG (42,3 kg/m2 [30,1–55,0], p = NS). Les deux groupes étaient également comparables en termes de diabète, d’HTA, de SAOS, de dyslipidémie et de syndrome métabolique. La durée moyenne d’intervention était significativement plus longue dans le groupe re‑LSG (116 vs 86 minutes, p = 0,008) alors que le taux de conversion en laparotomie n’était pas statistiquement différent (6,6 vs 3,3 %, p = 0,56). Le taux de complications postopératoires était doublé dans le groupe re‑LSG sans différence significative (20 vs 10 %, p = 0,31). Le taux de complications graves (Clavien ≥ 3) était plus élevé dans le groupe re‑LSG (20 vs 6,6 %, p = 0,19) sans différence significative. Deux patients ont développé une fistule gastrique dans le groupe re‑LSG, parmi eux, un patient est décédé. La durée d’hospitalisation médiane était plus longue dans le groupe re‑LSG sans différence signi‑ficative (6 vs 3 jours, p = 0,06). À 12 mois, l’IMC médian était de 34,1 kg/m2 (18,1–47,6) dans le groupe re‑LSG et de 35,4 kg/m2 (22,2–43,8) dans le groupe LSG (p = 0,13).

124 Obésité (2012) 7:119-129

À 12 mois, l’excès de perte de poids (EWL) était de 66 % (43,4–114) dans le groupe re‑LSG et de 77 % (33–123) dans le groupe LSG (p = 0,05). On n’observait pas de différences significatives concernant l’évolution des comorbidités entre les deux groupes à 12 mois.

Conclusion : La révision d’une LSG par une re‑LSG est faisable mais semble associée à une durée opératoire plus longue et à risque de complications plus important. Néan‑moins, la re‑LSG permet d’obtenir des résultats équivalents en termes de perte pondérale à ceux obtenus après LSG de première intention.

9.10

Ablation d’anneau gastrique et sleeve gastrectomie

dans un même temps opératoire : résultats comparés

avec la sleeve gastrectomie de première intention

L. Rebibo*, P. Verhaeghe, A. Dhahri, C. Cosse, J.‑M. RegimbeauChirurgie digestive, CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : La mise en place d’un anneau gastrique (AG) préalable à une sleeve gastrectomie (LSG) augmenterait les complications postopératoires, qu’il soit retiré ou non simultanément.

Objectifs : Nous avons voulu évaluer l’impact post‑opératoire de l’ablation simultanée de l’AG à la réalisation d’une LSG (AAG + LSG) comparé à la réalisation d’une LSG de première intention (LSG).

Méthodes : De mai 2005 à mai 2009, 305 patients ont été pris en charge au CHU d’Amiens pour une LSG de première ou deuxième intention. Il s’agissait d’une étude rétrospec‑tive comparant un groupe de patients ayant bénéficié d’une AAG + LSG dans le même temps opératoire avec un autre groupe ayant bénéficié d’une LSG. Le critère principal de jugement était les complications postopératoires (classifi‑cation Clavien), les critères secondaires les données opéra‑toires, les données postopératoires et le suivi de la perte de poids sur une durée de deux ans (IMC, EWL, EBMIL). Une analyse uni‑ et multivariée selon le score de propension a été réalisée pour rechercher des facteurs de risque indépen‑dants de complications postopératoires.

Résultats : Le groupe AAG + LSG était constitué de 46 patients avec un âge moyen de 42 ans et un IMC moyen de 44 kg/m2. L’indication opératoire était posée dans 68,2 % des cas pour un regain pondéral ou une perte pondérale insuffisante. Le groupe LSG était constitué de 259 patients avec un âge moyen de 41 ans et un IMC moyen de 49,2 kg/m2. Toutes les procédures ont été réalisées sous laparoscopie. Le taux de complications était de 10,8 % (groupe AAG + LSG) vs 8 % (groupe LSG) [p = 0,42]. Le taux de fistule était de 4,3 % (groupe AAG + LSG) vs 3,4 % (groupe LSG)

[p = 0,56]. L’IMC moyen à deux ans était de 33,4 kg/m2 (groupe AAG + LSG) vs 34,4 (groupe LSG) [p = 0,83]. La durée opératoire de réalisation de la LSG dans le cadre de l’AAG + LSG était en moyenne de 107 minutes tandis que la durée moyenne de la LSG de première intention était de 89 minutes (p = 0,011). L’analyse selon le score de propen‑sion n’a pas retrouvé de facteurs de risque indépendants de complications postopératoires.

Conclusion : L’AAG + LSG est faisable sans augmen‑ter la morbidité postopératoire. L’AAG + LSG montre des résultats en termes de complications comparables à la réa‑lisation d’une LSG seule de même qu’en termes de perte pondérale, ce qui valide le concept de chirurgie restrictive après chirurgie restrictive. Il n’a pas été mis en évidence de facteurs de risque indépendants pour lesquelles la réalisa‑tion d’une AAG + LSG serait à éviter.

9.11

La sleeve gastrectomy par des techniques inspirées

de la NOTES : leçons des 100 premiers cas

E. Chouillard*, the Intercontinental Society of Natural Orifice, Endoscopic, and Laparoscopic Surgery (i‑NOELS), Poissy, FranceCentre hospitalier Poissy–Saint‑Germain‑en‑Laye, Poissy, France

Introduction : La miniaturisation de l’accès à la cavité abdo‑minale est actuellement de plus en plus populaire. Les avan‑tages théoriques comportent la diminution des complications pariétales, la diminution de la douleur postopératoire, la réduction des adhérences, le raccourcissement du séjour hos‑pitalier, le retour accéléré à l’activité normale et un résultat cosmétique amélioré. Suite à l’absence d’instrumentation propice à la NOTES, des techniques dites « hybrides », « apparentées » ou « inspirées » ont été décrites.

Objectifs : La sleeve gastrectomy (SG) est une option thérapeutique de plus en plus utilisée dans le traitement des patients ayant une obésité morbide. Nous avons commencé en 2008 une étude pilote évaluant prospectivement plusieurs de ces « techniques » appliquées à la SG en analysant la fai‑sabilité, la sécurité et les résultats.

Méthodes : Nous avons évalué trois variantes de SG : 1) NOTES hybride avec assistance et extraction vaginales vidéo ; 2) abord ombilical unique utilisant une plate‑forme avec extraction ombilicale du spécimen vidéo ; 3) micro‑ invasive avec des instruments fins couplée à une extraction orale du spécimen vidéo.

Résultats : Entre janvier 2008 et novembre 2010, 100 patients ont été éligibles pour l’étude. Le taux de conversion glo‑bale était de 16 % (aucune conversion lors des 28 dernières procédures). Aucun incident opératoire n’a été signalé. La

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mortalité était nulle. La durée opératoire globale médiane était de 122 minutes (51–390). Aucune fistule n’a été signa‑lée. La durée opératoire moyenne est de 3,4 jours (0–7). La morbidité globale postopératoire est de 5 %. Aucune mor‑bidité gynécologique n’a été trouvée. Le panel d’amaigris‑sement était identique à celui des autres patients de moins de 50 kg/m2 opérés durant la même période avec un abord cœlioscopique classique ou par voie ouverte. Deux patientes ont eu un reflux acide très invalidant et ont eu une plica‑ture œsogastrique endoscopique type stompaphyx. Quatre patientes ont été réopérées dont deux par voie transombi‑licale (trois cholécystectomies, une diverticulectomie de Meckel). Le suivi moyen est de 22 mois (6–40). Aucune patiente n’a eu de hernie incisionnelle.

Conclusion : Les techniques inspirées de la NOTES appliquées à la SG sont faisables et sûres. Il n’est constaté aucune différence dans les suites à court et moyen termes entre les trois variantes. Cependant, la variante avec abord ombilical unique semble recueillir la faveur des patientes.

9.12

Aiguille de Palmer longue ou courte pour créer

le pneumopéritoine lors des sleeves gastrectomies ?

P. Buenos*, réseau Rosa (Réseau obésité santé avenir)1Réseau Rosa, Chinon‑Béziers, France

Introduction : Je réalise le pneumopéritoine par introduction d’une aiguille de Palmer au niveau de l’hypochondre gauche pour tous les patients que j’opère de chirurgie bariatrique. J’ai opéré 45 sleeves gastrectomies entre septembre 2010 et février 2012. En raison de certaines obésités abdominales très importantes, je m’étais posé la question de savoir s’il fallait utiliser l’aiguille de Palmer standard de 12 cm ou une aiguille de Palmer plus longue de 15 cm.

Objectifs : Savoir si une aiguille de Palmer standard de 12 cm peut convenir à la réalisation du pneumopéritoine par l’hypochondre gauche chez tous les obèses et surtout pouvoir le savoir en préopératoire à partir d’une mesure de l’épaisseur de la paroi abdominale sur le scanner pré‑opératoire.

Méthodes : Afin de répondre à cette question, j’ai mesuré l’épaisseur de la paroi abdominale des patients sur le scan‑ner préopératoire sur les coupes transversales et les recons‑tructions sagittales. Je rapporte le résultat détaillé de ces mesures.

Résultats : L’épaisseur moyenne de la paroi abdomi‑nale au niveau de l’hypochondre gauche était de 63,5 mm (variant de 47 à 104 mm) pour un IMC moyen des patients de 46,4 (variant de 35 à 66).

Conclusion : La conclusion est qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des aiguilles de Palmer plus longues, et ce, quel

que soit le poids initial du patient. Le scanner abdominal préopératoire permet une évaluation fiable de l’épaisseur de la paroi abdominale au niveau de l’hypochondre gauche, car le pneumopéritoine est réalisé sur un patient installé en décubitus dorsal, c’est‑à‑dire dans la même position que les coupes de scanner.

9.13

Un cas de fistule gastrobronchique

après sleeve gastrectomie

N. Huten*, C. BourbaoCHU de Tours, Tours, France

Introduction : La sleeve gastrectomie est une procédure de plus en plus utilisée dans la prise en charge chirurgicale de l’obésité morbide.

Objectifs : La principale complication est la fistule gas‑trique sous‑cardiale évaluée de 0 à 5 % dans la littérature. Le traitement est multidisciplinaire (chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle), souvent multi séquentiel.

Méthodes : Le cas rapporté est celui d’une femme de 39 ans, IMC à 47,5, opérée par sleeve gastrectomie. La survenue d’une fistule gastrique a motivé une réinter‑vention par laparotomie et la mise en place de stents. Six mois après, elle consulte pour une dysphagie majeure avec toux et expectorations purulentes. Une TDM objective un abcès sous‑phrénique gauche avec fistule bronchique. Une laparotomie associant drainage de l’abcès et mise en place d’une jéjunostomie couplée à la pose par endoscopie d’une « queue‑de‑cochon » dans le trajet fistuleux a été l’option thérapeutique choisie. Les stents ont été retirés dans le même temps endoscopique. Dans la littérature, plusieurs techniques ont été proposées. Elles reposent sur un dou‑ble principe : 1) drainer la collection sous phrénique et faire une jéjunostomie d’alimentation ; 2) traiter la fistule proprement dite. Les techniques visant à gérer la fistule varient dans leur agressivité. On peut proposer le stent ou « la queue‑de‑cochon » par endoscopie. Les gestes chirur‑gicaux peuvent consister à monter une anse en Y sur la fis‑tule ou faire une gastrectomie associée à une lobectomie pulmonaire inférieure gauche et une plastie musculaire sur le diaphragme. Ces fistules peuvent être exprimées clini‑quement tardivement. Leur prise en charge est plus facile si on intervient précocement.

Résultats : L’association prise en charge chirurgicale et endoscopie interventionnelle a permis d’obtenir la guérison de la fistule et l’alimentation à j44.

Conclusion : Ce case report illustre la possibilité de trai‑ter cette complication redoutable, sans chirurgie mutilante sur l’estomac et le diaphragme.

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Références

1. Serra C, Baltasar A, Andreo L, et al (2009) Treatment of gastric leaks with coated self‑expanding stents after sleeve gastrectomy. Obes Surg 19(2):261–4

2. Baltasar A. et al (2008) Use of Roux limb as remedial surgery for sleeve gastrectomy fistulas. Surg Obes Relat Dis 6:759–63

3. Funks D, Dumont F, Berna P, et al (2009) Case report‑complex management of a postoperative bronchogastric fistula after lapa‑roscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 19(2):261–4

4. Diaz‑Tobarra M, Garces M, Calvete J, et al (2011) Gastrobronchial fistula: long term or very long‑term complication after bariatric surgery. BMI 1.4.5(335–7)

9.14

Réflexion sur la survenue des fistules et des désunions

lors d’une sleeve gastrectomie : étude expérimentale

de la résistance de l’agrafage linéaire gastrique

P. Fournier1,2,*, G. De Courville1, K. Arapis1,2, L. Ribeiro‑Parenti1,2, D. Chosidow1, J.‑P. Marmuse1,2

1Chirurgie générale, hôpital Bichat–Claude‑Bernard, Paris, France2Université Paris‑VII, Paris, France

Introduction : Quelques études ont évalué l’agrafage chirur‑gical notamment en chirurgie colorectale.

Objectifs : Afin de connaître les mécanismes d’appari‑tion d’une déhiscence de la ligne d’agrafe lors d’une sleeve gastrectomie, nous analysons dans cette étude l’effet de la hauteur de la ligne d’agrafe, ainsi que l’utilisation d’un ren‑fort tissulaire sur la survenue expérimentale d’une fistule.

Méthodes : Il s’agit d’une étude expérimentale sur le modèle porcin. Les sleeve gastrectomies ont été réalisées ex vivo. La pression d’apparition d’une fistule a été évaluée en insufflant de l’air dans le tube gastrique plongé dans de l’eau. La première expérience compare huit sleeves gastrec‑tomies avec l’utilisation des agrafes chargeurs verts (trois rangées d’agrafes de 4,8 mm) sur toute la longueur de la ligne d’agrafe et huit sleeves gastrectomies avec l’utilisa‑tion conjointe de trois chargeurs verts pour la partie basse puis des chargeurs bleus (trois rangées d’agrafes de 3,5 mm) pour la partie haute de l’agrafage. La deuxième expérience utilise la même séquence avec un renforcement par du Biosyn (film transparent, fin et résorbable) ; trois slee‑ves gastrectomies avec des chargeurs verts (trois rangées d’agrafes de 4,8 mm) et quatre sleeves gastrectomies avec des chargeurs verts puis bleus (trois rangées d’agrafes de 3,5 mm). La troisième expérience utilise la dernière géné‑ration d’agrafage Tri‑Staple en comparant cinq sleeves gas‑trectomies avec chargeurs noirs (trois rangées d’agrafes de largeurs différentes 4, 4,5 et 5 mm) et utilisation conjointe de chargeurs noirs puis violets (trois rangées d’agrafes de largeurs différentes : 3, 3,5 et 4 mm). Le critère de jugement

est la pression exercée en mmHg pour créer expérimentale‑ment une fistule. Les données sont reportées en moyenne et pourcentage. Les tests non paramétriques sont utilisés pour l’analyse des données.

Résultats : Quelle que soit l’expérience, la localisa‑tion de la fistule se situe à la partie supérieure de l’agra‑fage dans plus de 80 % des cas. L’expérience no 1 montre que la survenue d’une fistule nécessite une pression plus importante dans les groupes des chargeurs verts puis bleus (moyenne = 122,4 mmHg [108,4 ; 136,5]) comparés au groupe des chargeurs verts (moyenne = 94,2 mmHg [84,2 ; 104,3]) de façon très significative (p = 0,0017). L’expérience no 2 montre des résultats identiques mais avec des pressions de survenue plus élevées avec les chargeurs verts puis bleus (moyenne = 189 mmHg [174,5 ; 203,5]) qu’avec des char‑geurs verts seuls (moyenne = 152,3 mmHg [134,1 ; 170,5]); La différence est également significative. L’expérience no 3 ne montre pas de différence significative (p = 0,62) entre les chargeurs noirs (moyenne = 130,3 mmHg [119 ; 141,6]) et les chargeurs noirs puis violets (moyenne = 134 mmHg [121,7 : 146,3]).

Conclusion : La hauteur des agrafes utilisées est un facteur déterminant dans l’apparition d’une fistule expéri‑mentale sur une sleeve gastrectomie. Les agrafes de faibles hauteurs résistent mieux à la pression. Le renforcement de la ligne d’agrafage augmente encore la résistance.

9.15

Sleeve gastrectomie : une étude rétrospective

de 301 patients

J. Closset*, D. Germanova, P. Loi, Le Club CoelioULB–hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique

Introduction : La sleeve gastrectomie par voie laparo‑scopique (LSG) a été proposée comme première étape d’un duodenal switch chez des patients à haut risque opé‑ratoire. Plus récemment, plusieurs études rapportent la LSG comme seul traitement chirurgical de patients mor‑bides obèses.

Objectifs : L’objet de cette étude est d’analyser le ris‑que opératoire et le suivi à moyen terme de patients opérés de LSG. Ces interventions sont réalisées dans des hôpitaux d’enseignement, privés ou publics.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de 301 patients opérés de LSG (201 femmes et 100 hommes) entre le 1er jan‑vier 2005 et le 31 décembre 2009. La LSG a été réalisée par 17 chirurgiens membres du Club Coelio. Les données concernent la morbidité opératoire, l’analyse de facteurs augmentant le risque opératoire et le suivi à moyen terme. Concernant l’évolution à moyen terme, seules les séries avec au moins 50 % de suivi ont été retenues.

Obésité (2012) 7:119-129 127

Résultats : L’IMC moyen est de 44,67 kg/m2 (27,31–70,31). Trente‑quatre patients ont des antécédents de baria‑triques : 32 anneaux ajustables, une gastroplastie verticale et une gastroplastie endoscopique. Cent soixante‑quinze patients présentent au moins un facteur de comorbidité : 21,92 % des patients sont diabétiques, 43,52 % hypertendus et 24,91 % présentent des apnées du sommeil. La mortalité opératoire est nulle, la morbidité est de 12,3 %. Les compli‑cations suivantes ont été observées : hémorragie postopéra‑toire (14 patients, 4,6 %), fistule postopératoire (12 patients, 4 %), sténoses (trois patients). Le risque de fistule est signifi‑cativement plus élevé après retrait d’anneau ajustable ou en cas de perforation gastrique peropératoire. Le type d’agra‑feuse, un surjet renforçant la ligne d’agrafes, le diamètre de la sonde de calibration, un drain chirurgical ou une sonde gastrique postopératoire n’influencent pas le risque opéra‑toire. Le suivi à moyen terme concerne un sous‑groupe de 230 patients. Parmi ceux‑ci, 65 % des patients ont au moins un suivi de 24 mois. La perte d’excès pondéral est de 51 % à 24 mois. Le diabète est amélioré chez 76,4 % des patients, l’hypertension chez 72,8 % des patients et l’apnée du som‑meil chez 58,2 % des patients.

Conclusion : La LSG peut être proposée comme seul traitement chirurgical de patients présentant une obésité morbide. Des antécédents de chirurgie bariatrique augmen‑tent significativement le risque de fistule postopératoire.

Références

1. Bellanger DE, et al (2011) Laparoscopic sleeve gastrectomy, 529 cases without a leak: short‑term results and technical consi‑derations. Obes Surg 146–50

2. Basso N, et al (2011) Laparoscopic sleeve gastrectomy as first stage or definitive intent in 300 consecutive cases. Surg End 444–9

9.16

Prise en charge des fistules gastriques

après gastrectomie en manchon

M. Skalli1,*, A.‑M. Nedelcu1, E. Deneve1, J.‑M. Fabre1, P. Bauret2, J.‑C. Valats2, D. Nocca1

1Chirurgie A, CHRU de Montpellier, Montpellier, France2Gastroenterologie, CHRU de Montpellier, Montpellier, France

Introduction : La fistule gastrique est une des complications les plus graves et parmi les plus difficiles à traiter après la gastrectomie en manchon par laparoscopie.

Objectifs : Nous rapportons l’analyse de cette complica‑tion spécifique, incluant facteurs de risque, modes de révé‑lation et modalités thérapeutiques, de façon prospective sur l’ensemble de la cohorte de patients opérés au CHRU de Montpellier de gastrectomie longitudinale laparoscopique.

Méthodes : De février 2005 à juillet 2011, 744 patients présentant une obésité morbide ou sévère associée à des comorbidités ont eu une LSG (technique avec conserva‑tion de l’antre gastrique). Nous avons réalisé une analyse prospective de la morbidité postopératoire liée aux fuites gastriques.

Résultats : Sur les 744 patients opérés d’une LSG, 32 ont développé une fuite gastrique (4,3 %). Parmi les 600 patients opérés en première intention de leur obésité morbide, 21 (3,5 %) ont développé une fistule gastrique. Le délai médian de diagnostic de la fistule gastrique était de 16 jours (1–829). Parmi les patients (n = 13) ayant une fuite précoce (0–3 jours) ou intermédiaire (4–7 jours), les signes cliniques constants étaient la tachycardie, la fièvre et les douleurs abdominales. Le signe biologique constant était l’élévation de la CRP. Chez ceux (19) qui avaient une fuite tardive, l’élévation de la CRP représentait le seul signe constant. La mortalité due à cette complication était nulle. Vingt‑quatre patients (75 %) ont nécessité une reprise chirurgicale (dont deux conversions en by‑pass gastrojéjunal) ; 17 d’entre eux ont eu un traitement endoscopique additionnel. Six patients ont eu une prise en charge exclusivement endoscopique et deux patients ont eu une prise en charge exclusivement médicale. La mise en place d’une endoprothèse couverte a été réalisée chez 20 patients/23 (86,9 %). Tous les patients ont eu une prise en charge médicale associée, comportant jeûne, alimentation entérale et/ou parentérale et antibio‑thérapie. Sur la période du suivi (médiane : 15 mois) la fer‑meture du defect gastrique a été obtenue chez 30 patients sur 32 (93,7 %). Parmi ceux‑ci, la durée moyenne de fermeture de la fistule était de 136,5 jours (7–403) à partir de la prise en charge initiale. Parmi les facteurs de risque de fistule analysés après LSG, seule la présence d’un antécédent de chirurgie gastrique (risque relatif à 2,18 avec un p < 0,05). La durée moyenne d’hospitalisation des patients présentant une fistule après LSG était de 59,6 jours (15–152) dont 10,2 jours (0–50) en service de réanimation.

Conclusion : Le risque de fuite gastrique est évalué à 3,5 % chez les patients opérés en première intention et à 7,64 % chez les patients ayant eu une procédure chirur‑gicale antérieure à la LSG. Plusieurs modalités thérapeu‑tiques existent et peuvent être associées. Leur choix est fondé sur le délai du diagnostic, les répercussions clini‑ques de la fuite et les constatations endoscopiques. Cette complication n’entraîne pas de surmortalité, mais des hos‑pitalisations itératives et longues, expliquées par le délai de fermeture.

Références

1. Deitel M, Crosby RD, Gagner M (2008) The first international consensus summit for sleeve gastrectomy (SG), New York City, October 25–27, 2007. Obes Surg 18:487–96

2. Nocca D, Krawczyowsky D, Bomans B, et al (2008) A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 18:560–5

128 Obésité (2012) 7:119-129

3. Fukumoto R, Orlina J, McGinty J, et al (2007) Use of polyflex stents in the treatment of acute esophageal and gastric leaks after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 3:68–72

4. Salinas A, Baptista A, Santiago E, et al (2006) Self‑expandable metal stents to treat gastric leaks. Surg Obes Relat Dis 2:570–2

5. Serra C, Baltasar A, Andreo L, et al (2007) Treatment of gastric leaks with coated self‑expanding stents after sleeve gastrectomy. Obes Surg 17(7):866–72

9.17

Résultats de la sleeve gastrectomie à cinq ans :

une étude monocentrique

F. Prevot*, P. Verhaeghe, L. Rebibo, J.‑B. Deguines, A. Dhahri, J.‑M. RegimbeauService de chirurgie digestive et métabolique, CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : La sleeve gastrectomie (LSG) est validée comme prise en charge chirurgicale de l’obésité. Historique‑ment, elle fait partie du premier temps chirurgical précédant une dérivation biliopancréatique. Actuellement, il s’agit d’une procédure à part entière au même titre que le duo‑denal switch (DS) et le Roux‑en‑Y gastric bypass (RYGB). Peu d’études se sont intéressées aux résultats à moyen ou long terme de la LSG, ou alors concernent des effectifs très restreints.

Objectifs : L’objectif de notre travail est d’évaluer la perte pondérale après LSG à moyen terme.

Méthodes : Entre novembre 2004 et février 2007, 80 patients ont été pris en charge au CHU d’Amiens pour obésité, aboutissant à la réalisation d’une LSG. Il s’agit d’une étude rétrospective à partir de données collectées prospectivement concernant l’ensemble de ces patients ayant eu une LSG de première intention, ou pour prise en charge après échec d’un anneau périgastrique. Les données pondérales (poids, indice de masse corporelle [IMC], pourcentage d’amaigrissement, %excess weight loss [%EWL], %excess BMI loss [%EBL]) étaient recueillies lors des consultations de suivi. Nous nous sommes particulièrement intéressés à l’évolution pondé‑rale à trois mois, six mois, un an, deux ans et cinq ans. En cas de nouvelle intervention chirurgicale à but bariatrique (17 patients), le type d’intervention, l’indication et le poids préopératoire étaient spécifiés. Parmi ces derniers, 13 ont été réopérés moins de cinq ans après réalisation de la LSG.

Résultats : Parmi les 80 patients analysés, 53 étaient des femmes (80,3 %) avec un âge moyen de 41,3 ans (± 11,3), un poids préopératoire moyen de 133,4 kg (± 23,3) et un IMC préopératoire moyen de 48,3 kg/m2 (± 7,9). La LSG avait été réalisée en tant que deuxième intervention, après échec d’un anneau périgastrique, dans 20 cas (25 %) et abla‑tion de l’anneau dans le même temps opératoire que la LSG dans 16 cas (20 %). Un ballon intragastrique avait été posé

précédemment dans un cas (1,25 %). Après deux années de suivi, le poids, l’IMC, le %EWL, le %EBL et le pourcen‑tage d’amaigrissement étaient respectivement de 99,3 kg (± 20,6), de 36,2 kg/m2 (± 7,9), de 50,6 % (± 21,7), de 57,6 % (± 25,3) et de 27 % (± 11,3). Le %EWL était supé‑rieur à 50 % dans 59,2 % des cas et compris entre 25 et 50 % dans 34,7 % des cas. Après cinq années de suivi, les mêmes données d’évolution pondérale étaient respectivement de 104 kg (± 20,8), de 37,7 kg/m2 (± 7,9), de 39,3 % (± 25,3), de 44,6 % (± 28,6) et de 20,3 % (± 13,6). Le %EWL était supérieur à 50 % dans 42 % des cas et compris entre 25 et 50 % dans 36 % des cas. Parmi les patients présentant une superobésité en préopératoire, 83,3 % avaient développé une régression pondérale à cinq ans leur permettant de quitter cette catégorie pondérale. Il en était de même pour 73,1 % des patients avec une obésité morbide préopératoire.

Conclusion : Réalisée seule, la LSG est une intervention bariatrique efficace, même si une réascension pondérale est observée après la deuxième année de suivi. Elle s’avère utile notamment en cas de superobésité, permettant un pourcen‑tage d’amaigrissement moyen de 25 % et de ramener, dans plus de 80 % des cas, l’IMC sous la limite de 50 kg/m2 quel que soit l’IMC initial.

9.18

L’intervalle QT est modifié au décours

de la gastrectomie longitudinale

J. Allain1,*, T. Benali2, A. Dhahri3, P. Verhaeghe3, R. Desailloud1

1Service d’endocrinologie, de diabétologie, de nutrition, UPJV‑CHU d’Amiens, Amiens, France2Service de cardiologie, CH de Compiègne, Compiègne, France3Service de chirurgie digestive et métabolique, UPJV–CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : L’intervalle QT anormalement long prédis‑pose aux torsades de pointe. L’obésité est une des nom‑breuses étiologies de l’allongement du QT. La gastrectomie longitudinale permet d’obtenir une amélioration, voire gué‑rison de certaines comorbidités.

Objectifs : Déterminer si l’amaigrissement obtenu lors d’une gastrectomie longitudinale modifie l’intervalle QT.

Méthodes : Vingt‑huit patients (25F/3H) de 43,1 ans (24–63), IMC de 45,27 kg/m2 (37,5–61,6), ne prenant aucun médicament modifiant le QT, ont été inclus prospectivement de septembre 2010 à mars 2011 dans le service de chirurgie digestive du CHU d’Amiens. Deux ECG 12 dérivations ont été réalisées au repos en préopératoire et à trois mois pos‑topératoire. L’intervalle QT a été mesuré, par deux opéra‑teurs, en D2, du début du QRS à la fin de l’onde T (moyenne

Obésité (2012) 7:119-129 129

sur trois battements). La fin de l’onde T est déterminée par l’intersection entre la tangente à la pente la plus raide de l’onde T descendante et la ligne isoélectrique. L’intervalle QT corrigé (QTc) est calculé selon la formule de Bazett ; le QTc est exprimé en ms (n < 430 ms chez l’homme ; 450 ms chez la femme).

Résultats : Le QTc préopératoire est de 427,03 ms ; H : 415,66 ms (403–427) ; F : 428,4 ms (396–469). Seules trois femmes ont une valeur pathologique de 456, 458 et 469 ms. La kaliémie et la calcémie sont normales respectivement à 4,34 mmol/l (3,8–5) et à 2,27 mmol/l (2,1–2,4). L’IMC et l’intervalle QTc préopératoires sont paradoxalement corré‑lés négativement (r = –0,407, p = 0,035). L’IMC postopé‑ratoire est de 38,32 kg/m2 (29,4–50,2). L’intervalle QTc est de 398,57 ms ; H : 391,33 ms (383–393) ; F : 399,44 ms (357–422). Les trois allongements pathologiques sont nor‑malisés. La baisse de l’intervalle QTc est de 28,53 ms ; H : 24,33 ms (4–73) ; F : 29,04 ms (19–34) ; p < 0,0001 (test de Shapiro‑Wilk et de Student apparié). Il n’existe pas de rela‑tion entre la perte de poids en kilogramme et la diminution de l’intervalle QTc (p = 0,88).

Conclusion : La diminution du QTc a déjà été décrite chez les patients obèses au décours d’un amaigrissement par mesures alimentaires parfois de manière précoce avant même un amaigrissement significatif. Dans notre étude, la diminution est significative à trois mois ; nous n’avons pas réalisé d’évaluation précoce. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer — le délai de cette modification et — si cette diminution est liée à des modifications hormonales, hémodynamiques ou neuro sympathiques.

9.19

Étude randomisée sur le renforcement

de la suture de la gastrectomie en manchon :

comparaisons entre point en X et surjet

A. Valenti*, E. Rivkine, C. Polliand, L. Paolino, A. Torcivia, C. BarratChirurgie digestive et métabolique, Bondy, France

Introduction : La gastrectomie en manchon cœlioscopique (GMC) est, en 2012, une des trois interventions les plus utilisées en chirurgie bariatrique. Elle est associée à des

complications postopératoires précoces : fistules, hémorra‑gies et sténose. Différents moyens ont été utilisés afin de diminuer le taux de fistule et d’hémorragie sur la tranche : matériel biologique résorbable spécifique et renfort avec fil la ligne d’agrafes (LA). L’utilisation d’un renforcement de la LA n’est pas encore standardisée et reste controversé.

Objectifs : Le but de cette étude prospective randomisée est de comparer l’efficacité de deux types de suture sur la LA au cours d’une GMC.

Méthodes : De 2010 à 2011, 100 patients consécutifs ont été randomisés de manière prospective dans deux bras : groupe A (n = 50) avec renforcement de LA par point en X entre chaque ligne d’agrafe avec un fil type 1 (monocryl 2/0‑poliglecaprone 25), groupe B (n = 50) avec renforce‑ment de LA par un surjet avec un fil type 2 (V‑Loc™ 90). Il s’agissait de deux groupes comparables en termes d’âge (31,4 ans ± 10,2 vs 37,3 ans ± 10,6), d’IMC (44,4 ± 8,4 vs 43,2 ± 4,8) et de comorbidités. Tous les patients inclus ont bénéficié d’une GMC. Les données suivantes ont été compa‑rées : la durée opératoire, les complications postopératoires (fistule, sténose et hémorragie), la quantité des drainages postopératoires, les pertes sanguines peropératoires, la durée de la suture. Nous avons aussi étudié la faisabilité des deux types de suture. Ainsi, un questionnaire a été rempli par les opérateurs pour évaluer le confort, la vitesse, la sûreté, la facilité, la praticité, la maniabilité et le glissement.

Résultats : Les résultats ont montré respectivement dans les groupes A et B : un temps opératoire de 157 ± 27,6 vs 149,2 ± 25,1, des pertes sanguines peropératoires de 35 ± 32,6 vs 24,8 ± 19,3, une durée de la suture de LA de 29,9 ± 9,4 vs 29,3 ± 9,4, une durée d’hospitalisation de 8 ± 1 vs 8 ± 1, un taux de fistules de 4 vs 4 %, un taux de sténose de 2 vs 0 %, un nombre de chargeurs utilisés de 5,8 ± 0,7 vs 6,4 ± 0,9, un débit de drainage postopératoire de 428,4 ± 124,7 vs 425 ± 133,3. Le questionnaire a été en faveur d’une meilleure maniabilité du fil type 2 grâce à sa mémoire et à sa structure crantée qui n’a plus la nécessité d’être tractée.

Conclusion : Nous montrons dans cette étude prospec‑tive randomisée qu’il existe une différence significative des pertes sanguines peropératoires avec l’utilisation du surjet par rapport aux points en X. Nous montrons qu’il n’y a pas de différence significative sur la durée de la suture, la durée de l’hospitalisation, le nombre de chargeurs utilisés, le taux de fistule et de sténose. Par ailleurs, le fil de type 2 est approuvé par l’ensemble des chirurgiens autant sur sa maniabilité que sur ses bénéfices postopératoires.