Mesdames, Messieurs,

Je remercie le Comité d'Organisation de la Société française d'hygiène hospitalière de m'avoir permis de traiter le sujet hémodialyses: « surveillance, prévention du risque infectieux. » à Paris en 2013 à CENT de la défense.

XXX

L'exposé a été validé par le Comité de pilotage de DIALIN et je suis moi‐même un néphrologue.

XXX

1

Nous allons aborder un exposé en 5 points:

XXX

Nous présenterons rapidement l'hémodialyse pour situer le contexte.

Ensuite, nous aborderons les caractéristiques du patient hémodialysé avec en troisième partir un focus infectieux.

Nous rentrerons ensuite dans le vif du sujet en abordant la surveillance puis les moyens de lutte pour terminer

xxx

2

xxx

xxx

Commençons par définir l'hémodialyse

xxx

3

L'hémodialyse est une technique de suppléance rénale au même titre que la greffe. xxxIl s'agit d'une épuration extrarénale xxx qui s'applique aussi bien dans les traitements chroniques qu'aigus. xxxElle se réalise à domicile pour les patients les plus autonomes ou en structure dédiée hiérarchisée en fonction de la lourdeur des soins médicaux et paramédicaux.XXX XXXElle nécessite un abord vasculaire qui est soit une fistule artério‐veineuse, soit un cathéter de dialyse.XXXElle nécessite également un circuit sanguin extracorporel qui est une zone à risque pour les accident d'exposition au sang; Ce circuit sanguin extracorporel est mis  en contact avec une membrane d'échange: le rein artificiel, LUI‐même en contact avec un dialysat fabriqué par le générateur à partir d'eau pure traitée, de concentré acide et de base pour assurer un PH neutre. XXXLe tout  nécessite évidemment des connecteurs et des capteurs de contrôle.

4

XXXXXXQu'est ce que cela donne en pratique:xxxVous voyez sur le schéma ci‐dessus une modélisation du fonctionnement de l'hémodialyse. Le sang (en bleu) par du patient. Il est nettoyé et ultra filtré dans la machine au niveau du rein artificiel. Puis le sang (en rouge) est restitué au patient.XXXCet environnement montre bien évidemment le risque d'accident d'exposition au sangCet environnement montre bien évidemment le risque d accident d exposition au sang.XXXA quoi ressemble la connection homme/machine: Voici sur le schéma la fistule avec un point de ponction. Inutile de préciser qu'il s'agit d'un sang artérioveineux donc sous pression (débit de FAV pouvant dépasser 5L/min en cas d'hyperdébit)XXXJe vous montre maintenant un cathéter connecté au circuit extracorporel. L'émergence est ici masquée par le pansement du cathéter de dialysepar le pansement du cathéter de dialyse.XXXVous voyez maintenant un générateur de dialyse avec les enchevêtrements de fils :on reconnait:‐ en rouge le circuit sanguin ‐ en blanc le circuit dialysable. ‐ le rein artificiel.A noter la présence de double capteurA noter  la présence de double capteur.XXXLa même configuration sur une autre machine de dialyse.XXXEnfin, Un petit focus sur le double capteur qui permet en cas de contamination du deuxième capteur de mettre la machine directement en maintenance pour vérifier l'absence de souillure interne. XXXEn conclusion: Nous pouvons dire que la dialyse est un environnement technique et spécialiséEn conclusion: Nous pouvons dire que la dialyse est un environnement technique et spécialisé.Et qu'il nécessite un personnel formé et entrainé.

5

XXX

Passons maintenant aux caractéristiques du patient hémodialysé.

6

XXX

Très rapidement le schéma suivant,  vous montre l'augmentation constante de la prévalence des dialysés évaluée à environ 2% par an en France et également à 4% pour les greffés.

XXX

Sur  la France en 2010 ‐ cela représentait 37 500 patients dialysés, nombre toujours en augmentation. 

Ces données sont tirées du rapport annuel de l'agence de biomédecine.

7

XXX

Pour les dialysés, le prix varie en fonction des techniques

XXX

mais globalement, l'ensemble de l'hémodialyse en 2007 représentait plus de trois milliards €. 

XXx

Il s'agit donc d'un traitement cher.

8

Si l'on cherche à caractériser le patient dialysé moyen XXX, on se rend compte que l'âge est d'environ 67 ans.XXX

9

XXX

Le diabète représente globalement 37% des patients dialysés. XXX

10

La cardiopathie ischémique est également sur représentée XXX aux alentours  de 40% pour les hémodialysés.

XXX

11

L'artériopathie n'est pas en reste XXX, aux alentours  de 42%.XXX

12

XXX

Enfin, l'ensemble de ces comorbidités retentissent sur la qualité de vie des patients hémodialysés.

Le score SF12 composante psychique xxx et physique xxx sont diminués.XXX

Il s'agit donc de patients globalement fragiles.

13

XXX

Un dernier point pour se représenter l'abord vasculaire du patient.

XXX

En France, XXX  77% des abords vasculaires sont de type fistules natives. 

Le cathéter ne représente que 17% de l'ensemble.

14

XXX

Parlons maintenant de l'environnement du patient hémodialysé.

XXX

Ce patient vie à domicile. XXX  Il est très souvent transporté XXX pour venir réaliser ses séances de dialyse dans une structure de dialyse. 

Cette dernière comporte deux parties, une partie commune à tout établissement de santé et une partie plus spécifique le poste de dialyse. 

XXX

Enfin comme, je vous l'avais signalé devant la forte comorbidité, les avis spécialisés sont nécessaires. Il y a donc beaucoup de déplacements auprès de prestataires de soins externes. 

Cette cartographie à elle seule représente le lieu et la nature des différents risques infectieux du patient avec commme clé de voute "le transport".

15

XXX

Passons maintenant si vous le voulez bien, aux petits rappels infectieux liés  à notre population cible.

16

XXX

En commençant par les causes de décès

XXX

Le tableau ci‐joint vous montre qu'en première position arrive la pathologie cardiovasculaire.

XXX

L'infection représente la deuxième cause de décès.

XXX

L'importance relative de ces trois types de causes de deces est semblable pour les pays outre atlantiques.

17

XXX

Penchons nous sur les facteurs de risques infectieux et notamment sur ceux en rapport avec le site d'accès vasculaire. La source de donnée prise en compte est le rapport annuel DIALIN..

XXX

nous pouvons identifier des facteurs de risque modifiables ou non modifiables. 

XXX

Parmi les facteurs modifiables, apparaît le type d'accès vasculaire, l'anémie, une hypo‐albuminémie, et globalement la fonctionnalité de l'accès vasculaire. 

18

XXX

Pour ce qui est des facteurs de risque de bactériémie,XXX

nous retrouvons globalement les mêmes facteurs modifiables à savoir l'anémie, l'hypo‐albuminémie et la fonctionnalité de l'accès vasculaire.

19

XXX

Maintenant que nous avons décrit l'hémodialyse, présenté le patient hémodialysé moyen et fait quelques rappels infectieux;

Passons à la surveillance du risque infectieux.

20

XXX Commençons tout d'abord par les généralités. 

XXX Pour surveiller il faut tout d'abord prendre conscience du risque. 

XXX  une fois ceci acquis, cela permet d'identifier le risque et notamment de décrire sa nature: est ce qu'il est  viral, bactérien, autres, quels sont ses composantes? est ce qu'il se transmet par gouttelettes, par contact, de façon aérienne. Y a t il des phases critiques, c'est à dire en d'autres termes où g , p , ç p q ,est‐ce que ce risque est sur‐représenté ou à l'inverse peu probable. 

XXX Cette phase étant elle‐même acquise, nous pourrons quantifier le risque tout d'abord d'une façon subjective, en disant:  j'ai beaucoup d'infections, je n'ai pas beaucoup d'infections. D'une manière générale ce type d'informations est difficile à transmettre à d'autres personnes.Cette étape est cependant nécessaire, un pré requis pour permettre de définir une évaluation objective dans un second temps. p

XXX Dans ce cadre, sur le plan statistique et épidémiologique, le réseau est une méthode de référence.Comme tout réseau, il a des avantages et des inconvénients. L'avantage principal étant de grouper les données, d'avoir une méthodologie éprouvée.

XXX l'inconvénient principal étant la lourdeur le formalisme ou le coût.

XXX Maintenant que nous savons quantifier le risque nous pouvons le surveiller c'est‐à‐dire le suivre dans le temps et en fonction de ses variations déclencher des alertes et mettre en place des mesures correctives.

XXX Dans le cadre des infections des accès des abords vasculaires, le réseau dyalin répond a cet objectif. Il faut souligner que ce réseau a été créé par des néphrologues pour des problèmes de pratique de terrain et qu'il nécessite qu'une participation volontaire.q q p p

21

XXX

Quels sont les types d'infections d'accès vasculaires.

XXX

Tout d'abord nous voyons sur ce tableau que 50% des infections sont d'origine les sites d'accès et que l'autre moitié provient de bactériémie.

XXX

si nous décomposons de façon plus précise les résultats au niveau du site d'accès XXX nous nous rendons compte que la fistule a une incidence faible XXX  d'infection contrairement à la fistule prothèse XXX  la voie d'abord vasculaire la plus exposée aux infections de sites étant le cathéter XXX

Il convient donc de limiter au maximum ces derniers pour limiter le risque d'infection.

22

XXX

Dans le cadre du site d'accès vasculaire lorsque nous nous intéressons à la nature de l'infection, les cocci Gram + sont la catégorie de germes la plus importante. 

Ils représentent à eux seuls 70% de l'ensemble des déclarations

.

23

XXX

Nous avons le même genre de répartition pour les bactériémies, et lorsque nous décomposons XXX ce résultat,parmi les cocci Gram +  XXX 90% sont des staphylocoques

XXX

Parmi les staphylocoques 80% sont des staphylocoques Aureus.  Le SARM  représente 18% des staphylocoques aureus. 

Ce résultat est comparable au taux  évalué au niveau de la bactériologie européenne.

XXX

Nous avons effectué le même calcul pour calculer le pourcentage d'entérobactéries BLSE rapporté à l'ensemble des entérobacteries, ce pourcentage est aux alentours de 7% globalement. 

A noter qu'en 2011 nous avons une hausse à 15% qu'il conviendra de suivre pour l'année, 2012.

24

XXX

Cette diapositive, pour se pencher sur la répartition des portes d'entrées des bactériémies.

XXX

Le site d'accès vasculaire arrive en première position. 

XXX

Il ne faut cependant pas oublier les infections urinaires qui correspondent à environ 10% des portes d'entrées sur les deux medyalins. 

Ces infections urinaires existent donc même si les patients sont dans la très grande majorité anurique.

Le résultat de 2011 demande à être confirmé.

25

XXX

Le réseau dyalin permet de porter sur un graphique l'évolution due l'Odds ratio ajusté. 

Vous voyiez globalement que par rapport à 2005 la courbe est décroissante continue. 

Ceci signifie donc que pour les unités qui ont participé  au réseau, globalement l'infection d'accès vasculaire est en diminution. 

Cette variation est significative. 

XXX

Cela veut donc dire que globalement les unités participantes ont progressé sur le plan du contrôle de l'infection de l'abord vasculaire en dialyse.

26

XXX

Le réseau dyalin permet également grâce à la technique du benchmarking de situer une unité participante par rapport à ses collègues. 

Et il permet également de situer la même unité par rapport à ses résultats antérieurs ou à venir. 

Ceci est important. Avoir cette vision inter‐établissements permet aux instances dirigeantes d'adapter leur stratégie par rapport aux progrès ou éventuellement à la dégradation du contrôle des infections d'abord vasculaires. Par conséquent, d'allouer de manière plus efficiente les ressources humaines nécessaires.

27

XXX  Cette diapositive est un petit focus sur la tuberculose en dialyse.

XXX  Celle‐ci est favorisée par l'existence d'une dysimmunité sur le dialysé. 

XXX L'incidence est plus importante que dans la population générale. Il faut noter que la clinique est trompeuse et essentiellement extra pulmonaire. La réactivation d'une ancienne tuberculose est beaucoup plus importante que dans la population générale.

XXX En fait en dialyse, cette tuberculose pose essentiellement le problème des mesures de contact ou des mesures complémentaires d'hygiène de type aérien puisque le patient est souvent dialysé dans des espaces collectifs. 

Je ferai un petit aparté sur la dialyse péritonéale avec le recueil de liquide au niveau des poches de DP c'est à dire globalement de l'ascite artificielle infectée. 

Rappelez vous que le dialysé a en moyenne 12 lignes de traitement sur son ordonnance auxquelles vous allez rajouter quatre médicaments supplémentaires. Il se posera donc le problème de la compliance au traitement.

XXX Enfin n'oubliez pas de rechercher des résistances du fait des réactivations des tuberculoses.

28

XXX Cette diapositive pour un focus sur l'hépatite B.Globalement avec la vaccination des patients, la vaccination du personnel de santé, l'apport des agents stimulant de l'érythropoïèse et l'utilisation de flacons mono dose avec seringues jetables actuellement mais aussi tout ce qui attrait à la sécurisation des produits sanguins labiles, l'incidence est faible actuellement.L'ensemble de ces facteurs a permis d'avoir une prévalence basse à 3,7% en 2003 sur les études avec une très faible séroconversion. Comme pour la population générale, le patient dialysé est également exposé au VHB mutant et VHD en co‐infection par le virus de l'hépatite B. A noter qu'en dialyse, les hépatites chroniques actives sont plus fréquentes.

XXX Vous voyez également sur le schéma ci‐joint l'augmentation de la prévalence au fur et à mesure que les années passées en dialyse augmentent.

XXX  Je vous donne dans les tableaux ci‐joints quelques prévalences ajustées pour différents pays en 2003. Je dirais  qu'en 2012, le problème de l'hépatite B est globalement maîtrisé mais que le risque existe toujours.

29

XXX Pour l'hépatite C, globalement nous avons les mêmes tendances. la prévalence reste faible. 

XXX Elle augmente avec le nombre de mois passés en dialyse.

XXX Remarquez sur ce schéma, les deux pentes qui semblent différentes; l'une représentant les premières années passées en dialyse; XXX l'autre les années les plus anciennes. 

Cette différence de pente se situe  dans la période où l'hépatite C a été reconnue comme un problème de santé publique. 

Ce schéma donne une preuve indirecte de l'impact des mesures de contrôle de l'infection sur notre population de dialysés

XXX  ce petit tableau pour vous montrer que dans d'autres pays en 2007  .les prévalences étaient extrêmement importantes. 

D'où l'intérêt de screanner, les patients lorsqu'ils reviennent de ces pays à fortes prévalences

30

XXX Terminons le focus virologique par le virus du sida la prévalence chez les dialysés reste faible. 

XXX Les patients sont essentiellement représentés Ile de France.

XXX L'incidence de la maladie de la séroconversion est comparable à celle de la population générale etXXX  L incidence de la maladie, de la séroconversion est comparable à celle de la population générale et il faut rappeler que la coïnfection avec  un virus de l'hépatite C aggrave le pronostic.

XXX Je n'ai pas eu d'éléments sur des transmissions d'agents non conventionnels en hémodialyse. Il se peut que dans la salle, un intervenant ait une expérience différente.

XXX Enfin un petit rappel sur la surveillance qui s'exerce également au niveau de l'eau de dialyse. 

XXX Je vous rappelle les principales étapes de sa fabrication. 

A partir du réseau de ville, l'eau est filtrée adoucie; passée sur des charbons actifs puis elle subit un traitement par osmose inverse. Il existe des contrôles qualité à ce niveau. 

XXX Enfin cette eau dite propre va être mélangée avec de l'acide et du bicarbonate pour devenir duXXX  Enfin cette eau dite propre, va être mélangée avec de l acide et du bicarbonate pour devenir du dialysat lui‐même faisant l'objet de contrôles de qualité.

31

XXX

Passons maintenant, si vous le voulez bien, aux moyens  de lutte contre les infections chez l'hémodialysé.

32

XXX

Il nous faut repartir de la cartographie des risques que je vous avez présentés antérieurement.

Vous allez vous apercevoir que le risque infectieux est en fait appréhender comme un tout. Il comporte en lui même une logique qui se traduit par un ensemble cohérent de mesures allant de la cible la plus large c'est à dire l'établissement à la plus fine : le patient

Cette diapositive met en évidence le risque de diffusion des agents infectieux notamment au travers des interfaces Domicile/transports/Prestataires de soins (Ex Cs cardio, ardio); lieu de traitement avec ses différents secteurs.

33

XXX Comme la prévention du risque infectieux en se plaçant à l'échelle de l'établissement de santé.

XXX IL y a tout d'abord des normes de construction à respecter spécifiques aux établissements de santé Il y aXXX IL y a tout d abord des normes de construction à respecter, spécifiques aux établissements de santé. Il y a notamment des normes pour les couloirs de manière à permettre le brancardage. Il faut des espaces suffisamment grand, qui sont en eux même une réponse à la prévention de la diffusion de l'agent infectieux.

A partir d'une certaine surface, il est obligatoire de créer des cloisons/portes étanches. Cette sectorisation du batiment est également un moyen de lutte contre la diffusion de l'agent infectieux.Je ne reviendrait pas sur la surface minimale d'un poste de dialyse qui dépends de la structure de dialyse (CDntre / UDM/ATD° et donc de la lourdeur du patient sous entendu de manière indirecte prise en compte du(CDntre / UDM/ATD et donc de la lourdeur du patient, sous entendu de manière indirecte prise en compte du risque infetieux, de projection.Il y a également un nombre de points d'eau à respecter. Quel en sera l'avenir avec l'utilsiation du SHA? Y aura t il de nouvelles normes dans les années futures?

XXX Parallèlement à la cosntruction, vous avez le focntionnement du batiment avec la prise en compte dans les instances d'un gestion des risques dont l'un des volets et le risque infectieux.Ce dernier est à l'origine de signalement interne/externe Il apparait également au niveau des services RH deCe dernier est à l origine de signalement interne/externe. Il apparait également au niveau des services RH de l'établissement qui à l'obligation de vérifier la compétence des personnels et le statut vaccinal VHB.Enfin, la prévention du risque est rappeller lors des CME dont l'une des missions est l'orientation du CLIN, EOH, conseils pour le personnel dans les formations validantes notamment d'hygiène auprès de la direction.

XXX De manière synthétique, la construction doit satisfaire l'épreuve de la conformité du batiment.

XXX L'établissement doit prendre en compte le risque infectieux au travers du projet d'atablissement Ce risqueXXX L établissement doit prendre en compte le risque infectieux au travers du projet d atablissement. Ce risque infectieux a un poids financier par le biais des cotisations d'AT. Je pense aux AES. La législation fait porter maintenant la charge de la preuve pour les infection liée aux soins sur l'établissement de santé et non plus sur le patient. Le service des soins infirmiers et des ressources hunmaines doivent respecter un quotas minimal de personnels par nombre de patients et type type de forfaits dialyse.

Enfin, vient se greffer la pression du public, xxx puisque les indicateurs de qualité de santé sont mis en lignes pour chaque établissmeent A noter que depuis 2013 la dialyse comprend ses propres indicateurs de qualitéspour chaque établissmeent. A noter que depuis 2013, la dialyse comprend ses propres indicateurs de qualités.

Pour terminer, l'établissement et l'ensemble du personnel devra expliciter pour la prochaine accrédiation la notion de patient traceur avec les chemins critiques. Je pense notamment et avec une grande probabilité aux situations à risques infectieuses (épidémie de Grippe, ERV, etc).

34

XXX Passons si vous le voulez bien à l'échelle de la structure de dialyse.XXX Il y a la prévention de contact avec les désinfections des parties communes, sans oublier les poignées des portes et les ascenseurs. Cette prévention n'est pas spécifique à la dialyse mais existe a sein de chaque tablissemetn de santé.XXX Il y a aussi une partie plus spécifique liée au poste de dilayse. Il sera trés important de s'attacher à la désinfection inter séance et de respecter le temps de séchage des sols. Cela demande une organisation et reste générateurs de contraintes. Cette désinfection porte également sur l'adaptable, le lit.Pour les générateurs, il y aura bien entendu la désinfection des surfaces externes mais aussi la surveilance et la détection de capteurs souillées, comme cela vous a été mpntré en début de diaporama. La partie hydraulique du générateur devra également être désinfecté en respectant les recommandations du constructeur. Le générateur a subit des tests de qualité et il ne peut être utilisé que lorsqu'il a été habilité et qu'il a pas dépassé sa date de péremption en temps ou en durée d'utilisation. Je vous signale que certains systèmes permettent la désinfection de la boucle d'alimentation en eau pure, les cordons de connection générateur et la partir hydraulique de ce dernier, notamment la nuit en automatique.Dans le cadre de cette prévention, il ne faut surtout pas oublié les accessoires notamment tensiomètres,petitsmétériels: je pense aux lecteurs glycémiques. Vérifier egalement reégulièrement la date de péremption des solutions de désinfection, qui en cas de dépassement peuvent se transformer en véritable bouillon de cultures.Pour le circuit sang, étape à risque, les branchement et débranchements sont extêments protocolisés, surveillées et audités. La manipulation du catheter a deux agents reste la règle sur le plan de l'hygiène. Chaque établissement de dialyse a ses propres protocoles régulièrement remis à jour.Un petit mot pour souligné que les ponctions sanguines sur des fistules sont à risque car le sang est sous pression. L'AES guette.Je ne reviendrait pas sur la dispostion pratique des points d'eau, SHA, boite de déchets pour minimiser les déplacements. La distinction formelle entre circuit linge propre et linge sale.J'en profite pour rappeller la nécessité de changer régulièrement ses tenues profesionnelles.

XXX La prévention repose donc sur les audits de l'équipe operationnelle d'hygiène. Il y a bien évident en amont et en synhtèse des analyses pour améliorer l'organisation des soins.Parallèlement, des analyses bactériologiques sont régulièrement effectuées.

XXX AU niveau du poste de dialyse, nous retrouvons les audits. Se greffe également l'aspect biomédical, notamment la surveillance de l'bsence de souillure au niveau interne des capteurs. A chaque maintrnance de générateur, celui‐ci subit une désinfection avant de pouvoir être de nouveau utilisé.Je ne reviendrai pas sur les analyses régulières de l'eau de dialyse et des normes à respecter. Les normes étant différentes suivant qu'il s'agisse d'hémodialyse ou d'hémodiafiltration.

XXX Pour le circuit sanguin et l'acces vasculaire, nous retrouvons toujours les audits. Il y a egalement le suivi dans le temps des déclarations d'AES et le respect en centre d'un point d'eau pour 4 postes de dialyse.

35

Xxx Sur cette diapositive , je reviens sur les déclarations des AES. La prévention passe par l'utilisation des matériels dits sécurisés. Par exemple les aiguilles protégés, l'utilsiation de boite de déchets dédiés avec fermeture sécurisée. Attention à ne pas les remplir complétement. Il y a également toutes les procédures de branchement/débrachement.branchement/débrachement.

Dans le cadre de l'organisation des soins, il est important de répartir au mieux la charge de travail. A chaque séance de dialyse, les horaires et ordre de branchements/débranchement sont ainsi anticipés. Il y a aussi le souci du respect ds ratio de personnel en fonctino de la lourdeur de la structure, et de la répartition d la charge de sosins entre les différentes séances de dialyse.

XXX Les isolements sont également pris en compte car il s'agit bien souvent d'un lieu collectif de traitement.XXX Les isolements sont également pris en compte car il s agit bien souvent d un lieu collectif de traitement. Nous avons à respecter le B A Bas à savoir les precautions standards, le dépistage du SARM. La mise en place rapide même si cela est diffcile sur le plan logistique des précautions complémentaires en cas d'ERV, ERG, agants infectieux se diffusant par contact / air ou gouttelettes.

Une mesure bien souvent oublié alors qu'elle fait l'objet de recommandation de bonne pratique est l'adaptation des ATB pour limiter la pression de selection.

Enfin, je  vous rappelle que la surface des postes permet de prévenir les projections.

XXX Un petit focus sur l'eau de dialysepour laquelle des contrôles bactériologiques, endotoxiniques sont obligatoires. Vous avez également une mesure indirecte de prévention par la chloration de l'eau dans le cadre du plan vigipirate. Le contrôle s'assure de l'absence de résidu (risue d'hémolyse) et de la dureté de l'eau (parfois en continue) en amont de la boucle de dialyse.

Je vous ai inscrit les références des différents textes.

36

XXX Revenons au poste de dialyse dont la figure de gauche vous donne la composition.

XXX La prévention passe par le respect du bio nettoyage

XXX Le respect des recommnadations du constructeurs a niveau des produits utilisés, et schéla d'utilisation.

XXX L'organisation des soins avec le ratio personnel/patient, mais aussi la prise en compte de l'expérience de l'équipe.L'utilisation de la salle de préparation est primordiale en gardant un plateau de soins tojours propre. La salle de préparation ne doit pas être détourné de sa fonction première.

XXX N'oubliez pas le petit matériel bien souvent négligés. Eviter les contaminations avec les lecteur de glycémie (même si le design est actuellement amélioré). Attention en pratique au brassard à tension. Il ne doit plus y avoir d'utilisation de produits à partir de flacon multidose. L'EPO est maintenant fourni sous forme de seringue ou stylo à usage unique.

XXX Vous avez ci‐dessous la référence d'une enquête réalisée lors de la survenue d'une épidémie d'hépatite C en France en 2005. Je vous en recommande la lecture. L'article est simple. La méthodologie décrit l'analyse complète et systématique qui a été réalisée à la recherche de causes identifiables. Rien n'est laissé au hazard, tout est analysé et pesé. Cet article a le mérite de faire comprendre en pratique l'importance de la prévention et le respect de la sécurité sanitaire par rapport au patient. Une fois lu, vous comprennez trés bien le sens de l'adage "mieux vaut prévenir que guérir". Pour les non hygiénistes, cela peut être ressenti comme un dur retour à la réalité.

37

XXX Passons à l'entourage du patient. LA prévention repose sur la surveillance du staut sérologique B,C et hiv; la surveillance d'une variation des taux de transaminases.Il y a aussi une lutte contre les facteurs de risques infectieux modifiables. Je pense à la correction de l'anémie de l'hypoalbumonémie et l'ulisation préférentielle d'une FAV lorsque cela est possible.

XXX L'information et srtout la circultion de l'information est primordiale, notamment vis à vis des transporteurs. Ils peuvent transportés des patients potentiellement contaminants et participer à la diffusion de réservoir p p p p p pd'agents infectieux. Il ne faut pas avoir honte de resensibiliser régulièrement ces acteurs, notamment si les précautions complémentaires doivent être prises.

XXX Enfin, dans le cadre de l'entourage des patients, le fondamental reste la notion de précaution standard d'hygiène avec notamment l'hygiène des mains et le port du masque en cas d'infection ORL ou de syndrome grippal.

XXX Cela repose donc sur une inforamtion du patient, des ateliers de pratiques. Il nous faut surtout répéter. Je pense particulièrement aux patients porteurs chroniques d'hépatite. La vaccination B de la famille doit être aborbé avec la patient.La rôle de la diététicienne est fondamentale pour lutter contre la dénutrition également

XXX Au travers de l'indicateur IPAQS, un screnning serologique,hématologique et nutritionnel nous est maintenant demandé dans le cadre de la démarche qualité.q

XXX Enfin pour essayer d'êter complet, assurer une courverture vaccinale de nos patients au même titre que ceux de la papopulation générale en insistant sur la grippe, tétanos, peumocoque et VHB.

38

XXX

Pour conclure

XXX

Se former, se reformer, informer et répéter sont indispensables et font partie du métier

xxx

La chronicié et la tehnicité ne minimisent pas le risque, bien au contraire

XXX

Donner du temps au temps dans le soin, une mauvaise manipulation est si vite arrivée

XXX

REspecter scrupuleusement les précautions d'hygiène standard. J vous engage d'ailleurs à la lire la référence ci‐dessous.

39

Merci pour votre ecoute.

40

41

42

43

44

45