LepharynxLepharynxestunedemi-gouttièremusculo-membraneusesituée:

- enavantdelacolonnecervicale- enarrièredelacaviténasale,delacavitéoraleetdularynx.

Ilestdiviséen3partiesétagées:

- lenasopharynx- l’oropharynx- lelaryngopharynx(Fig.39).

Ilcommuniqueparleschoanesetl’isthmedugosier.Ilsecontinueenbasavecl’œsophage.C’estuncarrefourmusculo-membraneuxinterposéentrelavoiedigestiveetlavoieaérifère.Latrompeauditive(pharynx-oreillemoyenne)s’aboucheégalementàceniveau.Lepharynxaunrôledanslaphonation,larespiration,ladéglutitionetl’audition.

I. MorphologieIlalaformed’unentonnoirirrégulierétendudelabaseducraneaubordinferieurducartilagecricoïde(niveauC6)oùilsecontinueparl’œsophage.C’estunegouttièreverticaleconcaveenavantaccrochésouslabaseducrane.Saparoiestconstituéedemusclesetdefascias.Lepharynxs’élèvelorsdeladéglutitioncommelelarynx.Sesdimensionssontvariables.Lalongueurmoyennedupharynxestd’environ:

- 15cmaurepos,- 12cmencontraction.

Salargeurdiminuedehautenbas:

- 5cmpourlenaso-pharynx- 4cmpourl’oro-pharynx,- 2cmpourlelaryngo-pharynx.

Lepharynxesttoujoursbéant.Sesparoisantérieuresetetpostérieuressontdistantesd’aumoins2cm.II. ConstitutionLepharynxestconstituédelapériphérieàlaprofondeurpar:

- lefasciabucco-pharyngien,- lesmusclesdupharynx,- lefasciapharyngo-basilaire- lamuqueusedupharynx.

A. Lesfascias

Lagouttièremusculairedesmusclesconstricteursdupharynxestrecouvertede2fascias:

- 1externepéripharyngientrèsmince- 1interneintrapharyngien=fasciapharyngo-basilaireassezrésistant.

Lefasciapéripharyngienestunelamedetissuconjonctifquientourelesmusclesdupharynx.Ilémet2typesd’expansions:

- uneexpansionquisedirigeenarrière,leslamessagittalesquis’unissentàl’aponévroseprévertébraledufasciacervical

- uneexpansionlatéralequiunitlafacelatéraledupharynxaumusclesstylo-pharyngienconstituantlapartielaplusmédianedudiaphragmestylien.

Lefasciapéripharyngiensecontinueenbasaveclagaineviscéraleducou,enveloppecommuneàlatrachée,l’œsophageetàlaglandethyroïde.Auniveaudelabaseducranelemuscleconstricteursupérieurnes’insèrequesurlapartiemédiane,qu’auniveaudutuberculepharyngien.Latéralementl’espaceestoccupéparlatrompeauditive.Lefasciapharyngo-basilaireestunecoucheconjonctivesous-muqueusefibreuseetrésistante.Ilsecontinueaveclasous-muqueusedelacaviténasale,duvoiledupalais,dularynxetdel’œsophage.Iln’existequ’auniveaudesparoispostérieuresetlatérales.

B. Lesmusclesdupharynx

1. LesmusclesconstricteursCesontdesmusclespairs,platsetincurvés.Ilssontunisenarrièresurlalignemédianeparleraphépharyngienmédianetpostérieurquiconstitueleurterminaison.Lemuscleconstricteursupérieurestrecouvertenbasparlemoyenlui-mêmerecouvertparl’inférieur.Leurdispositionestsimilaireàcellesdetuilesousimilaireàladispositiondessegmentsd’unelonguevue.Lacontractiondecesmusclesdanslesenscranio-caudalestcoordonnéepourassurerlapropulsiondubolalimentaireversl’œsophage.Parleurcontractioncesmusclesdiminuentlesdiamètrestransversaletsagittaldupharynx.C’estlacontractiondelalanguequiprojettelebolalimentaireautraversdel’isthmedugosier.Ilyaenmêmetempsunefermeturedesvoiesrespiratoires:

- lapartienasaledupharynxestferméeparlevoiledupalais- lelarynxestferméparsonascensionsouslalangueetlabasculedel’épiglotte.

a. LemuscleconstricteurinférieurIlesttrapézoïdal.Ilsefixesur:

- laligneobliqueducartilagethyroïde,- lebordinférieurducartilagecricoïde,- l’arcadefibreuseunissantlescartilagescricoïdeetthyroïde.

Lesfibresinférieuressonthorizontales,lesfibressupérieuressontobliquesenhautetenarrièrerecouvrantlemusclemoyen.Quelquesfibresinférieuresseconfondentaveclamuqueusedel’œsophage.

Lesfibresinférieurespeuventparfoiss’isolerdurestedumusclepourconstituerunsphinctersupérieurdel’œsophage.Entreces2partiesdumuscleconstricteurinférieurilexisteenarrièreunvéritablepointfaibleoùseproduisentlesherniesdelamuqueusedupharynx:lediverticuledeZenker.C’estégalementunezonedangereusepourlesendoscopiesdigestiveshautes.Lesfibreslongitudinalesexternesdel’œsophageserejoignentpourformerunV.CeVlimiteunclassiquepointfaibleanatomique.Laboucheœsophagiennequiassocielapartiecrico-pharyngiennedumuscleconstricteurinférieuretàlamusculaturedel’œsophagesesitueaubordinférieurdeC6età15cmdesarcadesdentaires.Elleestferméeenpermanencesaufpendantladéglutition,l’éructation,lesvomissementsetlesrégurgitations.

b. LemuscleconstricteurmoyenIlestétaléenéventail,sefixesur:

- lapetitecornedel’oshyoïde- leligamentstylo-hyoïdien- lagrandecornedel’oshyoïde.

c. LemuscleconstricteursupérieurIlsefixesur:

- lehamulusptérygoïdien,- lalamemédianeduprocessusptérygoïde(1/2inférieurdubordpostérieur),- leraphéptérygo-mandibulaireparl’intermédiaireduquelcemusclesecontinueavecle

musclebuccinateur,- lalignemylo-hyoïdienne,- lebordlatéraldelalangue(partieglosso-pharyngienne).

Ilyadonc4parties:ptérygo-pharyngienne,oro-pharyngienne,naso-pharyngienneetglosso-pharyngienne.

2. Lemusclestylo-pharyngienIlestlongetgrêle.Ilnaitdelafacemédianeduprocessusstyloïde. Ildescendendedansetenbasens’élargissantobliquement.Ilpasseentrelesmusclesconstricteurssupérieuretmoyen.

Ilseterminesurlefasciapharyngo-basilaire,l’épiglotteetlecartilagethyroïde.Ilestélévateurdupharynxetdularynx.

3. Lemusclesalpingo-pharyngienIlnaitsurlebordinférieurducartilagetubaireprèsdel’ostiumpharyngien.Ildescendverticalementsoulevantleplisalpingo-pharyngien.Ilsetermineensemêlantaumusclepalato-pharyngien.Ilélèvelepharynxetouvrelatrompeauditivependantladéglutition.

C. LamuqueusedupharynxLamuqueusedunaso-pharynxalesmêmescaractéristiquesquecellesdel’appareilrespiratoire:épithéliumpseudo-stratifiécilié.Celledel’oro-pharynxetdularyngo-pharynxestunépithéliumpavimenteuxstratifiénonkératiniséquiserapprocheàlafoisdelamuqueuseoraleetdelamuqueuseœsophagienne.Lasous-muqueusecontientdesglandesmuqueuses.Letissulymphoïdeestessentiellementlocalisédanslesparoisdunaso-pharynx.III. Vascularisationetinnervation

A. ArtèresEllesnaissentdanslesbranchesdel’artèrecarotideexterne.L’artèrepharyngienneascendantenaitdelafacepostérieuredel’artèrecarotideexterneauniveaudel’artèrelinguale,sousl’artèreoccipitale.Sontrajetestascendantcontrelaparoilatéraledupharynx,contrelemuscleconstricteurmoyenpuislemuscleconstricteursupérieur.Ellesetermineenpénétrantlabaseducraneparleforamenjugulaireouelleprendlenomd’artèreméningéepostérieure.Lesartèresaccessoiresdupharynxsont:

- l’artèrepharyngiennesupérieure- l’artèrepalatineascendante- l’artèrethyroïdienneinférieure

B. VeinesIlya2réseauxveineux:

- unprofondsous-muqueux- unsuperficiel

Leréseauprofondsedrainedansleréseausuperficiel.Lesveinespharyngiennesduréseausuperficielsatellitesdesartèressedrainentdanslesveinesjugulairesinternes.

C. LymphatiquesLesvaisseauxlymphatiquesrejoignentlesnœudsrétro-pharyngiensetjugulairesinternes

D. LesnerfsLepharynxa:

- unemusculaturestriéevolontairecommandéeparlesnerfsIXetX(noyauambigu)- unemuqueusesécrétantecommandéeparlesfibressympathiquesissuesduganglion

cervicalsupérieuretdesfibresparasympathiquesvéhiculéeparlenerfvague.Lesnerfsproviennentduplexuspharyngiensituéessentiellementsurlemuscleconstricteurmoyen.Ilestformédesbranchespharyngiennesdesnerfsvague,glossopharyngienetduganglioncervicalsupérieur.Lesneurofibressensitivessontvéhiculéesparlenerfglosso-pharyngien.Lesneurofibresmotricesproviennent:

- dunerfaccessoire(XI)quitransitentparlenerfvague(X)pourlesmusclesconstricteurs

- dunerfglosso-pharyngienpourlemusclestylo-pharyngien.L’atteinteunilatéraledesnerfsglosso-pharyngiensetvaguen’entraineaucuntroublemoteurclinique.IV. ConstitutioninterneLamuqueusedupharynxtapissetouslesreliefssous-tendusparlesos,lescartilagesetlesmusclesdupharynx.

A. PartienasaleLaparoisupérieureestinclinéeenbasetenarrière.Ellecorrespond:

- àlapartiepostérieureducorpsdusphénoïde,- àlapartiebasilairedel’osoccipital,- àlamembraneatlanto-occipitale.

Laparoiprésenteunamasdefolliculeslymphoïdesquiformentlatonsillepharyngienne.Celle-ciatteintsondéveloppementmaximalàl’âgede1à2ansquirégresseentre12et20anspuiss’atrophiechezl’adulte.L’hypertrophiedelatonsillepharyngienneformelesvégétationsadénoïdes.Latéralementsetrouvel’ostiumpharyngiendelatrompeauditive.Situéenvironà15mmducornetnasalinférieurilestcernépar:

- leplisalpingo-palatinenavant,- letorusdel’élévateuretletorustubaireenarrièrequiseprolongeparlepli

salpingo-pharyngien.Enarrièredutorussetrouvelerécessuspharyngien.L’artèrecarotideinterneestàproximitédelatonsillepalatineexpliquantlerisquedeplaielorsdesamygdalectomies.

B. PartieoraleLapartieoraleestlimitéeenhautparlevoiledupalaisetlatéralementparlafossetonsillaire.Lapartieoraleestl’isthmedugosier.Cetorificefaitcommuniquerlacavitéoraleetlepharynx.Ilestlimité:

- enhautparl’uvulepalatine,- latéralementparlesarcspalato-glosses,- enbasparleVlingual.

Levoiledupalaisestunecloisonmusculo-membraneusedéformableetcontractilequiprolongeenbasetenarrièrelepalaisosseux.Lebordpostérieurprésentel’uvulepalatine(luette)longde10à15mm.Dechaquecoté,l’uvulepalatineseprolongeparlesarcspalato-pharyngiens.Lafossetonsillaireestcompriseentreles2arcspalatins.Ellecontientenhautlatonsillepalatineetenbasformeunefossequidescendmédialementjusqu’àlalangue.

Ilyadoncunegouttièreobliqueenbas,dedansetenarrièrelimitée:- parleplipharyngo-épiglottiqueendehors- parlepliglosso-épiglottiquelatéralendedans.

Cettegouttièreprolongelesillongingivo-lingual.LapartieantérieuredecettepartieoraledupharynxestlimitéeparlapartieverticaleoupharyngiennedudosdelalangueenarrièreduVlingual.Lamuqueuseestsoulevéeparlesfolliculesdelatonsillelinguale.

C. PartielaryngéeL’entréedularynxestlimitéeenavantetenhautparl’épiglotteprolongéedechaquecôtéparlepliary-épiglottique(reliefforméparlescartilagesaryténoïdesetcorniculés).Enarrièresetrouvel’incisureinteraryténoïdienne.Dechaquecotésetrouvelerécessuspiriformes(gouttièrepharyngo-laryngées).Cesrécessussontlimitésenhautparleplipharyngo-épiglottique.Enbasilss’étendentjusqu’àlaboucheœsophagienne.Justeendessousduplipharyngo-épiglottique,lesinuspiriformeestbarréparunpliobliqueenbasetendedans:leplidunerflaryngé(repliforméparlabrancheinternedunerflaryngésupérieur)Enarrièrelepharynxestenrapportaveclacolonnecervicalerecouverteparlesmuscleslongsducouetlongsdelatête.Ilestséparédelacolonnecervicaledontilestséparéparl’espaceretro-pharyngienquisecontinueenbasavecl’espaceretro-œsophagien.V. AnatomiefonctionnelledeladéglutitionLadéglutitionestletransfertdubolalimentairedelaboucheversl’œsophageàtraverslepharynx.C’estunmécanismecomplexe.Ladéglutitionestforméede3phases:buccale,pharyngienne,œsophagienne.1. Laphasebuccale:lebolalimentaireestcomprimécontreledosdelalangueaprèsla

masticationetl’insalivation.L’apexdelalangues’élèvegrâceauxmusclesgénio-glosses.Ledosdelalanguesedépriméengouttièreinclinéeversl’isthmedugosiersousl’actiondesmusclesstylo-glosses,hyo-glossesetlongitudinalsupérieur.Simultanémentlevoiledupalaiss’élèveetisolel’oropharynxdunasopharynx.

2. Laphasepharyngienne:c’estlaplusrapide.Elleduremoinsd’uneseconde.L’épiglottes’abaisseetobstruel’adituslaryngé.Lebolalimentaireestprojetéenbasetenarrièreparlalangue.Ilglissedanslerécessuspiriformeetpénètredansl’œsophage.Lesaliments«coulent»danslesinuspiriforme.

3. Laphaseœsophagienne.Elledébuteparlerelâchementdumuscleconstricteur

inférieurquipermetlepassagedubolalimentaire.