Chapitre 2Traumatismes du rachis cervical caudal [ ]

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Fig. 2.1. Luxation bilatérale (hyperflexion 94 %).

Ce que vous savez déjà

•Cestraumatismesatteignentplusfréquemmentle segment vertébral mobile disco-ligamentaire(entorses-luxations) que le squelette vertébral(fractures) même si les lésions sont souventmixtes.•Lesoucidiagnostiqueessentielestdoncdemet-treenévidencecetteatteintedisco-ligamentaire,facteurd’instabilité.Laradiologieyjoueunrôleprimordial.•Contrairementauxtraumatismesdurachiscer-vicalcranial,lestroublesneurologiquesmédullai-resouradiculaires sont iciplus fréquentsdu faitde cette instabilité, de l’amplitude possible desdéplacements et du diamètre du canal rachidienconstitutionnellementplusétroit.•Leur traitement fera donc une large part auxfixations chirurgicales, car les lésions disco-liga-mentairescicatrisentmal.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification•L’ensembleanatomiqueestforméparlesvertè-bresdeC3àC7ycomprisledisqueC7-T1.•Le mécanisme lésionnel habituel est unehyperflexion plus ou moins associée à unecompression axiale. C’est lui qui est surtoutgénérateur d’instabilité. L’hyperextension,en revanche, quoique génératrice de troublesneurologiques graves, respectemieux la stabi-litérachidienne.

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Lésions du segment mobile vertébral, entorses, luxations

Celui-cicomprenddeventralendorsalleligamentvertébralcommunantérieur(ligamentlongitudi-nalventral),ledisque,leligamentvertébralcom-munpostérieur(ligamentlongitudinaldorsal),lescapsulesarticulaires,lesligamentsjaunes,lesliga-mentsinterépineuxetleligamentsurépineux:•il y a entorse bénigne si le ligament vertébralcommunpostérieur(LVCP)estintactetsil’uneouplusieursdesautres formations sontatteintes(soitenventralsoitendorsal);•il y a entorse grave si le processus atteint enoutre le LVCP et la partie dorsale du disque.Lessurfacesarticulaires sontrestéesourevenuesaucontactmais laruptureduLVCPasupprimétoutestabilité;•il y a luxation (figures 2.1 et 2.2) dans lesmêmes conditionsmais, ici, les surfaces articu-laires ont perdu totalement ou partiellementtoutcontact(subluxationrotatoire).Ils’yasso-cie un accrochage bilatéral ou unilatéral desarticulaires.

12 Traumatismes du rachis cervical

Lésions du squelette vertébral (figures2.3à2.5)

Fig. 2.2. Luxation bilatérale (hyperextension 6 %).

Fig. 2.3. Fracture horizontale.

Fig. 2.4. Fracture sagittale.

Fig. 2.5. Fracture-séparation du massif articulaire.

Fig. 2.6. Fracture-luxation articulaire craniale.

Ellespeuventatteindre:•soitlecorpsvertébral:traithorizontal,sagittaloucomminutif,fractureparcellaireventrale(tear drop);•soit le segment vertébralmoyen :murdorsal,pédicules, isthmes, processus articulaires caudaloucranial(cranialesoucaudales);•soit l’arc dorsal : lame, processus épineux.L’atteintedusegmentvertébralmoyenestunfac-teuressentield’instabilité.

Lésions mixtes

Cesontenfait lesplus fréquentes(figures2.6à2.11):•le tassement corporéal s’associe, en général, àunelésiondisco-ligamentairesus-jacente;•l’entorse grave et la luxation s’accompagnentsoitdefractured’unearticulairecranialeoucau-dale, soit de fracture parcellaire corporéale ven-trale (tear drop), plus rarement d’une lésion del’arcdorsal(lame,processusépineux);•sauf exception donc, une fracture, même enapparenceminime, est, dans la règle, associée àunelésiondusegmentvertébralmobile.

Leur diagnostic clinique

Leur suspicion systématique doit être rappeléedevanttouttraumatisécrânieninconscientetuneimmobilisation provisoire ne sera levée qu’aprèsinfirmationradiologiquedudiagnostic.

Chapitre 2. Traumatismes du rachis cervical caudal 13

Fig. 2.7. Fracture-luxation articulaire caudale.

Fig. 2.8. Exemple I de tear-drop fracture.

Fig. 2.9. Exemple II de tear-drop fracture.

Fig. 2.10. Exemple III de tear-drop fracture.

Fig. 2.11. Fracture tear-drop inversé.

Laprésencefréquentedetroublesneurologiquesdoitpousseràunbilaninitialminutieux,radicu-laire et médullaire, pour affirmer ou non unelésion d’emblée complète, facteur essentiel degravité.

Ilfautsesouvenirquelenumérodelaracineestceluidelavertèbresous-jacente.Sansentrerdansledétaild’unbilanneurologiqueminutieux,ilfautrappelerquel’examendupérinéeestcapital,àlarecherched’uneéventuelleépargnesacrée:toucherrectal(tonusdusphincteranaletsensibilité anale), sensibilité des organes génitauxexternes,réflexebulbocaverneux.Cetexamencli-niquepermetdedifférencierlestétraplégiescom-plètes des tétraplégies incomplètes, de meilleurpronosticfonctionnel,etdenepasméconnaîtredestroubles neurologiques frustes témoignant d’unesouffrance médullaire susceptible de s’aggraver

14 Traumatismes du rachis cervical

(rétention d’urine, hyperréflectivité des membresinférieurs).Endehorsdestraumatismesgraves, la fréquencedesentorsesbénignesenflexion/extension(whi-plash)nécessitelemêmebilancliniqueinitial.

Leur bilan radiologique (figure2.12)

Ilestàlabasedudiagnostic:•clichésstandardfaceetprofil;•les3/4droitetgauchepourrontêtredeman-dés pour l’analyse des articulaires chez le sujetconscient;•laTDMavecreconstructionsen2ou3dimen-sionsestdevenul’examendechoix;•encasdetroublesneurologiques,l’IRMarem-placélemyéloscanner;•lesclichésradiographiquesdynamiquesdepro-fil (flexion-extension) peuvent être réalisés enurgence chez un sujet conscient et en présencedumédecinou,plusclassiquement,au8–10ejourlorsquelacontracturedouloureuseseralevée.Seulecetteméthodologiestrictepermettrad’évi-terd’ignorer:•uneatteintedusegmentvertébralmobile,parlarecherche d’un écart interépineux, d’une subluxa-

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Fig. 2.12. Les signes radiologiques de l’entorse grave.1. Déplacement antérieur de plus de 3 mm. 2. Écart interépineux. 3. Subluxation des articulaires avec découverture de plus de 50 %. En pointillés, rupture de l’alignement des murs dorsaux.

tiondesinterlignesarticulaires,d’unecyphoseangu-laire limitée, d’un pincement discal ventral, d’unemarched’escalierdesmursdorsauxtrèsexactementmesurée(supérieureouinférieureà3mm);•ou plus rarement un accrochage articulaireunilatéral,unefractureparcellairecachéeparunesuperposition.Deplus,leprofildoitvisualiserlacharnièreC7-T1,cequiestparfoisimpossiblechezl’hommecorpu-lent.Onlecompléteraparleprofilditdu«crawler»ou du «nageur». Le recours à la TDM avecreconstructionestparfoisindispensable.Ainsi sera authentifiée une lésion grave ou uneentorsebénigneet,surtout,serontéliminésnom-bredetraumatismescervicauxsuspectésmaissanssupportanatomique.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

•Uncolliersimple.•Une minerve simple réglable à placer enurgence.•Uneminervemoulée.•UnétrierdeGardner(figures2.13 et 2.14).•Un halo pour traction continue avec réduc-tionprogressiveouimmédiateencasdetroublesneurologiques(figures2.15 et 2.16).•Un«halo-cast»[ ] (figure2.17).•Une fixation chirurgicale soit par voie ven-trale, associant, après discectomie et plus ou

Fig. 2.13. Étrier de Gardner. Pénétration des pointes 3 doigts au-dessus du tragus.

Chapitre 2. Traumatismes du rachis cervical caudal 15

Os temporal

Dynamomètre

Contre-écrou 3 doigts

Fig. 2.14. Étrier de Gardner (les pointes de l’étrier sont placées 3 doigts au-dessus du tragus).

Fig. 2.15. Halo : choix des implantations.Éviter : sinus frontaux, muscle temporal, artère temporale, mastoïde.

Fig. 2.16. Halo : choix des implantations.Face.

Fig. 2.17. Halo-cast.

Fig. 2.18. Greffe intersomatique + plaque.

moinscorporectomie,ungreffonetuneplaquedesynthèse,soitparvoiedorsale,beaucoupplusrarement par voiemixte (figures 2.18 et 2.19)[ ].

Comment choisir ?

Enurgenceetsurleterrain,rappelonslarèglefor-melled’immobilisationdurachiscervicalentrac-tion douce et rectitude associée à une positionlatérale de sécurité chez tout traumatisé incons-cient,demêmequelanécessitéformelledemain-tenir une immobilisation cervicale devant toutesuspiciondetraumatismejusqu’àunbilanradio-logiquecomplet.Touteatteintegravedusegmentvertébralmobile,facteur d’instabilité permanente, nécessite unefixationchirurgicalemaislesmodalitésdoiventenêtreprécisées.

16 Traumatismes du rachis cervical

Fig. 2.19. Réduction peropératoire d’un accrochage bilatéral des articulaires.

S’il y a des troubles neurologiques et s’il y a déplacement

La réduction doit être effectuée en extrêmeurgence par traction et associée à une fixationchirurgicale. De la précocité de cette réductionpeutdécouleruncertainnombrederécupérationsinespérées.

S’il y a des troubles neurologiques et pas de déplacement évident

Ilfautrechercherparordredepréférence:•une compression d’origine discale (TDM,IRM);•une contusionmédullaire (IRM) est très sou-ventlefaitd’unehyperextensionsurrachisarthro-siquesansinstabilitésecondaire(décompensationaigüed’uncanalcervicalétroit).Une compression d’origine discale impose unabord chirurgical par voie ventrale. En cas dedécompensationaiguëd’uncanalcervicalétroit,oncommenceparuneimmobilisationdurachisparminerve, le patient restant hospitalisé pourobserverlarécupérationéventuelle.Cen’estquedevant l’absence de récupération ou la persis-tancede troublesneurologiques sévèresqu’unechirurgiededécompressionventraleest réaliséesecondairement.

S’il n’y a pas de troubles neurologiques

Untassementcorporéalisolé,unefractured’unearticulaire non déplacée peuvent relever d’unecontentionrigideaprèsavoirtrèsminutieusementéliminé une atteinte concomitante du segmentmobilesusousous-jacent.Cesontdeséventuali-tésrelativementrares.Toute luxation avec accrochage uni ou bilatéralnécessitedansunpremier tempsunetractionparétrieretdesmanœuvresderéductionexternesquisont réalisées par traction sur l’étrier (jusqu’à10 kg). Sur un sujet conscient, il est préféré unabordventraletdesmanœuvresderéductionper-opératoiressurleniveaulésionnelpuisunefixationventralepargreffonosseuxetplaque.L’aborddor-salpeutsediscuterencasd’irréductibilitéet/oudefracturearticulaireenclavée.La fixation seraalorssoituniquementdorsale,soitmixteplusrarement.Toutefracture-luxationnécessiteunabordventralaprèsmiseenplaced’unétrieroud’unhalopourréduction.Dans tous les cas, la fixation obtenue par voiechirurgicalepermetunecontentioncomplémen-tairesimpleparminerveoucollier.Les entorses bénignes, motif très fréquent deconsultationenurgence, justifient égalementunsimple collier durant la phase douloureuse (1 à3semaines)associéàdesantalgiquesetdesdécon-tracturantsettrèstôtà lapréventiondifficiledusyndromecervicocéphalique(tranquillisants,gan-glioplégiques,rééducationetphysiothérapie).Lesmalades sont le plus souvent revus durant dessemainesetdesmoisavecdesdoléancescompara-bles.Iln’yapasd’autretraitementsil’onestévi-demmentcertaind’avoiréliminétouteinstabilitégrave, ou toute atteinte de voisinage discale ouvasculaire (vertébrale).Louispréconisepréventi-vement l’immobilisation active sans appareillage(verrouillagecervical).

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Prévention thromboembolique : – elles’imposedèsqu’ilyaalitementettrou-blesneurologiques;

Chapitre 2. Traumatismes du rachis cervical caudal 17

– protocole «orthopédique HBPM» (voirp.196–197).

•Hospitalisation : – enl’absencedetroublesneurologiques,de5à20jours;– évidemmentsansnormesencasde troublesneurologiques.

•Immobilisation : 6 à 12 semaines. Au-delà,craindreunsyndromedelaminerve.•Rééducation : – elle doit associer physiothérapie etremusculation;– elleseraparadoxalementpluslonguedanslesentorses bénignes que dans les traumatismesgravesopérés(20à30séances);– ilfautsavoiralternerlesphasesdereposetdemobilisationenfonctiondeladouleur.

•Arrêt de travail(enl’absencedetroublesneuro-logiques):– de1à6mois;– unsyndromecervico-céphaliquepeutnéces-siter8à10moisdesoins.

•Ablation du matériel : rareetuniquementsigêne.•AIPP : – séquelledefracture:15%enAT;– luxationopérée:10à15%enDC;– séquellesecondaire:– decervicarthrose:15à25%enAT;– desyndromecervicocéphalique:5à20%enDC.

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