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SEMIOLOGIE GENERALE - Particularités de la sémiologie chez l'enfant

29/10/2013ROUGERIE Loïc L2Sémiologie générale (SG)Pr Brigitte Chabrol14 Pages

Particularités de la sémiologie chez l'enfant

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Plan:

A. Généralités I. Spécificités de l'interrogatoire II. Examen clinique pédiatrique

B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement I. Développement somatique

a. Développement somatique quantitatif b. Développement somatique qualitatif

II. Développement psychomoteur normal III. Sémiologie spécifique


A. Généralités

Pourquoi des particularités ?L'enfant est une personne à part entière :

– en développement ++– en situation de vulnérabilité (car s'il y a des anomalies pendant l'enfance celles-ci pourront avoir un

retentissement sur toute la vie)– dans sa famille : « un enfant tout seul ça n’existe pas » selon le Dr Winnicott

Sur la photo précédente, la prof a surtout insisté sur quelques points :– La naissance est la seule étape essentielle puisqu'elle correspond à l'adaptation à la vie extra-utérine.– La période dite du nouveau né (néonatales) s’étend de 0 à 28 jours.– La période dite du nourrisson (première enfance) s'étend de 29 jours à 2 ans. C'est une phase intense de

développement somatique et psychomoteur.– Pendant la deuxième enfance le développement est plus lent, on parle surtout de maturation.– Enfin, il est nécessaire de savoir dans quelle phase se situe l'enfant que l'on examine ++ car les

problématiques seront très différentes suivant la période.

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I. Spécificité de l'interrogatoire

Comme tout interrogatoire : – Motif de consultation ou d'hospitalisation et histoire de la maladie– chronologie, identifier le motif de consultation dès le début

Spécificités pédiatriques

Les antécédent personnels :• Antécédents périnataux : - poids, taille, périmètre crânien (PC) à la naissance, cri immédiat, score

d'APGAR, méconium - Séjour en maternité - néonatologie. Ictère ? - Poids de sortie : après une perte de poids initiale (<10% normalement),

l'enfant reprend son poids de naissance entre le 5ème et le 7ème jour.

• Alimentation : sein ou lait adapté, date de diversification avec âge d’introduction du gluten. Liens entre symptômes et aliments.

• Allergies ? : diarrhées, eczéma, asthme, rhinite, allergies médicamenteuses...

Autres antécédents personnels :– Vaccins– Antécédents médicaux et chirurgicaux : étude du carnet de santé– Courbes staturo-pondérales, PC, IMC– Développement psycho-moteur

Les antécédents familiaux :– Faire un arbre généalogique parent fratrie au minimum– Faire un arbre étendu en cas de suspicion de maladie plus rare ou plus spécifique– Demander si consanguinité

Environnement :– Lieu de vie : type de logement, nombre de personnes au domicile : difficultés socio-économiques ?– Mode de garde– Environnement à risque :tabagisme, alcool

Puis interrogatoire spécifique, appareil par appareil, et demander aussi les autres traitements en cours.

L'interrogatoire en pédiatrie est fondamental, c'est la spécialité où on écoute le plus, notamment la description subjective de la maladie par les parents.

Le document essentiel : Carnet de santé, document à visée médicale, confidentiel.Dans le carnet de santé, la naissance ainsi que le 9ème mois méritent une page entière.Ce qui est marqué dans le carnet de santé a valeur de certificat médical, et apporte une aide précieuse notamment en ce qui concerne la vaccination.

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En France, 800 000 enfants naissent chaque année. Ils sont tous obligatoirement examinés au 8ème jour, au 9ème mois et au 24ème mois et un certificat de santé est rédigé, ce qui permet un dépistage des anomalies et une surveillance précise de l'état de santé.

II. L'examen clinique pédiatrique

Doit toujours être complet, orienté en fonction de l'âge, en écoutant les parents et l'enfant.

Il se divise comme tout examen clinique en 4 temps : Observation, auscultation, palpation et percussion.

Idéalement en présence d'un membre de son entourage et avec son aide, après mise en confiance :– prendre du temps ++– pour les adolescents respecter leur pudeur et demander si souhait ou pas de la présence parentale.

Quelques petits conseils pour l'examen clinique pédiatrique:

– Expliquer à l'enfant ce qu'on fait et le rassurer– Toujours commencer à ausculter un enfant encore habillé– Finir examen par la partie la plus invasive (bouche et oreilles) car cela peut le faire vomir et

compromettre ainsi la suite de l'examen.

Observation : temps essentiel de l'examen pédiatrique

L’idéal est de commencer à observer le petit enfant sur les genoux de sa mère– ce qui le rassure et le met donc en confiance– ce qui permet d'observer l’interaction mère-enfant

Cette première approche permet d'apprécier la couleur, la respiration, le tonus général et l'éveil+++

On demandera ensuite à la mère de le déshabiller progressivement et totalement ce qui permettra de le peser, de le mesurer et de prendre son périmètre crânien.

Observation

L'observation détaillée renseigne sur :– l'état d’hygiène et le bien-être de l'enfant– l’état de trophicité et de nutrition : avec l'aide des courbes staturo-pondérale, le PC et l'IMC– le développement psycho-moteur et l’interaction avec les autres– l'état cutané

Cette observation oriente vers :– l’existence ou non d'une urgence vitale– l'organe en cause : façon de respirer, abdomen ballonné– existence ou non de malformation– existence ou non de signes évocateurs de maltraitance

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Aspects cutanés en néonatologie :

– Vernix caseosa : pellicule blanchâtre qui disparaît vite– Lanugo : fine pilosité sur le dos, tombe vite– Milium : granulation, excrétion de sébum– Taches mongoloides : taches cutanées qui regressent, au pire en quelques mois– Livedo physiologique : taches marbrées, a ne pas confondre avec de la maltraitance

Observation en pédiatrie

– Forme du craneanomalie : crâniosténose (sutures fermées trop précocement, risque de scaphocéphalie → danger, opération)

– Poursuite oculaire : anomalies : cataracte congénitale ou colobome rétinien

– Dysmorphie :• trisomie 21• SAF (syndrome d'alcoolisme fœtal, la mère boit pendant grossesse ce qui entraîne

notamment chez l'enfant un grave retard mental, des lèvres fines, et un long philtrum)

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B. Particularités pédiatriques : évaluation du développement

2 grands axes : développement somatique (quantitatif avec courbe de croissance et qualitatif) et psychomoteur

I. Développement somatique a. Développement somatique quantitatif

La croissance est l’augmentation des dimensions du corps. Elle reflète l'état de santé d'un enfant. C'est un des domaines médicaux les plus spécifiquement pédiatriques.

Méthode de mesure : Poids, taille, PC, et mesures calculées : IMC= poids (kg) / taille² (mètre)Établissement de courbes pour chaque enfant et chaque paramètre.

Courbes de développement somatique

La prof est passée relativement rapidement sur ces courbes.

Établissement de courbes- Percentiles : (utilisées surtout par les anglo-saxons)

On admet que la population « normale » se situe entre le 3ème et le 97ème percentile (englobe 95% de la population).Au 50ème percentile (médiane), la moitié de la population a une valeur plus faible et la moitié une valeur plus grande.

Écart type : Déviation standard (DS) : le plus fréquent en France.Ce sont les courbes de Sempe et Pedron : suivant une loi dite normale ou gaussienne, on admet que 95% de la population se repartit de part et d'autre de la moyenne entre +2DS ET -2DS (exactement 1,96)

Taille d'un enfant : – Chez le moins de 3 ans : toises couchées– Chez le plus grand– Courbe de taille

Évaluation de la taille cible : pour le garçon (taille père + taille mère +13) / 2pour la fille : (taille père + taille mère – 13)/2

A chaque mesure il faut reporter les points sur la courbe.

Poids d'un enfant : Chez le moins de 15kg : pèse bébé

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Au-delà, pèse personne classique.

Courbes de poidsIMC important +++ dépistage de l'obésité

PC d'un nourrisson : Important pendant les 3 premiers mois. Mesure du grand diamètre entre front et occiput.

Courbe de PC : Comme dans les autres domaines, c'est l'allure de la courbe qui est très importante : une courbe dont la pente se modifie brutalement doit alarmer.

Courbes de développement somatiquecourbes pour le nourrisson < 3 ans : communes pour filles et garçons.

Au delà de cet âge, courbes selon le sexe.

b. Développement somatique qualitatif

Modification des tissus = 3 paramètres : maturation dentaire, osseuse et sexuelle

Etat nutritionnel avec :– état de la peau et des phanères– épaisseur du panicule adipeux sur plusieurs zones cutanées– développement des masses musculaires (périmètre brachial)– l'état des os (déformation et la statique vertébrale)

État nutritionnelLa prof est passée très vite là dessus.On mesure :

– le pli cutané qui se mesure avec une pince appropriée au niveau notamment du triceps et du biceps.

– le périmètre brachial mesuré par convention à gauche, à mi distance entre l'acromion et l'olécrane.

Maturation dentaire (dents primaire dites dents de lait)

Maturation osseuse : indication de potentiel de croissance d'un individu, , basée sur l'étude de l'apparition progressive du centre d'ossification des cartilages épiphysaires ou des os courts.(Age osseux=AO)

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Maturation sexuelle

II. Développement psychomoteur normal

Apprécier le développement d'un enfant d'un âge donné par rapport à une norme de population. Suivi obligatoire de tout enfant ( 20 examens obligatoires entre 0 et 6 ans). Le développement psychomoteur correspond au développement cérébral sous-jacent

Un cerveau de bébé n'est pas un modèle réduit du cerveau de l'adulte. Ainsi, la répartition de la myéline est très différente dans le cerveau du nourrisson.

« Tout se joue entre 0 et 2 ans ! » Durant cette période, le périmètre crânien augmente de 14 cm, ce qui est considérable. Après 2 ans, la croissance crânienne ralentit très fortement.

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Mise en place de la motricité : 2 éléments déterminants

– la posture (=ancrage de l'activité motrice de déplacement)– le tonus : base de l'organisation et de l’exécution des praxies. (définition trouvée sur internet : praxie =

ensemble des facteurs de coordination et d'adaptation d'un être humain pour réaliser un acte ou une tâche donnée)

Expériences sensorimotricesChez le nourrisson, corrélation entre l’accès au déplacement autonome et la résolution d’épreuves de recherche manuelle d'objet cachés (nourrisson qui va piquer dans le pot de bonbons).

Mise en place du langage = propre de l'homme

La construction du langage : de la lange maternelle

Interactions : entre les aptitudes innées et leur programme de développement (déterminés génétiquement) et les informations linguistiques de l'entourage dans une relation faite d’interactions et d’échanges affectifs.

L'interaction sociale a un impact déterminant sur l'apprentissage de la motricité et du langage en perception et en production.

Le développement peut être représenté sous forme de pyramide dont la base est la naissance.

2eme et 3eme mois

– Posture : tenue de tête dans l'axe vertical

– Préhension réflexe : grasping des doigts, début d'ouverture des mains

– Langage : gazouillis « areuh areuh »sourire social, réponse

4eme mois

– posture : tenue de tête parfaite commence à rouler sur le coté

– Préhension : plus de grasping empaumement cubital par ratissage (tire à soi)

non latéralisé (ça marche aussi bien des deux cotés, doit se tenir aussi bien d'un côté que de l'autre)

– Langage : perception de tous les contrastes phonétiques, gazouille

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Rit aux éclats

A 5 mois sourit à son image dans un miroir

6eme - 9eme mois

– Posture : station assise avec appuis à 6 mois, sans appuis à 8 mois

– Préhension : empaumement médian, porte l'objet à la bouche, passe les objets d'une main à l'autre

– Langage : répète les syllabes 6 mois : premiers phonèmes pa, da, ma Imite les gestes simples

Ces mots ont un sens : dès 9-12 mois

L'attention conjointe : - attention visuelle conjointe : suivre la direction du regard, ou diriger le regard vers autrui

- pointing : pointage de l'index vers l'objet montré ou réclamé, premier moyen de référence, corrélé à la compréhension verbaleS'il ne fait pas ça : trouble de communication /!\

10ème-12ème mois

Posture : - Station debout avec appui :10 mois - marche à 4 pattes, se déplace - marche 9 mois et 18 mois

18 mois– monte et descend les escaliers avec appui– commence à courir– peut manger seul et assez proprement

– langage : associe 2 mots

– La compréhension précède l'expression

Deux ans– monte et descend l'escalier seul– il tape dans un ballon– lorsque l'enfant arrive à une masse critique de 50 mots, il se met à acquérir entre 4 et 10 mots nouveaux

par jour = explosion lexicale– à la fin de la seconde année, plus de 200 mots

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3 ans– saute sur un pied– conduit un tricycle– sait dessiner un cercle, début de bonhomme têtard– langage : âge du pourquoi ?– Dit son nom, son âge , répond aux ordres simples

6 ans – saute pieds joints, tape la balle dans le but– reconnaît sa droite et sa gauche– entre au CP

III. Sémiologie spécifiqueA partir de là jusqu'à la fin du cours la prof est allée assez vite.

Semiologie cardio respiratoire

Examen cardio-vasculaireDifficiles à préciser chez le nourrisson, les signes d'appel d'une anomalie cardio-vasculaire seront :

– Difficultés alimentaires : tétées difficiles, non prise de poids, vomissements– Dyspnées– Cyanose– Malaise

TA et fréquence cardiaque en fonction de l'age (abaques) + brassards adaptés

Souffle cardiaque en pediatrieTrès fréquents chez l'enfant et le nourrisson, peuvent révéler une cardiopathie congénitale, une communication inter-ventriculaire... Les souffles organiques révèlent une anomalie, ils sont constants, durent longtemps et s'irradient.

Palpations cardio-vasculaire :

Examen des pouls périphériques :– examen bilatéral et comparatif– présence de pouls– régularité du pouls

L'absence de pouls au niveau fémoral évoque à la naissance une coarctation de l'aorte.

Sémiologie respiratoire : 5 grands signes fonctionnels non spécifiques :

– Dyspnée– Toux– Expectoration– Douleur thoracique– Hemoptysie

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Inspection : Déformation thoracique ? pectus excavatum ou carinatum, distension thoracique ou abdominale ou autre déformation

Cyanose– quantité hémoglobine réduite <5g/ 100ml– soit quand SpO2 < 85%, coloration violacée des téguments débutant par les lèvres.

Hippocratisme digital– Hypertrophie des pulpes des dernières phalanges– Incurvation des ongles en verre de montre– Élargissement transversal des extrémités

Signe de détresse respiratoire– Battement des ailes du nez– Recrutement des muscles respiratoires accessoires (sous costal, inter costal, sus sternal, sus claviculaire,

balancement thoraco-abdominal)

Le nouveau né a une fréquence respiratoire élevée qui diminuera a fur et à mesure de sa croissance.

Pendant le temps de l'inspection audition sans stéthoscope

– Stridor : Bruit inspiratoire, d'origine laryngé ou trachéal– Wheezing:Sibilant expiratoire d'origine bronchique

Sémiologie neurologiqueBeaucoup plus compliqué et moins spécifique que chez l'adulte. En fonction des signes on peut voir s'il y a une maladie du SNC ou neuromusculaire :

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