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APPAREIL RESPIRATOIRE – Les tableaux sémiologiques respiratoires : Hémoptysie, douleur thoracique, conduite à tenirdevant un nodule pulmonaire

23/10/2015ACIEN Clémence DFGSM3Appareil respiratoire C. MASCAUX6 pagesCR : Paul SEISSON

Les tableaux sémiologiques respiratoires : Hémoptysie

Objectifs : Devant une hémoptysie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examenscomplémentaires pertinents.

A. Définition et généralités

Hémoptysie=cracher du sang : c'est un saignement extériorisé ou non issu des voies aériennes sous-glottiques (pas des voies digestives). La quantité de sang varie du simple crachat strié de sang à l'hémoptysie massive entraînant le décès du patient.Une hémoptysie même minime peut récidiver massivement. TOUJOURS CONSIDERER COMME UNE URGENCE !

B. Diagnostic positif

I. S'agit-il bien d'une hémoptysie ?OUI si : c'est du sang rouge vif, extériorisé par la bouche au cours d'un effort de toux.

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Plan A. Définition et généralités B. Diagnostic positif

I. S'agit-il bien d'une hémoptysie ? II. Diagnostics différentiels

C. Diagnostic de gravité I. Abondance du saignementII. Terrain sous-jacent III. Persistance IV. Gravité immédiate

D. Mécanismes et causes I. Infections respiratoires bassesII. Cancer bronchopulmonaire III. Tuberculose IV. Dilatation des bronches (DDB) ou bronchiectasies V. Causes cardio-vasculaires VI. Aspergillose VII. Autres causes

E. Stratégie diagnostique I. InterrogatoireII. Examen clinique III. Explorations paracliniques

F. Principes thérapeutiquesI. ObjectifsII. Moyens

G. A retenir


Prodromes évocateurs : chaleur rétro-sternale, angoisse (mais que l'on retrouve aussi lors d'un sd coronarien oud'une embolie pulmonaire), chatouillement laryngé, goût métallique dans la bouche.

II. Diagnostics différentiels

• L e saignement stomatologique ou ORL (+/- inhalé) : cela peut être un épistaxis postérieur ou unsaignement pharyngolaryngé.

• L'hématémèse : il s'agit d'une émission de sang à partir du système digestif (par exemple un ulcère quisaigne). Le sang est plutôt foncé ici car digéré, il faut demander s'il y a des ATCD digestifs, sil'émission de sang se fait au cours d'un effort de vomissement et s'il y a des débris alimentaires associés.

C. Diagnostic de gravitéIl dépend de l'abondance du saignement, du terrain sous-jacent et de la persistance du siagnement.

I. Abondance du saignement

Il faut recueillir le sang dans un récipient permettant de la quantifier.

Il faut surveiller le patient et répéter la mesure par tranche de 3h.

Abondance faible : <50 mL / 24h crachats hémoptoïquesAbondance moyenne : > 50 mL / 24h ½ -1 verre Abondance grande : > 500 mL / 24h > 1verre

II. Terrain sous-jacent

Au niveau de la fonction respiratoire : les poumons vont aller plus mal plus vite.S'il y a une prise d'antiaggrégants ou d'anticoagulants : ça va saigner plus fort et plus vite.

III. Persistance

Soit le saignement s’arrête de lui même et on observe sans faire rien de plus, s'il ne stoppe pas on vadonner un traitement vasoconstricteur qui, s'il n'est pas efficace, est un signe de gravité.

IV. Gravité immédiate

1) Retentissement respiratoire Le patient peut mourir de détresse respiratoire par asphyxie due à l'inondation alvéolaire. Le volume

des voies aériennes de conduction étant +/- 200 mL.

2)Retentissement hémodynamiqueOn observe une anémie aiguë si le saignement persiste mais le patient ne meurt pas de ça.

On rappelle qu'une hémoptysie minime peut récidiver massivement !!

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Une petite cuillère : 10 mLUn verre : 100 mLUn haricot : 500 mL : très grave !!


D. Mécanismes et causes

Système à basse pression Système à haute pression

C'est le système à haute pression qui saigne le plus souvent.Les causes sont nombreuses (beaucoup plus à retenir pour l'ECN mais ici on va voir les principales), maisprincipalement on a :

• Cancers bronchopulmonaires (peuvent éroder les vaisseaux) • Bronchiectasies (=dilatation chronique des bronches) • Tuberculose active ou séquellaire • Apergillose

I. Infections respiratoires basses (35% des hémoptysies)

On va avoir de la bronchite aiguë à la pneumopathie infectieuse.

II. Cancer broncho-pulmonaire (23%)

Surtout s'il s'agit d'une tumeur centrale.

III. Tuberculose (8%)

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Artèrepulmonaire Veine

pulmonaire


On peut assister à une rechute de la tuberculose, d'un cancer sur cicatrice, d'une broncholithiase, sd de Brock ouencore d'une greffe aspergillaire (champignons dans la cicatrice).

IV. Dilatation des bronches (DDB) ou Bronchiectasies

Hémoptysie parfois abondante, dans un contexte infectieux.

V. Causes cardio-vasculaires

VI. Aspergillose

C'est une prolifération mycélienne dans une cavité aérienne préexistante. On a un aspect TDM en« grelot », confirmé par la sérologie aspergillaire.

VII. Autres causes

• Hémorragie intra-alvéolaire. • Malformations vasculaires : angiomes, séquestration pulmonaire, rupture d'anévrysme.• Causes évidentes.

20% pas de diagnostic étiologique.

E. Stratégies diagnostiques

I. Interrogatoire

On demande s'il y a émission de sang lors d'un effort de toux, l'abondance du saignement, l'aspect dusang (vif ou foncé) e t l a durée des symptômes. Existe-t-il des ATCD pulmonaires comme desbronchiectasies, tuberculose, cancer, insuffisance respiratoire ? D e s ATCD cardiaques ? U ne histoiremédicale récente qui a nécessité un alitement, une chirurgie ou une prise de médicaments, toxiques(anticoagulants, pénicillamine, crack - ce dernier étant à l'origine de saignement).

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Emboliepulmonaire

Insuffisance cardiaquegauche


II. Examen clinique

Il doit être complet mais focalisé sur certains points. 1) Gravité : signe de détresse respiratoire.2) Origine du saignement : gêne latéralisée.3) Orientation étiologique : signe infectieux, phlébite, hippocratisme digital (signe d'insuffisance

respiratoire chronique), signes de cancer, pathologie valvulaire cardiaque.

IV. Exploration paraclinique

1) Radiographie du thoraxElle permet de localiser le siège du saignement. Il y a des signes directs somme l'aspect en verre

dépoli, le sd alvéolaire, et des signes indirects comme des troubles de la ventilation. Elle permet de confirmer le diagnostic. Exemple : la présence de granité hémoptoïque (petits points

blancs à la radio).Elle permet une orientation étiologique (70% des cas) : que ce soit une tumeur, une infection, une

cavité...

2) TDM thoraciqueElle confirme la localisation et l'orientation étiologique avec une meilleure sensibilité que la

radiographie. Elle permet également de dresser une carte vasculaire qui n'est pas du tout visible en radio ; cettecarte permet de voir quel vaisseau saigne.

3) Fibroscopie bronchiqueElle confirme le diagnostic par la visualisation directe de sang. Elle permet la localisation du

saignement (de quel côté) ainsi que l'orientation étiologique (tumeur bronchique par exemple). Parfois labronchoscopie peut avoir un rôle de traitement. Elle n'est pas systématique (la radio peut suffire).

4) Autres examensGRAVITE ET PRISE EN CHARGE

Les gaz du sang, NFS, plaquettes (la diminution des plaquettes peut être la cause d'un saignement encas de chimiothérapie ou de leucémie par exemple), Groupage (on doit savoir le groupe sanguin en cas detransfusion à faire), Bilan de coagulation (on recherche des troubles de la coagulation spontanée ou l'efficacitédes médicaments).

DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUEOn recherche des bacilles de Koch (BK) dans les expectorations, on dose les D-dimères et on fait un

ECG.

F. Principes thérapeutiques

I. Objectifs

Éviter l'asphyxie et tarir le saignement.

II. Moyens

Grâce au traitement médical, à l'embolisation artérielle bronchique, par un traitement endobronchiqueou encore un traitement chirurgical.

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1) Traitement médical

Le patient va être hospitalisé en unité de soins intensifs avec mise sous oxygène (la SpO2 doit être>90% pour que le patient soit en sécurité), injection IV d'agents vasoconstricteurs (sauf contre-indicationscomme l'athéromatose car le sang ne passe plus déjà dans les vaisseaux du cœur). Il faut protéger les voiesaériennes en plaçant le patient en décubitus latéral du côté qui saigne et intubation et ventilation mécanique sinécessaire. On met en place également un traitement étiologique : antibiotiques, antituberculeux.

2) Embolisation artérielle bronchique

3)

C'est un traitement miracle ! On rentre un cathéter au niveau inguinal et on remonte jusqu'au poumon là où çasaigne. Puis on injecte un produit de contraste pour visualiser le saignement. Ensuite on injecte une espèce decolle qui va coller le vaisseau et arrêter le saignement.

3) Traitement endobronchique

On injecte localement de l'adrénaline, de la terlipressine ou du sérum glacé. Mais son efficacité est trèslimitée.Parfois on met un petit ballonnet qui vient compresser le vaisseau qui saigne.

4) Traitement chirurgical (très très rare)

Ici on résèque radicalement la lésion responsable de l'hémoptysie si la zone est limitée et que la fonctionrespiratoire est ok. Il existe une mortalité importante si faite à chaud, et on ne réalise que cette technique en cas d'échec de l'embolisation artérielle bronchique.

5) Traitement en urgence

On hospitalise le patient en unité de soins intensifs avec un traitement pour le retentissementrespiratoire : oxygénothérapie (SaO2>90%). Un traitement sur les retentissements hémodynamiques par posed'une voie veineuse et remplissage pour lutter contre le collapsus. On administre également un traitementsymptomatique du saignement par l'utilisation de vasoconstricteurs (Terlipressine =Glypressine® en IV), siéchec on fera une artériographie bronchique (pour emboliser le vaisseau qui saigne) et exceptionnellement unechirurgie d'hémostase. Il faut toujours surveiller le patient.

G. A retenir 1) Hémoptysie= symptôme à ne pas négliger.2) Décès par asphyxie. 3) Gravité : volume de sang et le terrain sous-jacent. 4) Origine : hypervascularisation. 5) Causes les plus fréquentes : Bronchiectasie, cancers broncho-pulmonaire, infections des voies

respiratoires basses, tuberculose, aspergillose, causes cardio-vasculaires.6) Bilan de première intention : Radio du thorax, scanner thoracique, fibroscopie bronchique. 7) Traitement en urgence : éviter l'asphyxie, tarir le saignement, embolisation des artères bronchiques. 8) C'est la grande circulation sous haute pression qui saigne.

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Avant embolisation Après embolisation

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