2014 cours carcinoses des sonorisé
- Home
- Health & Medicine
- 2014 cours carcinoses des sonorisé
TRANSCRIPT
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiques des carcinoses peacuteritoneacuteales
secondaires aux cancers digestifs
Glehen OlivierPassot Guillaume
Service de Chirurgie Geacuteneacuterale Oncologique et EndocrinienneCentre Hospitalier Lyon Sud
BIG-RENAPE
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE PRIMITIVE ou TUMEURS RARES du peacuteritoine
ndash Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
ndash Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteauxndash Carcinomes seacutereux primitifsndash Tumeurs desmoplastiques agrave petites
cellulesndash Psammocarcinomes
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
bull PMP est rare 1millionan
bull Syndrome = diffusion et production de laquo geacutelatine raquo ou leacutesions mucineuses dans la caviteacute intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Origine du pseudomyxome
90 appendiculaire
Mucocegravele appendiculaire
Ovary
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Particulariteacutes Epideacutemiologiquesbull lt 15 des
meacutesotheacuteliomes bull Doute sur la relation
avec lrsquoexposition agrave lrsquoamiante (femme)
bull Susceptibiliteacute geacuteneacutetiquebull Deacuteclaration obligatoire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE PRIMITIVE ou TUMEURS RARES du peacuteritoine
ndash Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
ndash Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteauxndash Carcinomes seacutereux primitifsndash Tumeurs desmoplastiques agrave petites
cellulesndash Psammocarcinomes
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
bull PMP est rare 1millionan
bull Syndrome = diffusion et production de laquo geacutelatine raquo ou leacutesions mucineuses dans la caviteacute intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Origine du pseudomyxome
90 appendiculaire
Mucocegravele appendiculaire
Ovary
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Particulariteacutes Epideacutemiologiquesbull lt 15 des
meacutesotheacuteliomes bull Doute sur la relation
avec lrsquoexposition agrave lrsquoamiante (femme)
bull Susceptibiliteacute geacuteneacutetiquebull Deacuteclaration obligatoire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
bull PMP est rare 1millionan
bull Syndrome = diffusion et production de laquo geacutelatine raquo ou leacutesions mucineuses dans la caviteacute intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Origine du pseudomyxome
90 appendiculaire
Mucocegravele appendiculaire
Ovary
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Particulariteacutes Epideacutemiologiquesbull lt 15 des
meacutesotheacuteliomes bull Doute sur la relation
avec lrsquoexposition agrave lrsquoamiante (femme)
bull Susceptibiliteacute geacuteneacutetiquebull Deacuteclaration obligatoire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Origine du pseudomyxome
90 appendiculaire
Mucocegravele appendiculaire
Ovary
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Particulariteacutes Epideacutemiologiquesbull lt 15 des
meacutesotheacuteliomes bull Doute sur la relation
avec lrsquoexposition agrave lrsquoamiante (femme)
bull Susceptibiliteacute geacuteneacutetiquebull Deacuteclaration obligatoire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Particulariteacutes Epideacutemiologiquesbull lt 15 des
meacutesotheacuteliomes bull Doute sur la relation
avec lrsquoexposition agrave lrsquoamiante (femme)
bull Susceptibiliteacute geacuteneacutetiquebull Deacuteclaration obligatoire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CARCINOSES PERITONEALES
ATTEINTE SECONDAIRE (METASTASES) du peacuteritoine
ndash Cancers digestifsbull Estomac pancreacuteas ++++bull Colorectal appendiculairebull Grecircle voies bilaires
ndash Cancer ovarien (femme ++)
ndash Autres cancers
ndash Synchrones ou meacutetachrones
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Symptomatologie commune peu speacutecifique
ndash Ascite ++ndash Douleurs abdominales - Troubles digestifsndash Augmentation volume abdomenndash Hernie symptomatiquendash Syndrome appendiculaire
Deacutecouverte peropeacuteratoirendash Laparotomie ou coelioscopie
Surveillance cancersndash Palpation nodules
Diagnostic clinique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le Scanner multibarette reste aujourdrsquohui la technique de reacutefeacuterence
Diagnostic morphologique
DisponibiliteacuteCoucirctReacutesolution spatiale
Sensibiliteacute de 85 agrave 93
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Seacutemiologie simple
Diagnostic morphologiqueScanner
Scalloping Gateau eacutepiploique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pheacutenomegravene de redistribution
Diagnostic morphologiqueScanner
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MAIS
Diagnostic morphologiqueScanner
Diagnostic retardeacute et sous-estimation de lrsquoextension
Chute de sa sensibiliteacute pour des leacutesions lt 5 mm et mecircme 1 cm
Variabiliteacute inter-observateurs +++
Preacutecision diagnostique insuffisante pour grecircle et meacutesentegravere
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La TEP seule et coupleacutee au scanner
Diagnostic morphologiqueImagerie fonctionnelle
Examen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des leacutesions agrave distance
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Ameacuteliore la deacutetection des leacutesions digestives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic morphologiqueTEP
Maisndash Faux positifs
bull Inflammation peacuteri leacutesionnelle
bull Granulome CEbull Activiteacute physiologique
ndash Faux neacutegatifs bull Tumeur mucineusebull Leacutesion cacheacuteebull Leacutesions lt 1 cm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Seacutequences morphologiquesbull Reacutesolution en contraste (mucine tube digestif pelvis)
- T2 mucine - T1FatSat avec injection de gadolinium
bull Seacutequences de diffusion
Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
Diagnostic morphologiqueIRM
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesion parieacutetalelt 10 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Leacutesions de la seacutereuse du grecircle lt 5 mm
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Faux positif ndash Ganglions versus petits implants peacuteritoneacuteaux
ndash Hypersignaux physiologqiues
Limites
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages
bull Neacutecessiteacute drsquoune imagerie multi-modale
bull Le Scanner reste lrsquoimagerie de reacutefeacuterence
bull Sous-estimation globale de lrsquoextension
bull Expertise expeacuterience et lecture speacutecialiseacutee
Diagnostic morphologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La Coelioscopie est lrsquoexamen pivotal dans le diagnostic positif eacutetiologique et
preacutetheacuterapeutique
Diagnostic
bull Ambulatoirebull Pose de CIP associeacuteebull Biopsies dirigeacutees pour anatomopathologiebull Sensibiliteacute gt imageriebull Bilan drsquoextension intrapeacuteritoneacuteale
ndash Visualisation de la reacutegion appendiculairendash Surface du grecircle ++++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic de carcinose meacuteconnueDeacutecouverte per-opeacuteratoire
Patients agrave risque
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Diagnostic des carcinoses diffuses micronodulaires
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Evaluation de la reacuteseacutecabiliteacute potentielle des carcinoses
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Attention agrave la position des trocarts Sur la ligne meacutediane
DiagnosticCoelioscopie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
PCI de 0 agrave 39
Facteur pronostique
Distribution et extension de la carcinose
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Marqueurs tumoraux ndash Orientation diagnostiquendash Ca 125 ++++ (ovaire)ndash ACE CA 19-9 colorectale appendice pancreacuteas
et estomacAnatomopathologiendash Biopsies eacutecho ou scano-guideacuteesndash Coelioscopie++++
DiagnosticEtiologique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses mucineuses et Pseudomyxomes
Particulariteacutes diagnostiques
Examens indispensables
ndash Gastroscopiendash Coloscopiendash TDM TAPndash Coelioscopie
(appendice +++)ndash Biopsiesndash ACE CA 19-9
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Anatomopathologie Pseudomyxomes Peacuteritoneacuteaux
Grades histopronostiques (OMS 2010)
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de BAS grade
Carcinome mucineux peacuteritoneacuteal de HAUT grade
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
MeacutesotheacuteliomesParticulariteacutes diagnostiques
Histoire diagnostique longue et difficilendash Similariteacutes anatomopathologiques avec
lrsquoADKndash Marquages immunohistochimiques +++
sur biopsiesbull Calreacutetininebull Lecture speacutecialiseacutee MESOPATH RENAPATH
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
Avant 1980Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIPTheacuterapies cibleacutees
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
Traitement de la maladie macroscopiqueChirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies
Traitement de la maladie microscopiqueChimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Traitement de la maladie meacutetastatique associeacuteeChimiotheacuterapie systeacutemique
Principes du traitement curatif des Carcinoses Peacuteritoneacuteales
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Debulking et Cytoreacuteduction
Chirurgie de Debulkingndash Reacuteduction de volume
tumoral
Chirurgie de Cytoreacuteductionndash Complegravete ou incomplegravetendash Intention de chirurgie
macroscopiquement complegravete
Deacutefinitions
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies parieacutetales
laquo pelage raquo la caviteacute abdominale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Peacuteritonectomies visceacuterales
Reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Installation et voie drsquoabord
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etage sus-meacutesocoliquePetit eacutepiploon Morrisson
Grand eacutepiploon Estomac Glisson Coupoles
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Quadrant supeacuterieur GCoupole G rate grand eacutepiploon
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PelvisPelvi-peacuteritonectomie Hysteacuterectomie Rectosigmoidectomie
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIRURGIE DE CYTOREDUCTION = peacuteritonectomies + reacutesections drsquoorganes
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
Nodules reacutesiduels apregraves chirurgie de cytoreacuteduction
R0 - 1 R2
Consensus Milan 2006
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale)La CIPPI (Chimiotheacuterapie Intra-peacuteritoneacuteale Post-opeacuteratoire
Immeacutediate)
- Chimiotheacuterapie Intra peacuteritoneacuteale- Cytotoxiciteacute de lrsquohyperthermie (425degC)- Effet Synergique laquo tempeacuterature -
chimiotheacuterapie raquo- Immeacutediatement apregraves la chirurgie- eacutevite seacutequestration cellulaire- Problegraveme des adheacuterences1980 JSpratt
1984 SKoga (Yonago)1986 SFujimoto (Chiba)1989 FGilly (Lyon)1990 YYonemura (Kanazawa)1991 PSugarbaker (Washington)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quelle Technique
Ventre Ouvert
Ventre fermeacute
Temperature42degC +-1
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CHIP Quels protocoles
bull Chimiotheacuterapiendash Oxaliplatine +- irinoteacutecan (FUFOL
IV)
ndash Mitomycine C +- irinoteacutecan
ndash Cisplatine +- doxorubicinendash Melphalan
bull Dureacuteendash 30 agrave 90 min
bull Dialysatndash Glucoseacute 5 ndash Liquide de dialyse
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
REGISTRE Franccedilais (1989 ndash 2007)
bull 1344 proceacutedures associant chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale (CIPPI ou CHIP)
bull 1290 patients
Mortaliteacute de 41
Morbiditeacute de 34
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduction et CHIP
Cancer 2010
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Pseudomyxomes peacuteritoneacuteaux
CHIP ouvert ou fermeacuteRegistre National
2 117 patientsRegistre International
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Association Chirurgie de cytoreacuteduction-CHIP
TRAITEMENT DE REFERENCE Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
Anneacutee N Meacutediane survie (mois)
Chailleux 1988 11 10Antman 1988 37 15Markman 1992 19 9Yates 1997 14 14Neumann 1999 74 12Feldman 2003 49 92Gilly 2006 15 36Sugarbaker 2007 62 79AFC 2008 83 45Yan 2009 401 53
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Tumeurs raresPrise en charge speacutecialiseacutee +++
Centres experts
Centres de compeacutetences
Sturctures speacutecialiseacutees de rattachement
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectales survie
bull Etude randomiseacutee Neacuteerlandaise 105 patients
ndash Cytoreacuteduction complegravete meacutediane OS 429 mois
ndash Apregraves 8 ans de suivi Survie agrave 5 ans de 45 pour R1
(VVerwaal Ann Surg Oncol 2005 Jan12(1)65-71 Ann Surg Oncol Vol 15 No 9 2008)
bull Etude multicentrique franccedilaise de 523 patients
ndash Meacutediane de survie 33 moisndash Survie agrave 5 ans 41
(DElias amp al JCO 2010)
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
- Elias et al(J Clin Oncol 2008)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses limiteacutees- Meacutediane survie of 62 vs 24 mois
Cytoreacuteduction et CHIPEtudes Cas teacutemoins
Carcinose Colorectales
- Franco et al(Cancer 2010)- Cytoreacuteductions + CHIP vs
Chimiotheacuterapie systeacutemique moderne
- Carcinoses eacutevolueacutees- Meacutediane survie of 35 vs 17 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Colorectales
bull Survie directe agrave 5 ans sans reacutecidive 16
ndash On peut gueacuterir drsquoune carcinose colorectale
ndash Goere et al Ann Surg 2012
bull Meacutediane de survie gt 60 mois
ndash Seacutelection stricte des patientsndash Chimiotheacuterapie systeacutemique
Passot et al Ann Surg 2012
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
2 Registres gt 500 patients national and international
Identification de 2 facteurs pronostiques ++
Radicaliteacute de cytoreacuteductionEtendue de la carcinose
J Clin Oncol 2004 and 2010
Carcinoses colorectales
Chirurgie de cytoreacuteduction et chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses colorectalesRadicaliteacute de la cytoreacuteduction
J Clin Oncol 2010
CC-0
CC-1
CC-2 ou 3
CC-0
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
CC-0
Carcinoses colorectalesEtendue de la carcinose PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Pas de diffeacuterence de survie si bull Moins de 3 meacutetastasesbull Chirurgie heacutepatique limiteacuteebull Chimiosensibiliteacute des meacutetastases
La preacutesence de meacutetastases heacutepatiques nrsquoest pas une contre-indication absolue
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie systeacutemique
peacuteriopeacuteratoire
Questions
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Carcinoses colorectales Chimiotheacuterapie systeacutemique palliative
2095 patients
Meacutediane de survie
bull Patients avec carcinose 127 mois
bull Patients sans carcinose 176 mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull 395 CP exclusive (44)bull 3 Peacuteriodes
- 1995-1999 (5FUAF)
- 2000-2005 (5FUAF oxaliplatin amp CPT11)
- 2005-2008 (5FUAF oxaliplatin CPT11 bevacizumab cetuximab)
Meacutediane de surviePatients sans meacutetastases agrave
distance
12 Mois
14 Mois
19 Mois
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
Registre franccedilais Etude monocentrique
Passot Ann Surg 2012Elias J Clin Oncol 2010
P = 0002P = 004
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
La carcinose peacuteritoneacuteale a une histoire naturelle et une reacuteponse agrave la chimiotheacuterapie systeacutemique diffeacuterente des
autres meacutetastases (foie ou poumon)MAIS
50 agrave 75 des patients avec carcinose deacuteveloppent des meacutetastases extra-peacuteritoneacuteales
Chimiotheacuterapie systeacutemique
Carcinoses colorectales
La chimiotheacuterapie systeacutemique doit ecirctre consideacutereacutee comme un outil important dans la
prise en charge multidisciplinaire agrave viseacutee curative des carcinoses
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Role exact de la CHIP
Questions non reacutesolues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Comparaison de plusieurs protocoles de CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
PRODIGE 7 (F Quenet)ETUDE RANDOMISEE FRANCAISE
Pas de CHIP
Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete
RANDOMISATION
CHIP oxaliplatine
Carcinoses colorectales traiteacutees ou non par chimiotheacuterapie systeacutemique
Chimiotheacuterapie systeacutemique optimale pour un total de 6 mois
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreacuteduction et CHIP pour les carcinoses adeacutenocarcinomateuses colorectales
appendiculaires et du grecircle
bull Colon 341bull Rectum 27bull Grecircle 31bull Appendiculaire 41
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Carcinoses gastriques Histoire naturelleTraitement palliatif
-Sadeghi EVOCAPE 1 (Cancer 2000) n=127 (prospective)Chimiotheacuterapie palliativeMeacutediane de survie 3 mois13 de carcinose synchrone
- Peu drsquoameacutelioration du pronostic avec les theacuterapeutiques cibleacutees- Trastuzumab (HER 2) lt 20 of patients
- Cancer gastrique meacutetastatique en 2014Meacutediane de survie lt 1 an (6 mois )
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Gil et al J Surg Oncol 2011
5-year Survivors
4
5
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cytoreductive surgery
RANDOMISATION
Cytoreductive surgery + HIPEC with CDDP
and MMC
Gastric Carcinomatosis
Systemic chemotherapy Perioperative or adjuvant
RANDOMISATION
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
La CHIP ameacuteliore la survie (p=0046)
CP synchrones ++
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
PCI
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Chimiotheacuterapie neacuteoadjuvante
P=0018
Carcinoses gastriquesFacteurs pronostiques
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
194 patients
78 de reacuteponse tumorale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull La chirurgie de cytoreacuteduction et la CHIP sont la seule association permettant drsquoobtenir des survies agrave long terme
bull Quels patientsndash Patients jeunes et excellent eacutetat geacuteneacuteral (lt 70 ans)
bull Qualiteacute de vie ++++ndash Chirurgie de cytoreacuteduction complegravete possible
bull Facteur pronostique principal ndash Carcinose limiteacutee (PCI lt 19 ou 12)
NOMBRE DE PATIENTS LIMITES
Carcinoses gastriques et traitement curatif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Perspectives
bull Coelioscopies preacutecoces ++++
bull Traitement neacuteoadjuvantndash Chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacuteale neacuteoadjuvant
bull Downstaging des CP non reacuteseacutecables
bull Evaluation de nouvelles strateacutegies theacuterapeutiques immunotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealendash Essai IIPOP phase I ndash II (IGR CHU Lille Lyon)ndash Removab (Catumaxomab) anti-Epcam
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
2014 Traitement des carcinoses peacuteritoneacutealesCytoreacuteduction et CHIP
Recommandations
bull Pseudomyxome peacuteritoneacuteauxbull Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
bull Carcinoses colorectales du grecircle et de lrsquoappendice (ADK)
Patients en bon EG quand une chirurgie de cytoreacuteduction
optimale (CC-0 ou 1) est possible dans des centres
multidisciplinaires speacutecialiseacutes
bull Carcinoses gastriquesbull Carcinoses ovariennes
Carcinoses gastriques biliaires CHC pancreacuteatiques
RecommandeacutePossible mais En Evaluation
Etudes en cours
Non Recommandeacute
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses peacuteritoneacuteales
RECOMMANDATIONS aux chirurgiens et oncologues
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
POUR LA PRATIQUE
Envisager la possibiliteacute drsquoun
traitement agrave viseacutee curative au
moment du diagnostic de la
carcinose
1er message
Pas apregraves lrsquoeacutechec drsquoune chimiotheacuterapie systeacutemique palliative ou un traitement chirurgical incomplet
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
LE MALADE PEUT-IL SUBIR UNE LOURDE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
Mortaliteacute de 41Morbiditeacute de 34
Evaluation de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
POUR QUELS MALADES
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Indications
ndash Etat geacuteneacuteral Performance Status de 0 agrave 1ndash Age physiologique infeacuterieur agrave 70 ans ndash Absence de tares cardiaques respiratoires ou reacutenalesndash CHIP 1 mois apregraves derniegravere cure de chimiotheacuterapie
Seacutelection pour une strateacutegie agrave viseacutee curativeCytoreacuteduction et CHIP
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
DOIT ETRE RESERVE AUX centres experts dans la prise en charge des carcinoses
bull Effet centre facteur principal de complications et de survie (Rapport AFC 2008)
bull Proceacutedures longues complexes coucircteusesbull Meilleure selection des patientsbull Complications moins freacutequentesbull Taux de chirurgie de cytoreacuteduction complegravete plus eacuteleveacute
Dans quels centres
Un centre expert doit ecirctre contacteacute au moment du diagnostic
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
bull Pseudomyxome Peacuteritonealbull Meacutesotheliomes peacuteritoneacuteaux
Seacutelection des patients pour un traitement agrave viseacutee curative
Quelles eacutetiologies
bull Carcinoses colorectalesbull Carcinoses appendiculairesbull Carcinose sur ADK du grecirclebull Carcinoses gastriques limiteacutees
CENTRE du Reacuteseau RENAPE
Equipe Pluridisciplinaire
speacutecialiseacutee
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique 2egraveme message
Description preacutecise de lrsquoextension de la
carcinose
Grecircle +++
Photos films
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Messages pour la pratique3egraveme message
Respectez le peacuteritoine et la paroi
abdominale
Chirurgies iteacuteratives plus morbides et moins radicales
Le peacuteritoine est la premiegravere ligne de deacutefense
ldquoCancer cells entrapmentrdquo
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Situations cliniques deacutecouverte peropeacuteratoire drsquoune carcinose
bull Pas de reacutesection de la tumeur primitivendash Cancers rectosigmoidien (uretegraveres)
bull Stomie pour les tumeurs occlusivesbull Eviter les drainages dans les flancs++++
Le pronostic va deacutependre du traitement de la maladie meacutetastatique et pas de la tumeur primitive
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le peacuteritoine est un organecomme le foie ou le poumonOn doit traiter la carcinose peacuteritoneacuteale avec la mecircme
ambition qursquoune meacutetastase heacutepatique
ou pulmonaire
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Le traitement preacuteventif
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Rationnel
bull La CHIP est plus efficace et mieux toleacutereacutee en cas de carcinose minime MAIS le deacutepistage drsquoune carcinose minime est impossible cliniquement et sur lrsquoimagerie
bull Logique agrave proposer un 2nd look systeacutematique ou un traitement preacuteventif aux patients asymptomatiques preacutesentant un haut risque de carcinose pour les traiter plus preacutecoceacutement et ecirctre ainsi plus efficace
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
bull Carcinose minime reacuteseacutequeacutee en mecircme temps que la tumeur primitive
bull Tumeur ovarienne isoleacutee
bull Tumeurs perforeacutees
bull Cytologie peacuteritoneacuteale positive (EVOCAPE 2)
bull Tumeurs T4
Plus de 40
8 to 30
Honore Ann Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Second look systeacutematique
bull 1999 agrave 2009 bull 47 patients agrave haut risque de carcinose (sans
signe clinique biologique ou radiologique de reacutecidive)
bull 2nd look systeacutematique agrave 12 mois de la chirurgie initiale
bull Traitement adjuvant systeacutematique pendant 6 mois (Folfox ou Folfiri)
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
2nd lookbull Exploration complegravete de toutes les surfaces peacuteritoneacuteales
47 patients
23 avec Carcinose (49) 24 sans Carcinose (51)
23 cytoreacuteduction + CHIP 18 CHIP prophylactique
8 laparotomies exploratives exclusives
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutesultats agrave long terme (45 mois)Nb Reacutecidive Reacutecidive peacuteritoneacuteale Deacutecegraves
Carcinose 23 12 (52) 6 3 (13)
CHIP Prophyl 18 2 (11) 1 0
Laparo explo 6 4 (75) 3 3 (50)
Un seul facteur pronostic CHIP (p = 002)
48 de carcinose macroscopique peropeacuteratoire
Une patiente sur 2 non traiteacutee par CHIP a reacutecidiveacute au niveau peacuteritoneacuteal
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
Patients agrave haut risque de carcinose(Tumeurs perforeacutees carcinose localiseacutee reacuteseacutequeacutee meacutetastases
ovariennes isoleacutees)
FOLFOX adjuvant (6 mois)(Bilan de reacuteeacutevaluation complet neacutegatif)
Randomization (8egraveme mois)
Surveillance2nd look et CHIP prophylactique
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Cancers gastriques
bull la survie agrave 5 ans des tumeurs T3 etou N+ reste infeacuterieure agrave 30
bull 1 cancer de lrsquoestomac sur 2 va deacutevelopper une carcinose peacuteritoneacuteale au cours de son histoire
Ameacuteliorer la survie des adeacutenocarcinomes gastriques passe donc par une meilleure prise en charge du risque de reacutecidive par
carcinose peacuteritoneacuteale
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
bull Facteurs de risque de reacutecidive peacuteritoneacutealendash Linites ou tumeurs peu diffeacuterencieacutees
(cellules indeacutependantes)ndash Envahissement ganglionnairendash Envahissement de la seacutereusendash Cytologie peacuteritoneacuteale +++
Maehara Br J surg 2000Ceelen Br J Surg 2000Bonenkamp N Engl J Med 1999Honore Eur J Surg Oncol 2013
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer
Coccolini et al EJSO 2013
Yan et al Ann Surg Oncol 2007
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
GASTRICHIP (PHRC 2012)Randomized multicentric phase III
Curative gastrectomy
Peroperative systemic chemotherapy recommended
Peroperative
RANDOMIZATION
Curative gastrectomy + HIPEC oxaliplatin
Gastric adenocarcinoma T3-T4 andor N+ andor cyto + (laparoscopy and ultrasound
endoscopy)
Postoperative adjuvant treatment
Peroperative
RANDOMIZATION
Indication of curative gastrectomyInform consent
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-
Enseignements de Chirurgie Geacuteneacuterale Visceacuterale et Digestive
Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution Avant 1980
Traitement SymptomatiqueSurvie 6mois
1980-95 chimiotheacuterapie intrapeacuteritoneacutealeCHIP CIPPI
1995-2000 Chirurgie de cytoreacuteductionPeacuteritonectomies + CHIP
2000-2010 Registres Essai randomiseacute Multiplication des centres speacutecialiseacutes
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Colorectale grecircle appendice estomac veacutesicule pseudomyxomes et meacutesotheacuteliomes
- Connaicirctre les moyens diagnostiques et les principes theacuterapeutiq
- Slide 2
- Pseudomyxome peacuteritoneacuteal ou maladie geacutelatineuse du peacuteritoine
- Slide 4
- Meacutesotheacuteliomes peacuteritoneacuteaux
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Diagnostic morphologique Scanner
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Rocircle grandissant (deacutetection et caracteacuterisation)
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker PCI
- Score drsquoextension des carcinoses (PCI)
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution
- Traitement drsquoune maladie locoreacutegionale
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- La CHIP (Chimio-Hyperthermie Intra-Peacuteritoneacuteale) La CIPPI (Chimi
- Slide 44
- Slide 45
- Reacutesultats du traitement agrave viseacutee curative Cytoreacuteduction et CHIP
- Survies des carcinoses primitives et digestives apregraves cytoreacuteduc
- Slide 48
- Slide 49
- Tumeurs rares Prise en charge speacutecialiseacutee +++
- Carcinoses colorectales survie
- Slide 52
- Carcinoses Colorectales
- 2 Registres gt 500 patients national and international
- Carcinoses colorectales Radicaliteacute de la cytoreacuteduction
- Carcinoses colorectales Etendue de la carcinose PCI
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Chimiotheacuterapie peacuteriopeacuteratoire
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Carcinoses gastriques Facteurs pronostiques
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- POUR LA PRATIQUE
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Messages pour la pratique 2egraveme message
- Messages pour la pratique 3egraveme message
- Slide 85
- Le peacuteritoine est un organe comme le foie ou le poumon On doit t
- Slide 87
- Rationnel
- Patients agrave risque de Carcinose Colorectale
- Second look systeacutematique
- 2nd look
- Reacutesultats agrave long terme (45 mois)
- Etude franccedilaise randomiseacutee multicentrique (Prophylochip)
- Cancers gastriques
- Reacutecidive peacuteritoneacuteale et cancer gastrique
- Slide 96
- Slide 97
- Carcinoses Peacuteritoneacuteales Evolution (2)
-