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Thèse présentée en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique
24 Janvier 2005
Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement
dans les systèmes publics de santé.
Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique.
Dr Pierre BLAISE
Université Libre de BruxellesFaculté de MédecineEcole de Santé Publique
Introduction et justification de la thèse
L’amélioration de la qualité devient une préoccupation explicite des services de santé
Le management de la qualité et les projets d’assurance qualité montent en puissance depuis les années 90 en Afrique
Que se passe-t-il lorsque l’on introduit le management de la qualité dans les services de santé ?
Notre objet de recherche: L’interaction entre les ‘projets qualité’ et l’organisation qui les abritent: un processus social dans un système complexe
La démarche qualité :un subtil équilibre, une articulation délicate
Définir la qualité
Améliorer Mesurer
ConformitéChangement
Le défi du management de la qualité: transformer l’organisation
La qualité devient le principe d’action unique autour duquel l’ensemble de l’organisation et de ses acteurs se coordonnent
La transformation de l’organisation autour d’une dynamique de démarche qualité est le résultat attendu d’un programme d’amélioration de la qualité
Notre question de recherche:Les projets qualité transforment-ils l’organisation autour du principe de l’amélioration continue de ses pratiques, et comment ?
Quelle méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes
Habituellement on évalue les projets pilotes, pour en généraliser les approches réussies
Or, ce qui marche dans un contexte n’est pas nécessairement extrapolable dans un autre contexte
La question n’est pas ‘qu’est-ce qui marche ?’
Mais ‘est-ce que ça marche, comment, pour qui et dans quelles circonstances ?’
Intervention Outcome +
Contexte
Outcome -
Mécanisme
Théorie=CMO
L’évaluation réaliste: Une méthode pour étudier des interactions dans des systèmes complexes
Contexte: Les systèmes de santé et leur configuration Outcome: transformation de l’organisation Mécanisme: introduction de la démarche qualitéThéorie: transformation des organisations autour de la démarche qualité
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
3. MarocGuidance
scientifique
4. ZimbabweRecherche-
Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
Evaluation réaliste des projets qualité:Construire et tester une théorie à travers des études de cas
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
3. MarocGuidance
scientifique
4. ZimbabweRecherche-
Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
Première étude: Systèmes de santé et ‘mouvement qualité’ en Europe et en Afrique
Analyse comparée des systèmes de santé et des tendances du ‘mouvement qualité’
Modélisation de Mintzberg
Systèmes de santé Européens: organisations de type professionnel
Pas de technostructure
pour standardiser les pratiques
Faible contrôle des autorités de tutelle
Un corps puissant de professionnels indépendants
qui valorisent la relation médecin malade
Soutien logistique important
Peu ou pas de relations hiérarchiques
Systèmes de santé publics africains: des organisations de type mécaniste
Les spécialistes des programmes standardisent les
tâches cliniques et administratives
Une hiérarchie puissante transmet ses instructions au personnel de bas en haut
Le personnel soignant execute les programmes de santé publiqueLa relation soignant-soigné est peu valorisée
Soutien logistique souvent défecteux
Le mouvement qualité et les résistances qu’il suscite
En europe le mouvement qualité pousse à la
rationalisation et au controle
Les prestataires résistent au nom de l’indépendance
professionnelle
En Afrique, les experts des programmes insistent sur la
standardisation des pratiques et l’atteinte des objectifs
La faible autonomie des prestataires compromet la
qualité des relations soignant-soigné
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
3. MarocGuidance
scientifique
4. ZimbabweRecherche-
Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
2ème étude: trois projets ‘qualité’ en Afrique sub-Saharienne
Guinée Ordinogrammes
NigerAssurance qualité
ZimbabweRecherche Action
StandardisationConformité
Bureaucratie mécaniste
Les démarches qualité révèlent la tension entre conformité et créativité
InnovationCréativité
Standardisationclinique
Résolution
locale de
problèmes
Changements dans le système
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
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scientifique
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Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
3ème étude: La guidance scientifique au Maroc
Le projet Palinas apporte une guidance scientifique aux équipes de province
Equipe Cadre
Services de
Santé
Population
Feed back
Directions du Ministère
MinistèreProgrammes
Logique normative de mise en conformitéStandardisationConformitéRelations hiérarchiques
Logique créative de réponse aux besoins du terrainInnovationCréativitéRelations non hiérarchiques
Logique d’apprentissage: l’organisation apprenante
Guidance scientifique
Formation
Recherche
Institut National
d’Administration Sanitaire
(INAS)Expertise Supervision
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
3. MarocGuidance
scientifique
4. ZimbabweRecherche-
Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
4ème étude: Le renforcement du management de district au Zimbabwe
Le projet de renforcement du management de district au Zimbabwe: Recherche-action pour améliorer le système
Le défi du projet : shaking without shocking
Quatre mécanismes de contournement de la résistance bureaucratique au changement Jouer sur l’ambiguité des règles Jouer sur des alliances et les jeux de pouvoirs Jouer sur les différentes cultures qui traversent
l’organisation Permettre à la hiérarchie de faire semblant d’ignorer ce
qui se passe:
le conseil du médecin chef de province
contexte projet et guidance scientifique donne de l’air à l’équipe de district
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
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scientifique
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Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
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Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
5 ème étude: 10 ans de projets qualité au Maroc
Maroc: Evaluation de 10 ans de projets qualité
Les entretiens révèlent un paradoxe
La démarche qualité faite d’innovation et de changement par la base a convaincu les acteurs: ils maîtrisent et veulent continuer.
Mais ils anticipent la résistance de la hiérarchie et réclament feu vert et instructions par la voie hiérarchique
La culture de changement continu promue par l’assurance qualité est tolérée par le système dans un statut projet.
Hors projet, le système ne la reconnaît plus comme sienne. Il la perçoit comme une menace et la rejette.
La pratique de la démarche qualité n’a pas transformé la culture de commande et contrôle du système
1. ComparaisonEurope - Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
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scientifique
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Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Synthèse
Théorie initiale
Théorie améliorée Complétée
Théorie Intermédiaire
Théories complémentaires
Théorie améliorée complétée
Synthèse
La guidance scientifique conduite en dehors de
la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des espaces de créativité
1. ComparaisonEurope – Afrique
2. Niger - Guinée - Zi
mbabwe
3. MarocGuidance
scientifique
4. ZimbabweRecherche-
Action
5. Maroc10 ans de projets
qualité
Théories complémentaires Les équipes développent
des stratégies de contournement de la
bureaucratie pour introduire des changements
Théorie IntermédiaireLa démarche qualité est écartelée
entre conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la
bureaucratie
Théorie initialeEn Europe résistance professionnelle au
mouvement qualité par crainte de bureaucratisation
En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité
Théorie initialeEn Europe résistance professionnelle au
mouvement qualité par crainte de bureaucratisation
En Afrique renforcement de la bureaucratie par la mise en conformité
Théorie IntermédiaireLa démarche qualité est écartelée entre
conformité aux normes et initiatives innovantes bousculant la bureaucratie
Les démarches qualité valorisant l'initiative sont tolérées par le système
dans des projets mais ne transforment pas la
culture organisationnelle bureaucratique
Théories complémentairesLa guidance scientifique conduite
en dehors de la hiérarchie répond aux attentes et ouvre des
espaces de créativité
Théories complémentaires Les équipes développent des
stratégies de contournement de la bureaucratie pour introduire
des changements
Théories complémentairesLes démarches qualité valorisant l'initiative
sont tolérés par le système dans des projets mais n'ont pas transformé la culture
organisationnelle bureaucratique
Leçon principale
La démarche qualité renforce la bureaucratie par son pole de conformité aux normes.et la bouscule par son pole dynamique de changement participatif.
Le système bureaucratique tolère le changement tant qu’il se déroule dans une projet pilote mais n’adopte pas la culture d’amélioration continue qui suppose remise en question et changement
Les démarches qualité s’épuisent dans des mécanismes de contournement des obstacles organisationnels au changement
Quelles stratégies pour sortir des contraintes bureaucratiques ?
Saturation par les projets ? Institutionnalisation ‘bureaucratique’ de la démarche qualité
? Affaiblir la puissance de la règle pour gagner en réactivité?
Repenser la régulation des prestataires ? Réduire effets pervers, et obtenir l’adhésion des
prestataires à la mission de l’organisation au moindre coût de transaction
Réformer les systèmes de santé Décentralisation Privatisation New public management …
New Public ManagementRégulation prestataires
Incitants Competition
Contrat Marché
Valeurs Internalisées
DéontologieProfessionalisme
Mission
Bureaucratie
Règle
Thèse présentée en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences de la Santé Publique
24 Janvier 2005
Culture qualité et organisation bureaucratique. Le défi du changement
dans les systèmes publics de santé.
Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique.
Dr Pierre BLAISE
Université Libre de BruxellesFaculté de MédecineEcole de Santé Publique
Merci de votre
attention