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RESEAU IRIS

Séminaires des Services d’Urgences

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PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU AU SERVICE DES URGENCES

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BUTS DE LA PRISE EN CHARGE

1. Confirmation du diagnostic d’HTA et précision du degré de gravité.

2. Estimation du risque cardiovasculaire global.3. Evaluation du retentissement sur les organes cibles

et des pathologies associées.

�Décision de traitement.

4. Recherche de l’étiologie de l’HTA.

5. Recherche des indications et contre-indications des différentes classes d’antihypertenseurs.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

� HTA.� AGE (hommes>55, femmes>65 ans).� TABAGISME.� HYPERCHOLESTEREMIE.� DIABETE.� HEREDITE.

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LESIONS DES ORGANES CIBLES

� Hypertrophie ventriculaire gauche (écho>RX>ECG).

� Protéinurie; 1,2 <créatininémie < 2mg/dl.� Athéromatose démontrée par RX standard,

ultra-sons.� Rétrécissement général (grade 1) ou focal

(grade 2) des artères rétiniennes(fond d’œil).

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CONDITIONS CLINIQUES ASSOCIEES

� Maladie cérébro-vasculaire: AVCischémique, hémorragique, HSA, AIT.

� Maladie cardiaque: IMA, angor, décompensation cardiaque.

� Maladie rénale: insuffisance rénale (créatininémie> 2mg/dl), néphropathie diabétique.

� Maladie vasculaire: anévrysme, dissection,artérite.

� Rétinopathie hypertensive: hémorragies, exsudats (grade 3), œdème papillaire (grade 4)

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ETIOLOGIE DE L’HTA

� HTA ESSENTIELLE (>90%)� HTA RENALE

� Réno-parenchymateuse(GNC,PNC,RPK)� Réno-vasculaire:sténose,thrombose, embolie, compression du parenchyme.

� HTA ENDOCRINIENNE� HTA = manifestation principale.

� Hyperaldostéronisme primaire =syndrome de Conn.� Phéochromocytome.

� HTA =élément du tableau.� Acromégalie,syndrome de Cushing, hyperthyroïdie,hypercalcémie.

� COARCTATION DE L’AORTE.� HTA <= ALCOOL, MEDICAMENTS, DROGUES� HTA FACTICE :

� Bloc A-V complet.� Pseudo-hypertension.� HTA de la blouse blanche ??

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PATIENTS A HAUT INDICE D’HTA RENOVASCULAIRE

� HTA d’apparition récente vérifiée (surtout si diastolique ≥ 105 mm Hg).

� HTA ancienne bien contrôlée jusqu’à présent devenant rebelle au traitement.

� HTA + signes d’athéromatose (cérébro-vasculaire, coronaire, aortique, périphérique).

� HTA + souffle abdominal.� HTA + insuffisance rénale.� Patients < 25 ans, diastolique ≥ 105 mm Hg, blancs et non obèses.� HTA réfractaire à la trithérapie.� Patients hypertendus développant une insuffisance rénale sous IEC

ou sartan.

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PHEOCHROMOCYTOME: TABLEAU CLINIQUE

6Diarrhée

12Douleurs thoraciques

13Dyspnée

13.5Douleurs abdominales

13.8Asthénie

14Flush

18.6Nausées, vommissements

28Fièbre

30.1Amaigrissement

39.6Syncopes

41.9Hyperglycémie

49.5Sudations

49.5Palpitations

58.6Céphalées

44.2paroxystique

47.9chronique

72.4Hypertension artérielle

%Symptôme

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HTA , MEDICAMENTS ET DROGUES� HTA AIGUE:

� Atropine, sympathicomimétiques.� Ergotamine, tryptans.� Cocaïne, amphétamines, extasy.

� HTA PROGRESSIVE:� Contraceptifs oraux, corticostéroïdes.� Cyclosporine,érythropoïétine.� Réglisse.

� RESISTANCE AUX ANTIHYPERTENSEURS:� Antiinflammatoires non stéroïdiens.

� INTERACTIONS:� Bêta-bloquants non sélectifs + hypoglycémie.

� HTA ”REBOUND”:� Arrêt d’anti-hypertenseurs centraux, de bêta-bloquants.

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ANAMNESE

� Age.� Antécédents héréditaires.� Antécédents personnels:makadies rénales,asthme

bronchique,diabète,goutte,anaphylaxie.� Facteurs de risque cardio-vasculaire.� Prise de médicaments,de drogues.� Consommation d’alcool.� Stress psycho-émotionnel.

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ANAMNESE (SYMPTOMES)

� Souvent absents (« silent killer »)� Cardio-vasculaires: céphalées, vertiges,

lipothymies, scotomes, acouphènes, troubles visuels, dyspnée, angor, palpitations, œdème, claudication.)

� Polyurie, polydipsie, nycturie.� Faiblesse et/ou crampes musculaires.� Phénomène de Raynaud.

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FREQUENCE ET PRESENTATION DE L’HTA AUX URGENCES

Zampaglione et al.(Hypertension 1996)� 449 patients,PA diast.>120mmHg.� Âge moyen: 64 ans.� PA moyenne: 210/128mmHg

� 23%:pas d’antécédent connu d’HTA.� 17%:céphalées.� 13%:épistaxis.� 13%:douleur thoracique.� 12%:dyspnée.� 24%:souffrance viscérale active.

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EXAMEN PHYSIQUE� Mesure de la pression artérielle: conditions, appareil

et méthode.� Mesure de la taille et du poids (BMI)� Auscultation cardiaque� Ausculation pulmonaire = stase, sibilances, …� Palpation et auscultation de l’abdomen

� Souffle artériel (± 40% sténoses artères rénales)� Reins polykystiques

� Palpation des pouls artérielsMesure de la pression artérielle aux membres inférieurs

� Inspection des tégumentsTaches café-au lait

� Oedème

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MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLEConditions de la mesure

� Position assise (5 minutes)� Ni tabac, ni alcool, ni drogues

Choix de l’appareil et précautions� Sphygmo-manomètre (à mercure, anéroïde,

électronique)� Précautions:

� Largeur et longueur du brassard (niveau par rapport au cœur)

� Effet de parallaxe� Vitesse de (dé)gonflement du brassard� Position de la chambre à air (repère de l’artère)

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Influence de la taille du brassard

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Evolution de la PA le long de l’arbre vasculaire

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Monitoring de PA (normotension)

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Monitoring de PA(HTA non compliquée)

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Monitoring de PA(HTA maligne)

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Evolution spontanée de la pression artérielle

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES1) BIOLOGIE

� Fonction rénale:urée,créatinine,acide urique.� Electrolytes:Na+,K+,Cl-,Ca++,P

Précautions:stase,hémolyse.

� Glycémie� Lipides:cholestérol total,HDL,LDL,triglycérides.� Examen hématologique.� Tests hépatiques:GOT,γGT� Urines:protéinurie,glycosurie,microalbuminurie,sédiment

urinaire,clairances,ionogramme urinaire.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES2)COEUR

� Electrocardiogramme� Hypertrophie ventriculaire gauche,surcharge.� Troubles de la conduction.� Troubles de la repolarisation(intervalle QT,onde U).

� Echocardiogramme� Hypertrophie concentrique.� Altérations de la fonction systolique,diastolique du

ventricule gauche.

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HTA: Hypertrophie ventriculaire gauche

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HTA ET FOND D’ OEIL

� Classification de Keith-Wagener:� Grade 1: reflet artériel augmenté,calibre artériel diminué (« fil

de cuivre »).� Grade 2: signe du croisement ( Gunn )� Grade 3: exsudats cotonneux, hémorragies.� Grade 4:œdème papillaire.

� Précautions:� Glaucome: mesure de la tension oculaire.� Retour à domicile: conduite automobile…

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Risque absolu d’accidents cardiovasculaires dans les 10 ans

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HTA: classification de l’hypertension

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HTA: stratification du risque

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HTA: instauration du traitement

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HYPERTENSION AUX URGENCES ET EDUCATION A LA SANTE

� Dépistage de l’HTA et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, des lésions des organes cibles et des pathologies associées.

� Recommandations pour le suivi.� Modifications du mode de vie.� Instauration ou renforcement du traitement

si TA ≥ 180/110 mm Hg

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