17ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse1 indication de l imagerie...

17ème Conférence de Consensus 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuseen Thérapeutique Anti-infectieuse 11

Indication de l’ imagerie cérébrale Indication de l’ imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale et le dans la prise en charge initiale et le suivi de la méningite bactérienne suivi de la méningite bactérienne

aigueaigue

(en dehors de la recherche spécifique d’une porte (en dehors de la recherche spécifique d’une porte d’entrée)d’entrée)

Indication of neuro-imaging for the initial and the Indication of neuro-imaging for the initial and the following management of acute bacterial meningitisfollowing management of acute bacterial meningitis

D. BéquetD. BéquetHôpital du Val de Grâce, ParisHôpital du Val de Grâce, Paris


Aphorismes …Aphorismes …

Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route du traitement = route du traitement = urgence absolueurgence absolue

La La PL est capitale PL est capitale pour le diagnosticpour le diagnostic Négativation rapide de la culture du LCR après Négativation rapide de la culture du LCR après

début de l’antibiothérapie (méningocoque++)début de l’antibiothérapie (méningocoque++) Séquence: antibiothérapie probabiliste puis Séquence: antibiothérapie probabiliste puis

imagerie puis PL = risque négativation cultureimagerie puis PL = risque négativation culture Risque d’Risque d’engagement cérébralengagement cérébral = CI à la PL = CI à la PL


La PL prime t’elle toujours La PL prime t’elle toujours l’imagerie?l’imagerie?

Suspicion n’est pas diagnostic:Suspicion n’est pas diagnostic:

fréquente suspicion mais rareté du diagnosticfréquente suspicion mais rareté du diagnostic ( (Hasbun 2001Hasbun 2001)) - diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients- diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients - doute? - doute? 78 % d’imagerie avant PL78 % d’imagerie avant PL

Tableau typique de méningite: pas de CI à la PLTableau typique de méningite: pas de CI à la PL ((Van de Beek 2004Van de Beek 2004)) - céphalées - pas de signe de localisation - céphalées - pas de signe de localisation

- fièvre- fièvre - raideur de nuque - pas de crise épileptique - raideur de nuque - pas de crise épileptique

(focale)(focale) - altération de l’état mental - pas de coma- altération de l’état mental - pas de coma

-->-->PL sans scanner préalablePL sans scanner préalable

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Mécanisme des engagements Mécanisme des engagements cérébrauxcérébraux

Pas l’hyperpression intracrânienne (œdème) ! Déséquilibre de pression des différents

compartiments liquidiens (LCR, vasculaire) par rapport à la pression parenchymateuse

Effet de masse: - par hydrocéphalie: blocage de l’ écoulement du

LCR (arachnoïdite, ventriculite) - déviation des structures par processus expansif

latéralisé sus ou sous tentoriel

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Engagements cérébraux


Contre-indications (classiques) de Contre-indications (classiques) de la PL sans imagerie préalablela PL sans imagerie préalable ((Tunkel Tunkel

2004 2004 )):: ImmunodépressionImmunodépression Antécédents neurologiques, Antécédents neurologiques,

neurochirurgicauxneurochirurgicaux Épilepsie récente, état de mal et post-Épilepsie récente, état de mal et post-

critiquecritique Œdème papillaireŒdème papillaire Altération de conscience (adulte)Altération de conscience (adulte) Déficit neurologique focalDéficit neurologique focal Délai dans la réalisation de la PL (?)Délai dans la réalisation de la PL (?)

Contre-indications réelles Contre-indications réelles (ou comment évaluer les risques d’engagement par la clinique?)(ou comment évaluer les risques d’engagement par la clinique?)

Troubles de vigilanceTroubles de vigilance::

. Glasgow<8 . Glasgow<8

. Glasgow<12 et >8: - selon examen neurologique. Glasgow<12 et >8: - selon examen neurologique

- selon anamnèse- selon anamnèse Signes de localisationSignes de localisation: items 2 à 11 du NIHSS: items 2 à 11 du NIHSS Signes d’engagementSignes d’engagement Crise épileptique Crise épileptique récente (<24h)(focale++) et état de récente (<24h)(focale++) et état de

malmal Troubles hémostaseTroubles hémostase/traitement anticoagulant/traitement anticoagulant CollapsusCollapsus

La clinique suffit pour repérer les CI à la PL !La clinique suffit pour repérer les CI à la PL !



Risques liés à la réalisation de Risques liés à la réalisation de l’imagerie avant la PLl’imagerie avant la PL

Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005)suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005)

TDM avant PL: TDM avant PL:

- - retard au traitementretard au traitement > 6h dans 60% > 6h dans 60%

(Proulx 2005) (Proulx 2005)

- mobilisation: danger- mobilisation: danger (Heyderman 2003) (Heyderman 2003)

- risque de négliger les CI- risque de négliger les CI cliniques cliniques

(Spellberg2005)(Spellberg2005) Risque d’engagement faible même si effet de masse Risque d’engagement faible même si effet de masse

au TDM au TDM (Tattevin 2002)(Tattevin 2002) Risque anaphylactique d’antibiotiques donnés à tortRisque anaphylactique d’antibiotiques donnés à tort

Algorithme Algorithme



Place de l’imagerie dans les Place de l’imagerie dans les méningites traitéesméningites traitées

Les anomalies sont fréquentesLes anomalies sont fréquentes (40-45%):(40-45%):

- hydrocéphalie- hydrocéphalie - œdème cérébral- œdème cérébral - infarctus artériel ou veineux- infarctus artériel ou veineux - effusions sous durales (- effusions sous durales (HaemophilusHaemophilus)) - abcès- abcès - embolies septiques- embolies septiques - thromboses- thromboses - empyème- empyème - brèche durale- brèche durale


Place de l’ IRM dans les Place de l’ IRM dans les méningites traitées méningites traitées

IRM préférable au scanner:IRM préférable au scanner: - plus sensible- plus sensible - moins d’artéfacts- moins d’artéfacts - séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI)- séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI)

IRM nécessaire:IRM nécessaire: - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers

(trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale(trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale

- si signes cliniques d’alerte comme:- si signes cliniques d’alerte comme: . apparition de signes neurologiques focaux. apparition de signes neurologiques focaux . absence de défervescence régulière en 48-72h. absence de défervescence régulière en 48-72h . persistance de signes méningés après 48-72h. persistance de signes méningés après 48-72h . persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après. persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après 48-72h48-72h


Place de l’IRM: détection des Place de l’IRM: détection des complications d’une méningite complications d’une méningite

traitéetraitée Vascularites (ARM)Vascularites (ARM) VentriculitesVentriculites Abcès pyogènes (et rupture Abcès pyogènes (et rupture

intraventriculaire)intraventriculaire) Empyèmes sous ou épidurauxEmpyèmes sous ou épiduraux Thrombophlébites cérébralesThrombophlébites cérébrales IRM chez les immunodéficientsIRM chez les immunodéficients IRM des méningites à IRM des méningites à

pyogènes rarespyogènes rares


Recommandations (1)Recommandations (1)

Le traitement est une urgence absolue Le traitement est une urgence absolue La PL est indispensable au diagnosticLa PL est indispensable au diagnostic Tout retard (justifié) à la PL impose: Tout retard (justifié) à la PL impose:

hémocultures avant antibiotiques hémocultures avant antibiotiques probabilistesprobabilistes

Mais si pratique d’une imagerie avant PL:Mais si pratique d’une imagerie avant PL:

retard du traitement adaptéretard du traitement adapté

risque de négativation des culturesrisque de négativation des cultures


Recommandations (2)Recommandations (2) Imagerie utile seulement si CI à la PL (Imagerie utile seulement si CI à la PL (risques risques

cliniques d’engagementcliniques d’engagement) mais obligation de ) mais obligation de mise en route d’un traitement préalable mise en route d’un traitement préalable (probabiliste puis adapté)(probabiliste puis adapté)

Imagerie indiquée dans le suivi si Imagerie indiquée dans le suivi si complicationscomplications

IRM préférable au TDM dans les formes IRM préférable au TDM dans les formes compliquées traitéescompliquées traitées

TDM seulement si IRM non disponible ou TDM seulement si IRM non disponible ou contraintes dues à un malade trop gravecontraintes dues à un malade trop grave

17ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse1 indication de l imagerie...

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