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Décembre 2008

Prise en charge pratique des patients sous abatacept

Exemple de lettre d’information du rhumatologue libéral

…………….., le ……………

Cher Ami,

Nous vous remercions de nous avoir adressé votre patient(e), M. (Mme) ……………………

né(e) le ………………… pour un traitement par abatacept (Orencia®).

Vous suivez ce patient pour une polyarthrite rhumatoïde en situation d’échec ou de contre-

indication aux anti-TNF�.

Quelles ont été les données pratiques évaluées avant le traitement par

abatacept ?

● Le patient a bien arrêté son anti-TNF� (avec ou sans délai de « wash-out ») pour la raison

suivante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

● L’évaluation du patient avant la 1re injection d’abatacept était la suivante :

– DAS 28 (Disease Activity Score) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– CRP :❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

– FR :❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

– Ac anti-CCP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

– RX des mains et des pieds : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

- Érosions : ❒ oui ❒ non

- Chondrolyse : ❒ oui ❒ non

– HAQ (Health Assessment Questionnary) (date) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

● Le patient ne présente aucune contre-indication (allergie, infection active, lésions

prénéoplasiques ou néoplasiques (de moins de 5 ans) contre-indiquant l’utilisation

de l’abatacept.

● Nous avons vérifié les vaccinations (en particulier antitétanique, antipoliomyélitique,

antigrippe et antipneumococcique) du patient. Les vaccins non vivants, notamment

saisonniers, peuvent être réalisés après la perfusion d’abatacept sans risque, et

même si leur efficacité est peut-être moindre dans ce contexte, la vaccination annuelle

antigrippale est conseillée. Les vaccins à virus vivant quant à eux (= fièvre jaune,

varicelle, polio oral, ROR) sont contre-indiqués. En cas de vaccination avec un vaccin

vivant, il faudra arrêter le traitement au moins 3 mois avant le vaccin et attendre si

possible au moins 2 semaines après la vaccination avant de reprendre l’abatacept.

● Nous avons réalisé

❒ Aucune revaccination

❒ Une ou des vaccinations : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

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Prise en charge pratique des patients sous abatacept 2

…………….., le ……………

Cher Ami,

Nous vous remercions de nous avoir adressé votre patient(e), M. (Mme) ……………………né(e) le ………………… pour un traitement par abatacept (Orencia®).

Vous suivez ce patient pour une polyarthrite rhumatoïde en situation d’échec ou de contre-indication aux anti-TNF�.

Quelles ont été les données pratiques évaluées avant le traitement parabatacept ?

● Le patient a bien arrêté son anti-TNF� (avec ou sans délai de « wash-out ») pour la raisonsuivante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

● L’évaluation du patient avant la 1re injection d’abatacept était la suivante :– DAS 28 (Disease Activity Score) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– CRP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait– FR : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait– Ac anti-CCP : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait– RX des mains et des pieds : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

- Érosions : ❒ oui ❒ non- Chondrolyse : ❒ oui ❒ non

– HAQ (Health Assessment Questionnary) (date) : ❒ fait le . . . . . . . . . . . . ❒ non fait

● Le patient ne présente aucune contre-indication (allergie, infection active, lésionsprénéoplasiques ou néoplasiques (de moins de 5 ans) contre-indiquant l’utilisationde l’abatacept.

● Nous avons vérifié les vaccinations (en particulier antitétanique, antipoliomyélitique,antigrippe et antipneumococcique) du patient. Les vaccins non vivants, notammentsaisonniers, peuvent être réalisés après la perfusion d’abatacept sans risque, etmême si leur efficacité est peut-être moindre dans ce contexte, la vaccination annuelleantigrippale est conseillée. Les vaccins à virus vivant quant à eux (= fièvre jaune,varicelle, polio oral, ROR) sont contre-indiqués. En cas de vaccination avec un vaccinvivant, il faudra arrêter le traitement au moins 3 mois avant le vaccin et attendre sipossible au moins 2 semaines après la vaccination avant de reprendre l’abatacept.

● Nous avons réalisé❒ Aucune revaccination❒ Une ou des vaccinations : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒ fait le . . . . . . . . . . . . . . .

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Prise en charge pratique des patients sous abatacept

● Il a été vérifié que le patient a bien eu une recherche de tuberculose latente(interrogatoire, radiographie du thorax, Tubertest©).

● Chez votre patient, le statut pré-traitement est le suivant :

– Notion de contage ❒ oui fait le …/…/… ❒ non ❒ NP

– Anomalie de la Rx du thorax ❒ oui fait le …/…/… ❒ non ❒ NP

– Tubertest ❒ oui fait le …/…/… ❒ non ❒ NP

– ATCD d’antibioprophylaxie tuberculeuse ❒ oui fait le …/…/… ❒ non ❒ NP

Date J1 : …/…/…

1) Si ce dépistage était positif avant les anti-TNF, le patient a eu un traitement antibio-prophylaxique. Si ce traitement a été bien suivi et en l’absence de notion de contagedepuis, le traitement par abatacept peut être débuté sans aucune mesure particulière.

2) Si le dépistage était négatif avant les anti-TNF et qu’il date de plus d’un an, il estrecommandé de le contrôler. Ces mesures sont proposées même si le risque de tuber-culose sous abatacept n’est pas documenté. En effet ce risque ne peut pas êtreévalué précisément car les patients participant aux études initiales ont bénéficiéd’un dépistage suivi d’une exclusion ou d’une antibioprophylaxie. En cas de dépis-tage positif, une antibiothérapie identique à celle recommandée pour les anti-TNFest préconisée (AFSSAPS 2005). La première perfusion d’abatacept pourra avoirlieu dans trois semaines, en poursuivant l’antibioprophylaxie pour un total de troismois (en cas de prescription d’association isoniazide (Rimifon®) + rifampicine).

● Nous avons évalué

1) Le risque infectieux en tenant compte des facteurs classiques (âge, diabète, corti-coïdes, comorbidités…) et de facteurs iatrogènes liés à un traitement biologiquepréalable. Si le patient a été préalablement traité par rituximab, le taux d’Ig et deLB circulants sera pris en compte pour l’évaluation de ce risque.

2) Le risque néoplasique est lié à la présence d’une lésion connue (néoplasie ou prénéopla-sie) ou à des facteurs de risques personnels ou familiaux.

Les éléments importants à signaler chez votre patient sont

❒ Des facteurs de risque infectieux ❒ oui ❒ non

Si oui, lesquels ?

❒ Des facteurs de risque néoplasique ❒ oui ❒ non

Si oui, lesquels ?

❒ Aucun

Comment s’est déroulé le traitement ?

● Le traitement par abatacept a été débuté à la dose de ………………. mg sans prémé-dication. Ce traitement par abatacept est associé au méthotrexate, ou en cas decontre-indication au traitement ……………………………………………

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Prise en charge pratique des patients sous abatacept

● Ce traitement

❒ S’est bien déroulé sans intolérance à la perfusion

❒ S’est compliqué d’un évènement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Une intolérance (réaction à la molécule) est possible pendant ou après la perfusion. Cerisque est rare de l’ordre de 5% à 10% des patients et surtout très rarement sévère(moins d’1%). Ces réactions, si elles sont bénignes, justifient simplement un traitementsymptomatique. En cas de signes généraux, de manifestations respiratoires, cardio-vasculaires ou de signes cutanés diffus, une hospitalisation d’urgence est requise.

● La 2e injection est prévue 14 jours après la 1re perfusion à la même dose, puis une 3e injection 14 jours après la 2e, puis une injection mensuelle toujours à la même dose.

Comment évaluer la réponse clinique et biologique à l’abatacept ?La perfusion mensuelle permettra une surveillance régulière effectuée avant chaqueperfusion, mais le patient doit vous revoir car vous êtes son rhumatologue traitant.

Votre objectif est d’évaluer la réponse thérapeutique et d’assurer la surveillance en collabo-ration avec son médecin traitant.

L’objectif thérapeutique est d’obtenir une réponse :– à la 16e semaine avec une baisse du DAS 28 d’au moins 0,6– à la 24e semaine, avec une baisse du DAS 28 d’au moins 1,2 et si possible un DAS 28 �3,2

La surveillance de la réponse à l’abatacept justifie donc une évaluation au minimum tousles 3 mois de l’activité clinique (DAS 28 ou SDAI) et de la qualité de vie et une mesuretrimestrielle de l’activité biologique inflammatoire [VS (vitesse de sédimentation) et/ouCRP (C Reactive Protein)]. La surveillance de l’efficacité structurale se fera par un contrôleradiologique des mains et des pieds environ un an après la 1re perfusion.

Comment évaluer la tolérance ?Les seuls éléments du suivi biologique justifiés par l’abatacept sont un hémogramme(risque de leucopénie, de thombocytopénie, peu fréquent) et un bilan hépatique (transami-nases) tous les 3 mois. Ce suivi biologique doit également tenir compte des traitementsassociés, en particulier le méthotrexate. Il n’y a pas de tests immunologiques de routinepermettant de suivre et de juger l’efficacité de l’abatacept.

Quels sont les risques ?• Des infections peuvent survenir sous abatacept. Il s’agit le plus souvent de pneumo-

nies, de bronchites, mais également de cellulites, de pyélonéphrites, de diverticulitesqui justifient une prise en charge rapide avec une antibiothérapie adaptée.

• D’autres effets indésirables ont été observés, en particulier des modifications tension-nelles (hypertension, hypotension), cytolyse hépatique (sans hépatite grave), céphalées.

• Il n’y a aucun risque d’induction de maladies auto-immunes systémiques ou localisées,en dehors d’un possible excès de psoriasis cutané.

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Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’augmentation du risque d’affectionmaligne sous abatacept dans la polyarthrite rhumatoïde, mais une surveillance rigoureuseest nécessaire.

Comment poursuivre le traitement ?• Si le patient n’a pas répondu à l’abatacept à 16 semaines (amélioration DAS 28 <0,6),

le traitement peut être arrêté.

• Si le patient a une réponse partielle avec une amélioration du DAS 28 d’au moins 0,6à la 16e semaine (mais <1,2), le traitement peut être continué jusqu’à la 24e semaine.

• Si le patient n’a pas répondu avec une amélioration du DAS 28 de moins de 1,2 àla 24e semaine, la stratégie thérapeutique doit être revue.

La situation particulière du patient répondeur (amélioration du DAS 28 >1,2 à la 24e semaine)gardant une activité résiduelle de la maladie avec un DAS 28 >3,2 doit faire envisager unediscussion thérapeutique qui tiendra compte des alternatives thérapeutiques.

Quelles sont les modalités pratiques du suivi quotidien des patients ?Différentes modalités pratiques concernant les vaccinations, la chirurgie, les voyages, lesgrossesses, l’allaitement sont disponibles sous forme de fiches pratiques que nous pouvonsvous communiquer ou qui sont téléchargeables sur le site du CRI (www.cri.net.com) etnous avons remis au patient un document décrivant la molécule (abatacept) et les moda-lités thérapeutiques.

Comment améliorer le suivi et permettre d’obtenir des renseignements utileschez les patients traités par abatacept ?La SFR et le CRI ont mis en place un registre prospectif appelé ORA visant à collecter lespatients atteints de PR et traités par abatacept. Ces patients seront inclus dans ORA et unattaché de recherche clinique viendra saisir les données du dossier dans un cahier électro-nique et sera peut-être amené à vous contacter pour des renseignements complémentairesconcernant le suivi du patient. L’inclusion dans ce registre permettra d’harmoniser le suiviclinique et biologique qui pourra vous être transmis.

❒ Le patient a été inclus dans la cohorte SFR ORA

❒ Le patient n’a pas été inclus dans la cohorte SFR ORA

Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Cordialement.

Médecin responsable : Dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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