127/03/2014p.f. - hématologie - hôpital l. pradel - hôpital p. wertheimer - lyon tih de type ii n...
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104/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH de type IITIH de type II
Thrombopénie sous Thrombopénie sous héparine.héparine.
Thromboses ou autres Thromboses ou autres complicationscomplications
Scores cliniquesScores cliniques Tests immunologiques Tests immunologiques
« de confirmation »« de confirmation » Antithrombotiques de Antithrombotiques de
substitution aux héparinessubstitution aux héparines Particularités en milieu Particularités en milieu
cardiologiquecardiologique
Thrombopénie Induite Thrombopénie Induite par l’Héparinepar l’Héparine
Un diagnostic et un Un diagnostic et un traitement lourds de traitement lourds de
conséquencesconséquences
204/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Physiopathologie : activation plaquettairePhysiopathologie : activation plaquettaire
304/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Physiopathologie : activation endothélialePhysiopathologie : activation endothéliale
404/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Physiopathologie : activation monocytairePhysiopathologie : activation monocytaire
504/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Présentation cliniquePrésentation clinique
ThrombopénieThrombopénie ThromboseThrombose
Autres complicationsAutres complications ChronologieChronologie
604/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
La thrombopénie : caractéristiquesLa thrombopénie : caractéristiques
Peu intense : > 40 G.LPeu intense : > 40 G.L-1-1
Diminution de plus de 50 %Diminution de plus de 50 % Ou numération inférieure à 100 G.LOu numération inférieure à 100 G.L-1-1
Quand < 30 G.LQuand < 30 G.L-1-1 : : Autres médicaments Autres médicaments
antagonistes IIbIIIa, antagonistes IIbIIIa, • Abciximab RéoproAbciximab Réopro®® : 1%, 4%si seconde administration : 1%, 4%si seconde administration• Tirofiban(Agrastat Tirofiban(Agrastat ®®), Eptifibatide(Integrelin ), Eptifibatide(Integrelin ®®) : <0,6%) : <0,6%
PTT lié aux thiénopyridines : Plavix, précoce, 1/5000PTT lié aux thiénopyridines : Plavix, précoce, 1/5000 quinidine, antibiotiques quinidine, antibiotiques
SepsisSepsis Défaillance multiviscéraleDéfaillance multiviscérale Thrombopénies post transfusionnellesThrombopénies post transfusionnelles
Toujours éliminer la pseudo-thrombopénie EDTA :Toujours éliminer la pseudo-thrombopénie EDTA : Agrégats plaquettaires sur lameAgrégats plaquettaires sur lame Numération sur citrateNumération sur citrate
704/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Thrombopénie – thromboses : chronologie (1) Thrombopénie – thromboses : chronologie (1)
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Thp/2Tbos/2Thp/1Tbos/1
Kelton JG Haemostasis 1986 ; 15 : 173-186
Chronologie typique : 5 – 15 j
Déclenchement immédiatDéclenchement retardé
804/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Thrombopénies-thrombose : chronologie (2)Thrombopénies-thrombose : chronologie (2)
B : « Rapid onset » déclenchement immédiat B : « Rapid onset » déclenchement immédiat Récupération immédiate si bolus isolé Récupération immédiate si bolus isolé Installation thrombopénie si HNF poursuivieInstallation thrombopénie si HNF poursuivie
C « Delayed onset » déclenchement retardéC « Delayed onset » déclenchement retardé Jusqu’à 3 semaines après arrêt héparineJusqu’à 3 semaines après arrêt héparine Thrombose et thrombopénieThrombose et thrombopénie Très rare. Très rare.
904/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : Etat préthrombotique (1)TIH : Etat préthrombotique (1)
0
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0 5 10 15 20 25 30 35
J après le diagnostic de TIH
Tau
x C
um
ula
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vèn
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hro
mb
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qu
es (
%)
Warkentin TE et al. Am J Med 1996; 101 : 502 - 507
Thromboses veineusesThromboses veineuses TVP / EPTVP / EP Souvent proximalesSouvent proximales Thrombose caveThrombose cave Thrombose veineuse Thrombose veineuse
cérébralecérébrale Thrombose surrénalienneThrombose surrénalienne
Thromboses artériellesThromboses artérielles Aorte, artères MI, A. Aorte, artères MI, A.
mésentériques ;mésentériques ; AVC ;AVC ; nécrose myocardique, nécrose myocardique,
thrombose intracardiaquethrombose intracardiaque « Caillot blanc » ; lésions « Caillot blanc » ; lésions
prééxistantes.prééxistantes.
TV > TA (4/1)TV > TA (4/1)
1004/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : complications aigües systémiquesTIH : complications aigües systémiques
Complications suraigües systémiquesComplications suraigües systémiques T°/Frissons/HTA/TachycardieT°/Frissons/HTA/Tachycardie Pfs dyspnée, flush, douleur thoracique, Pfs dyspnée, flush, douleur thoracique,
migraine, débâcle diarhéiquemigraine, débâcle diarhéique Choc anaphylactique mortel ?Choc anaphylactique mortel ?
Amnésie transitoire globale (=AIT)Amnésie transitoire globale (=AIT)
Patients sensibilisés, présentant des Ac ; apparition entre 5 à 30 mn après injection d ’un bolus :
Plaquettes
Temps
Héparine
Diagnostic :-Tbopénie fugace-Anticorps TIH
1104/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : Lésions cutanéesTIH : Lésions cutanées
Lésions cutanées au site Lésions cutanées au site d ’injectiond ’injection Erythèmes Erythèmes douloureuxdouloureux, ,
nécroses cutanées parfoisnécroses cutanées parfois Apparition J5-J10Apparition J5-J10
Absence de thrombopénie Absence de thrombopénie dans 75 % des cas.dans 75 % des cas.
Rechercher les Ac TIH-Rechercher les Ac TIH-DépendantsDépendants
Thrombopénie possible qq Thrombopénie possible qq Jours après arrêt héparine :Jours après arrêt héparine : surveiller les plaquettes...surveiller les plaquettes...
NEJM 335 : 715
1204/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : autres complicationsTIH : autres complications
Gangrène veineuse des Gangrène veineuse des membres inférieursmembres inférieurs gangrène M.I. ;gangrène M.I. ; pouls artériels +pouls artériels + après induction AVKaprès induction AVK INR moyen élevé :INR moyen élevé :
6,1 vsus 3,2 6,1 vsus 3,2 (p<0,001) dans une (p<0,001) dans une série de Warkentinsérie de Warkentin
Equivalent d ’une Equivalent d ’une dose de chargedose de charge
patients atteints d ’un patients atteints d ’un déficit en protéine C par déficit en protéine C par consommationconsommation
Nécrose cutanée sous Nécrose cutanée sous AVK AVK
1304/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : complications protéine C dépendantesTIH : complications protéine C dépendantes
Gangrène veineuse des Gangrène veineuse des membres inférieursmembres inférieurs gangrène M.I. ;gangrène M.I. ; pouls artériels +pouls artériels + après induction AVKaprès induction AVK INR moyen élevé :INR moyen élevé :
6,1 vsus 3,2 6,1 vsus 3,2 (p<0,001) dans une (p<0,001) dans une série de Warkentinsérie de Warkentin
Equivalent d ’une Equivalent d ’une dose de chargedose de charge
patients atteints d ’un patients atteints d ’un déficit en protéine C par déficit en protéine C par consommationconsommation
Nécrose cutanée sous Nécrose cutanée sous AVK AVK
Prot C, FVII
F II, FX...
AVK
1404/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
« Pseudo TIH » : thrombopénie + thrombose« Pseudo TIH » : thrombopénie + thrombose
AdénocarcinomeAdénocarcinome Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire Acidocétose diabétiqueAcidocétose diabétique Sd des antiphospholipidesSd des antiphospholipides ThrombolyseThrombolyse Purpura fulminans avec septicémiePurpura fulminans avec septicémie Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse Hémoglobinurie nocturne paroxystiqueHémoglobinurie nocturne paroxystique Purpura post transfusionnelPurpura post transfusionnel
1504/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Détection des Ac TIH-Dépendants : tests de confirmationDétection des Ac TIH-Dépendants : tests de confirmation
Tests Fonctionnels
Immunoessai
Plaquettes témoin : choix du témoinPlaquettes lavées
Interaction IgG+PF4-Hepet FCRII-A
Agrégometrie
HIPA
Sérotonine*
Microparticules
Anti PF4 Héparine / IgG, IgM, IgA / MAIS : anti IL-8, anti NAP-2 ?
* Héparine 0,1 - 0,5 UI/mLContrôle 100 UI/mL* PPP patient
1604/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique
1704/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : spécificitéCEC : spécificité
1804/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Utilisation pratique des tests de confirmationUtilisation pratique des tests de confirmation
Agrégation plaquettaire Tests ELISA
Avantages Bonne spécificité (0,90),
Teste différents types d’héparine et Orgaran
Excellente sensibilité (>0,90)Pas de plaquettes témoinStandardisation
Inconvénients Sensibilité médiocre si mal exécuté (0,35-0,85)Prélever un témoinMauvaise standardisationForte consommation ressources humaines
Mauvaise spécificité dans certains groupes (>0,95 ; 0,50)
Ne teste pas l’orgaranKits commerciaux non unitaires
Faux négatifs IgM, IgA ?Mauvais témoin
Ac non anti PF4 HéparineSous Orgaran
Faux positifs RaresAgrégation non spécifique
IgM, IgA ?Chir cardiaque sous CEC
1904/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Epidémiologie : Modèle de l’icebergEpidémiologie : Modèle de l’iceberg
2004/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
100 J après TIH : que faire ? 100 J après TIH : que faire ?
NEJM 344:1286
2104/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Orientations de prise en chargeOrientations de prise en charge
Arrêt héparineArrêt héparine Pas de transfusions plaquettairesPas de transfusions plaquettaires Recherche d’une thrombose latenteRecherche d’une thrombose latente Traitement antithrombotique de relais :Traitement antithrombotique de relais :
Danaparoïde (OrgaranDanaparoïde (Orgaran®)®), (pentasaccharide ?), (pentasaccharide ?) Inhibiteurs directs de la thrombine Inhibiteurs directs de la thrombine
Lepirudine (RefludanLepirudine (Refludan®), Desirudine ®), Desirudine (Revasc®)(Revasc®)
Argatroban, Bivalirudine (Angiomax®)Argatroban, Bivalirudine (Angiomax®)
Puis, plus tard, les AVK le cas échéant.Puis, plus tard, les AVK le cas échéant.
2204/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Anticoagulants antithrombine dépendantsAnticoagulants antithrombine dépendants
HNF AXa/AIIa = 1HNF AXa/AIIa = 1 HBPMHBPM DanaparoidDanaparoid
Orgaran Orgaran ®® AXa/AIIa = 20AXa/AIIa = 20
PentasaccharidePentasaccharide Arixtra Arixtra ®® AXa/AIIa AXa/AIIa ≈∞≈∞
ATIII IIa
ATIII Xa
2304/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)
IIa
Site liaisonHéparine
Site actif
Exosite I
2404/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)
IIa
Lépirudine Refludan ® Désirudine Revasc ®
IIa
Site liaisonHéparine
Site actif
Exosite I
2504/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT, DTI)
IIa
Lépirudine Refludan ® Désirudine Revasc ®
IIa
Site liaisonHéparine
Site actif
Exosite I
IIa
Argatroban Bivalirudine Angiomax ®
IIa
2604/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
TIH : alternatives à l’héparineTIH : alternatives à l’héparineOrgaran (Danaparoïd) Refludan (Lépirudine) Argatroban (USA)
Composition Dermatane, héparane et chondroïtine sulfates
Protéine recombinante Analogue synthétique de l’arginine
PM (Da) 8 000 6 979 506
Action AT III dépendante sur Xa (et sur IIa)
Inhibiteur Direct de la thrombine
Inhibiteur Direct de la thrombine
Demi-vie
Volontaire sain 22 h 1,5 h 40 min
IHC Normale Normale Prolongée
Insuf Rénale Augmentée Augmentée Normale
Suivi Biologique NéantActivité AXa
aPTTTemps d’écarine
aPTTTemps d’écarine
Modification TP Néant Prolongation + Prolongation +++
Neutralisation Néant Néant Néant
Immunisation Ac anti PF4-Orgaran (5%) Anticorps spécifiques :Modification cinétiqueAllergie
Non observés
Pentasaccharide (Arixtra ®) ? Mélagatran ?
2704/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Orgaran ® : modalités d ’utilisationOrgaran ® : modalités d ’utilisation
Protocole d’anticoagulation Protocole d’anticoagulation prophylactiqueprophylactique Poids <= 90 KgPoids <= 90 Kg
750 U sc x 2-3 / j750 U sc x 2-3 / j Poids > 90 KgPoids > 90 Kg
1250 U SC x 2-3 / j1250 U SC x 2-3 / j AXa 0,2 - 0,4 U/mL à mi temps AXa 0,2 - 0,4 U/mL à mi temps
d ’injectiond ’injection Surveillance biologique facultative.Surveillance biologique facultative.
Protocole d’anticoagulation « Protocole d’anticoagulation « pleine »pleine » Toujours un Bolus IV :Toujours un Bolus IV :
• 1250 U IV < 55 Kg1250 U IV < 55 Kg
• 2500 U IV 55-90 Kg2500 U IV 55-90 Kg
• 3750 U IV > 90 Kg3750 U IV > 90 Kg Administration par voie SC :Administration par voie SC :
Dose SC x 2 /jDose SC x 2 /j
• 1500 U SC < 55 Kg1500 U SC < 55 Kg
• 2000 U SC 55-90 Kg2000 U SC 55-90 Kg
• 1750 U SC > 90 Kg1750 U SC > 90 Kg Pas de surveillance sauf Pas de surveillance sauf
insuffisance rénale :insuffisance rénale : Axa : 0,4 - 0,8 U/ mLAxa : 0,4 - 0,8 U/ mL AVK à J3 ; Diminuer Orgaran AVK à J3 ; Diminuer Orgaran
à 750 U SC x 2 /Jà 750 U SC x 2 /J Ou Administration IV continueOu Administration IV continue
400 U/h pdt 4h, puis 300 U/h 400 U/h pdt 4h, puis 300 U/h pendant 4h,pendant 4h,
Puis 150-200 U/hPuis 150-200 U/h Axa 0,5-0,8 U/mlAxa 0,5-0,8 U/ml
Protocoles chirurgie vasculaire Protocoles chirurgie vasculaire et CEC, dialyse, cardiologie et CEC, dialyse, cardiologie interventionnelle ….interventionnelle ….
Indications :Indications : TIH avec thrombose, antécédent de TIH avec thrombose, antécédent de
TIH avec indication de traitement TIH avec indication de traitement anticoagulant curatif.anticoagulant curatif.
TIH sans thrombose, antécédent TIH sans thrombose, antécédent de TIH en prohylaxiede TIH en prohylaxie
2804/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Lépirudine - Refludan®Lépirudine - Refludan®
Hirudine : Lépirudine= RefludanHirudine : Lépirudine= Refludan®® Indication : TIH avec complication Indication : TIH avec complication
thrombotique.thrombotique. Pas d ’antidotePas d ’antidote Bolus IV lent 0,4 mg . KgBolus IV lent 0,4 mg . Kg-1-1 perfusion 0,15 mg . Kg perfusion 0,15 mg . Kg -1-1 . Heure . Heure -1-1
TCA, temps d’Ecarine : 0,15 à 1,50 µg . ml TCA, temps d’Ecarine : 0,15 à 1,50 µg . ml -1-1 Ajustement sur clairance créatinineAjustement sur clairance créatinine Ac anti Hirudine, allergiesAc anti Hirudine, allergies Grossesse, alaitement : C.I.Grossesse, alaitement : C.I. Surdosage : Dialyse mb haut flux 50kDSurdosage : Dialyse mb haut flux 50kD
IIa
2904/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Danaparoïd : protocoles « prophylactiques» ?Danaparoïd : protocoles « prophylactiques» ?
Thromb Haem 2001 ; 85 : 950
Evènement combiné :-Nouvelle thrombose-Amputation-Décès
3004/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Remplacement de l’héparineRemplacement de l’héparine
Situation Recommandation Grade
TIH fortement suspectée,Avec ou sans thrombose
Lepirudine 1C+
Argatroban 1C
Bivalirudine 2C
Danaparoïde 1B
CHEST 2004; 126:311S–337S)
If experts are very certain that benefits do, or do not, outweigh risks, burdens,and costs, they will make a strong recommendation (in our formulation, Grade 1). If they are less certain … Grade 2
Consistent results from randomized clinical trials (RCTs) generate Grade A recommendations,observational studies with very strong effects or secure generalizations from RCTs generate Grade C+ recommendations,inconsistent results from RCTs generate Grade B recommendations, and observational studies generate Grade C recommendations.
3104/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
En pathologie vasculaireEn pathologie vasculaire
Situation Recommandation Grade
TIH Aigue ou subaigueAngioplastie, stent
Argatroban 1C
Bivalirudine 1C
Lepirudine 1C
Danaparoide 2C
Chirurgie cardiaque ou vasculaire avec antécédent TIH et Ac absents
HNF pendant le geste(Anticoagulant non héparinique de remplacement ensuite)
1C
TIH aigue ou subaigue,Chirurgie cardiaque
Reporter chirurgie à plus de 100 j, négativation Ac 1C
Bivalirudine + T d’écarine et CEC 1C
Bivalirudine + T d’écarine et Chirugie sans CEC 1C+
Lepirudine, T d’ecarine, f rénale normale 1C
HNF + Epoprosténol si lépirudine impossible 2C
HNF+Tirofiban 2C
Danaparoïde (surveillance AXa) 2C
CHEST 2004; 126:311S–337S)
3204/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Relais AVKRelais AVK
À ne débuter que lorsque le risque trombo-embolique est bien contrôlé, avec plaquettes >150giga/l
Pas de dose de charge Arrêter Lepirudine quand INR > 3 pdt 2
jours consécutifs (interférence INR) Arrêter l ’Orgaran® lorsque l ’INR a été
trouvé dans la zone thérapeutique souhaitée, 2 jours consécutifs
Grade 1C AACPGrade 1C AACPCHEST 2004; 126:311S–337S)
3304/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Cas particuliersCas particuliers
Grossesse :Grossesse : Orgaran, Arixtra : ouiOrgaran, Arixtra : oui Lépirudine, Argatroban Lépirudine, Argatroban
et probablement et probablement Mélagatran : NONMélagatran : NON
Insuffisance rénale :Insuffisance rénale : Adaptation de doses Adaptation de doses
pour Orgaran et pour Orgaran et Refludan.Refludan.
3404/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
PréventionPrévention
HNFHNF Limiter les indicationsLimiter les indications Limiter la durée Limiter la durée
HBPM HBPM Généraliser les Généraliser les
indicationsindications
Pentasaccharide ?Pentasaccharide ?
Surveillance :Surveillance : NP tous les 3 jours NP tous les 3 jours
pendant les 4 premières pendant les 4 premières semaines.semaines.
3504/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)
3604/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Indications de la NPIndications de la NP
Situation Recommandation Grade
Risque TIH > 1% Numération Plaquettaire (NP) 1C
HNF dans les derniers 100 j ;Et administration HNF ou HBPM
NP de base ;NP après 24 h ;
2C
Réaction systémique 30 mn après bolus IV HNF NP immédiate ; comparaison à la dernière NP 1C
HNF à doses thérapeutiques NP journalière jusqu’à J14 ou jusqu’à arrêt HNF (premier évènement)
2C
HNF à doses prohylactiques :(Risque > 1%)
NP journalière de J4 jusqu’à J14 ou jusqu’à arrêt HNF (premier évènement)
2C
Risque 0,1 – 1% :-Patients medicaux/obstetricaux sous HNF-HBPM post op prophylactique-Post op HBPM sur patients médicaux ou obstétricaux
ayant reçu HNF initialement
NP de J4 à J14 tous les 2 – 3 jours 2C
Risque < 0,1 %- Patients médicaux/obstétricaux sous HBPM seul- Patients médicaux avec flushes HNF
Pas de NP 2C
CHEST 2004; 126:311S–337S)
3704/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : intérêt des données quantitatives CEC : intérêt des données quantitatives
3804/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : HNF si possible !CEC : HNF si possible !
Give heparin when HIT antibodies no longer detectable
Demonstrate absence of HIT antibodies before surgery, if possible;
0 of 15 patients regenerated HIT antibodies in one study;
even if antibodies are regenerated, this is unlikely to occur before day 5
Standard UFH dosing for CPB;
avoid UFH before and after cardiac surgery
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
3904/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : RefludanCEC : Refludan
Ann Thorac Surg 2003;76:638–48)
4004/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : HNF + antiplaquettairesCEC : HNF + antiplaquettaires
Heparine + Heparine + analogue de la analogue de la prostacycline prostacycline (epoprostenol, (epoprostenol, iloprost)iloprost)
Epoprostenol: half-life 3–6 min; platelet Aggregation monitoring was not performed in one study243; can cause severe hypotension (managed with norepinephrine); successful outcomes reported in two studies of nine patients;
HNF doses standard;HNF doses standard; Epoprostenol (Flolan)Epoprostenol (Flolan)
Commencer à 5ng/Kg Commencer à 5ng/Kg mn, incréments de 5 mn, incréments de 5 ng/Kg/mn jusqu’à cible ng/Kg/mn jusqu’à cible de 30ng/Kg/mnde 30ng/Kg/mn
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
Heparine + Heparine + Tirofiban Tirofiban (Agrastat)(Agrastat)
47 patients reported: 44 of 47 patients discharged on schedule from hospital (two-deaths, one prolonged ICU stay); HIT antibodies detectable in 35 of 47 patients (remainingpatients had HIT diagnosed previously);
however, manufacturer of tirofiban does not recommend this approach, as fatal bleeds have been reported
HNF doses standard;HNF doses standard; Tirofiban :Tirofiban :
10 µg/Kg en bolus10 µg/Kg en bolus 0,15 µg/Kg/min 0,15 µg/Kg/min Arrêt 1h avant le Arrêt 1h avant le
moment anticipé moment anticipé d’arrêt de la CECd’arrêt de la CEC
4104/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : OrgaranCEC : Orgaran
4204/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : OrgaranCEC : Orgaran
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
4304/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CECCEC
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
4404/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
CEC : RefludanCEC : Refludan
AnticoagulantAnticoagulant CommentairesCommentaires ProtocoleProtocole
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4504/11/23P.F. - Hématologie - Hôpital L. Pradel - Hôpital P. Wertheimer - Lyon
Système de la protéine C : cinétiqueSystème de la protéine C : cinétique
VVIII
VaVIIIa
ViVIIIi
Thrombine
Prot CaProt S
Thrombomoduline
Prot C
Prot C, FVII
F II, FX...
AVK