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Mesure de la prévalence du VIH dans les pays en développement

- principaux résultats -

Joseph LARMARANGE

Mail : joseph.larmarange@paris5.sorbone.frWeb : http://joseph.larmarange.free.fr

2

Données les plus fréquentes

Prévalence des femmes qui consultent en clinique prénatale (ANC).

39 pays d’Afrique sub-sahariennes sur 43 disposent d’un système sentinelle de suivi prénatal.

3

I. Comparaison ANC / population générale

4

Un profil différent

plus jeunes,

plus éduquées,

plus souvent mariées.

Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient :

l’âge,

le statut matrimonial,

l’occupation de la femme,

le fait d’avoir déjà eu un enfant.

Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon :

Glynn JR, Carael M, Auvert B, et al. Why do young women have a much higher prevalence of HIV than

young men? A study in Kisumu, Kenya and Ndola, Zambia. AIDS 2001,15 Suppl 4:S51-60.

5

D’autres effets possibles

L’âge

Niveau d’éducation

Statut matrimonial

Migrations

Religion

Milieu de résidence

D’autres études ont mis en évidence des effets possibles de :

Nécessité d’ajuster les données au minimum selon l’âge et

le milieu de résidence.

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Prévalence selon l’âgeManicaland, Zimbabwe, 1998-2000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Age group

HIV

pre

va

len

ce

ANC

All women

0%

2%

4%

6%

8%

10%

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Source : UNAIDS/WHO 2003

Sous-estimation

7

Un différentiel de fécondité

sont moins fertilesplus de fausses couches et avortements spontanésont une stérilité préexistantes (autres IST)ont moins de rapports sexuelsutiliseraient plus souvent un moyen de contraception

Les femmes séropositives :

risque de veuvage plus élevé

baisse de la production de spermatozoïdes

moins de rapports sexuels en raison de l’état de santé du conjoint

Elles ont plus souvent un partenaire séropositif :

une rupture du couple

un remariage plus difficile

Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner :

8

Prévalence selon l’âgeManicaland, Zimbabwe, 1998-2000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Age group

HIV

pre

va

len

ce

ANC

All women

0%

2%

4%

6%

8%

10%

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Source : UNAIDS/WHO 2003

Sous-estimation

Surestimation aux jeunes

âges

9

Aux jeunes âges

Une sur fécondité des plus jeunes

due à un effet de sélection :

Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque d’infection par le VIH.

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II. Méthodes d’ajustement possibles

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1ère méthode d’ajustement

enceintes -HIV Femmes enceintes HIV Femmes

enceintes HIV femmes de Nombre

ANCP

**

*

)1(

HIVGFPHIVGFP

HIVGFPANC FRPNFRPN

FRPNP

ANCHIV

HIVANC

HIV

HIV

ANCGFP

PFRFR

PFRFR

PP

*

*

*

*

12

1ère méthode d’ajustement

a Estimation à partir d’une étude à Masaka, Uganda (1990-1996) (Carpenter 1997).b Calculé en faisant le ratio FR*HIV+ sur FR*HIV-.

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2nde méthode d’ajustement

Source : Zaba BW, Carpenter LM, Boerma JT, Gregson S, Nakiyingi J, Urassa M. Adjusting ante-natal clinic data for improved estimates of HIV prevalence among women in sub-Saharan Africa . AIDS 2000,14:2741-2750.

14

2nde méthode d’ajustement

Source : Zaba BW, Carpenter LM, Boerma JT, Gregson S, Nakiyingi J, Urassa M. Adjusting ante-natal clinic data for improved estimates of HIV prevalence among women in sub-Saharan Africa . AIDS 2000,14:2741-2750.

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Efficacité de ces méthodes

Source : Fabiani M, Fylkesnes K, Nattabi B, Ayella EO, Declich S. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HIV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa. AIDS 2003,17:399-405.

Erreur relative (en %) des données ANC ajustées par âge

-31,2

-20,7

-21,4

- 8,0

-23,7

-23,8

-28,7

-31,9

Erreur relative (en %) des deux autres méthodes

- 0,4

+ 10,6

+12,8

- 0,6+ 3,3

+ 3,7

+22,9

+ 6,5

- 2,1

+ 7,0

+25,1

- 3,8

Ces méthodes sont plus efficaces, à une exception.

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Efficacité de ces méthodes

Source : Fabiani M, Fylkesnes K, Nattabi B, Ayella EO, Declich S. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HIV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa. AIDS 2003,17:399-405.

-31,2

-20,7

-21,4

- 8,0

-23,7

-23,8

-28,7

-31,9

- 0,4

+ 10,6

+12,8

- 0,6+ 3,3

+ 3,7

+22,9

+ 6,5

- 2,1

+ 7,0

+25,1

- 3,8

La plus grande efficacité de l’une sur l’autre dépend du site.

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Conditions de validité

Pays à épidémie généralisée

Faible usage de la contraception

Suivi prénatal élevé.

Ces méthodes sont efficaces sous certaines conditions :

En cas d’utilisation importante de la contraception, ces ajustements ne sont plus aussi efficaces.

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Une certaine représentativité

À un niveau général, les données ANC sont assez représentatives de la prévalence des adultes (hommes & femmes).

La sous-estimation due à la sous fécondité des femmes HIV+ est compensée par la prévalence plus faible des hommes.

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Une certaine représentativité

Source : UNAIDS/WHO 2003

Sous-estimation Surestimation

20

Une certaine représentativitéNe le sont plus à un niveau plus fin.

Exemple :ANC montre une plus forte prévalence chez femmes instruites.Résultat inverse dans enquêtes en population générale.

Néanmoins, donnent une bonne idée des tendances.

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III. Au niveau national

22

Apparition d’autres biais

Choix des sites sentinelles et leur représentativité.

Variation de la population captée par un site sentinelle.Exemple : La construction de routes peut permettre aux femmes rurales de consulter( baisse de la prévalence observée).

Variation du nombre de sites sentinelles

23

Variation du nombre de sites

Source : UNAIDS/WHO 2003

Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon le milieu de résidence, pour deux pays.

24

Une sensibilité du système sentinelle ?

Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences observées

Zambie - Major Urban Areas

0

1

2

3

4

5

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

re d

e si

tes

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum Maximum

Sources :Epidemiological Fact Sheets

25

Une sensibilité du système sentinelle ?

Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences observées

Zambie - Outside Major Urban Areas

0

5

10

15

20

25

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

re d

e si

tes

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum MaximumSources :Epidemiological Fact Sheets

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Une sensibilité du système sentinelle ?

Sources :Epidemiological Fact Sheets

Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences observées

Zimbabwe - Major Urban Areas

0

1

2

3

4

5

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

re d

e si

tes

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum Maximum

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Une sensibilité du système sentinelle ?

Sources :Epidemiological Fact Sheets

Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences observées

Zimbabwe - Outside Major Urban Areas

0

5

10

15

20

25

30

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

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e si

tes

0,00

10,00

20,00

30,00

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50,00

60,00

70,00

80,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum Maximum

41,6%

28,6%18,5%

0,0%

33,2%

22,3%

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IV. Autres points peu documentés

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Prévalence des hommes

En général, prévalence des hommes plus faibles.

Les ratios par âges varient d’un pays à l’autre.

Estimation à partir de l’âge du partenaire des femmes en ANC : résultats peu concluants.

Sous représentations des jeunes hommes alors que leur poids dans la pyramide des âges est important.

30

Liens incidence / prévalence

Estimations à partir de modèles mathématiques.

Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme indicateurs de l’incidence (préconisé par l’UNAIDS).

31

Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans.

Source : UNAIDS/WHO 2003

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Représentativité des enquêtes en population générale

Des taux de non-réponse élevés.

Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres.

Mise en place d’enquêtes nationales avec test HIV : la qualité des données doit encore être analysée.

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En conclusion

34

Une assez bonne estimation générale

Sous certaines conditions, les ANC fournissent une bonne idée du niveau de prévalence et des tendances sur le moyen terme.

Ne permettent pas des analyses fines des déterminants.