1

La sclérose en plaques (SEP)

Pr. N. Kissani

Hypersignaux à l’IRM encéphalique

2

Cas clinique

3

I- INTRODUCTION

La sclérose en plaques (SEP) est une affection neurologique fréquente débutant le plus souvent chez l'adulte jeune.

Elle se caractérise par la survenue de poussées cliniques correspondant à l’apparition successive de foyers de démyélinisation disséminés (plaques)au sein de la substance blanche du système nerveux central .

La SEP n'est pas une maladie primitivement axonale, mais les atteintes de l'axone sont plus importantes et plus précoces que les conceptions classiques ne le laissaient supposer

Le caractère imprévisible des poussées et la dispersion des lésions rendent compte de l'extrême polymorphisme clinique de l'affection.

L'étiologie de la SEP, encore mal connue, relèverait de la conjonction d’un facteur lié à l'environnement et d’un terrain génétique prédisposé, conduisant à l’émergence de réactions auto-immunitaires dirigées contre la myéline du SNC. 

4

II- EPIDEMIOLOGIE et ETIOLOGIE

Environ 40000 personnes atteintes en France : prévalence 60/10 5

80 à 100/105 dans les pays scandinaves et 20/105 en nord Afrique.

Constitue la maladie neurologique handicapante la plus hospitalisée.

Les 2/3 des SEP débutent entre 20 et 40 ans. La maladie est 2 fois plus fréquente chez la

femme. A Marrakech, sur 10 ans, environ 140 cas.

5

Distribution géographique inégale de la maladie, fréquente dans les pays tempérés, où son incidence augmente du sud vers le nord.

L'étude des déplacements de population montre que la prévalence de la SEP n’est pas modifiée pour les sujets ayant immigré après l’âge de 15 ans.

National Multiple Sclerosis Society, 1993

6

Cas familiaux existent

7

III-ETIOPATHOGENIE  SEP, à ce jour ne connaît pas de cause précise, Elle repose comme même sur des anomalie immunologique.

Les hypothèses avancées : infection par un virus latent dont l'activation provoque une

réponse immunitaire secondaire, disposition génétique liée aux groupes tissulaires mais sans

respect des lois mendeliennes, incidence du climat avec une fréquence plus forte dans les

climats tempérés. L’implication du système immunitaire dans la SEP est démontré

par l’augmentation de la synthèse intrethécale des immunoglobulines IgG, IgA et IgM selon un profil oligoclonal

Ainsi, l’étiologie de la SEP apparaît multifactorielle, en rapport probable avec un évènement lié à l’environnement, de nature possiblement virale, entraînant dans une tranche d’âge déterminée, et chez des sujets génétiquement prédisposés, une réaction auto-immune dirigée contre la myéline du SNC.

8

IV-ANATOMIE PATHOLOGIQUE Caractéristiques des plaques de

démyélinisation: taille variable, contour bien limité, réparties de manière aléatoire au

sein de la substance blanche du SNC avec une prédominance pour les régions périventriculaires, le centre ovale, les hémisphères cérébelleux, les cordons postérieurs et antérolatéraux de la moelle, et les nerfs optiques. Les plaques sont en général plus nombreuses que ce que la clinique aurait pu laisser prévoir.

Plaque de démyélinisation dans la SB (vue nécropsique)

9

Plaque de démyélinisation dans la SB (vue nécropsique)

existence de plaques asymptomatiques. elles peuvent être repérées du vivant du malade par l’IRM ou les potentiels évoqués (PEV, PES et PEA).

10

A la phase aiguë de la démyélinisation: infiltrat de cellules mononuclées, dont en

particulier des macrophages phagocytant les produits de dégradation de la myéline.

A la phase chronique: raréfaction des oligodendrocytes, et une gliose

astrocytaire. La démyélinisation est responsable:

ralentissement ou d’un blocage de la conduction nerveuse, souvent réversibles en début de maladie.

11

Comment surviennent les troubles neurologiques?

12

V - ETUDE CLINIQUE Le diagnostic de SEP repose sur:

dissémination spatiale et temporelle des lésions. Le terrain (adulte de 20 à 40 ans), et le caractère inflammatoire du LCR +++

Insister sur l’association de symptômes neurologiques ne pouvant s’expliquer par une lésion unique.

dans le cas contraire, l’IRM et les potentiels évoqués peuvent apporter la preuve d’une atteinte multifocale.

La dissémination temporelle signifie l’existence de poussées antérieures régressives

Place de l’interrogatoire; baisse de l’acuité visuelle, paresthésies?, etc....).

13

Les manifestations cliniques de la SEP sont extrêmement polymorphes, affectant le plus souvent:les nerfs optiques (NORB), les voies pyramidales la sensibilité, les fonctions cérébelleuses et vestibulaires, les nerfs oculo-moteurs, et les fonctions génito-sphinctériennes.

14

1) La névrite optique rétro-bulbaire (NORB) +++

*Inaugurale de la maladie dans 1/3 des cas, et alors souvent isolée. Permet d’affirmer la multifocalité des lésions lorsqu’il existe d’autres symptômes neurologiques.*Correspond à une démyélinisation des fibres maculaires du nerf optique, elle peut être asymptomatique alors détectée que par les potentiels évoqués visuels (PEV).

15

Sur le plan séméiologique +++

a) baisse rapide de l'acuité visuelle d'un oeil (durant quelques heures ou jours);b) flou visuel, scotome central qui sera objectivé par la campimétrie (CV), ou d'une perte de la vision des couleurs témoignant d'une dyschromatopsie;c) douleurs orbitaires et péri-orbitaires inconstantes, accentuées par la mobilisation de l’œil;d) fond d'œil normal à la phase aiguë dans la majorité des cas "le malade ne voit rien, l'ophtalmologiste non plus"

Les PEV sont abolis à ce stade (du fait de la démyélinisation).

16

Plaque de démyélinisation au niveau du nerf optique

17

Plaques de démyélinisation au niveau du nerf optique et du chiasma optique

18

2) L’atteinte pyramidale

- Pratiquement constante dans les formes évoluées, et révélatrice de la maladie dans 10 à 20% des cas.

- Responsable d’un déficit moteur affectant le plus souvent les 2 membres inférieurs (paraparésie), L’intensité de ce déficit est aussi très variable (simple fatigabilité à la marche, au tableau de myélite transverse).

- un véritable sd pyramidal:- ROT très pathologiques- signe de Babinski - ou de Hoffmann, - et une abolition des réflexes cutanés abdominaux.

- Ou simple irritation pyramidale:- exagération des ROT,

19

3) L’atteinte sensitive

a- Elle relève avant tout d’une atteinte lemniscale prédominant au niveau des cordons postérieurs de la moelle, et responsable de :

Signes fonctionnels :Paresthésies, évocatrices par leurs

caractères particuliers à type de sensation d'étau, de cuirasse, de peau épaissie, de vêtements trop serrés, etc..

20

il ne s’y associe pas nécessairement de déficit de la sensibilité+++ (SP<<<<SF).

- Signes physiques :- Signe de Lhermitte.- Une ataxie proprioceptive avec signe de Romberg.- Une perte du sens de la position et du mouvement des articulations, une hypopallesthésie, et une astéréognosie.

21

4) L’atteinte cérébelleuse

- De nature statique et cinétique. Souvent précoce, bilatérale et asymétrique

Responsable d’une dysarthrie + tremblement intentionnel souvent invalidant, et d’une ataxie aggravant les troubles de la marche, souvent liée à l’atteinte sensori-motrice

marche cérébello-ataxo spasmodique.

22

Les autres atteintes

5) L’atteinte vestibulaire De nature centrale, responsable d’un syndrome

vestibulaire dysharmonieux, néanmoins intense à la phase aiguë.

6) Paralysies oculo-motrices- Responsable d’une diplopie parfois ressentie

comme une vision floue ou une simple "fatigue visuelle".

- L’atteinte la plus fréquente est celle de la bandelette longitudinale postérieure (BLP) ophtalmoplégie internucléaire.

7) Atteinte des autres nerfs crâniens - Une parésie faciale périphérique (VII) est

possible Les voies auditives sont souvent démyélinisées,

23

8) Troubles génito-sphinctériens- Par leur impact psychologique et leur très grande fréquence, ils

constituent une des principales menaces de la maladie, ils sont à type de: *pollakiurie,

*mictions impérieuses,*incontinence urinaire, *rétention aiguë d’urine, de constipation et d’impuissance.

9) Troubles psychiques et intellectuelsEtat anxio-dépressif réactionnel fréquent,Euphorie puérile

10) Manifestations paroxystiques- Crises spinales sensitivo-motrices - Phénomène d’Uhthoff.

24

VI- FORMES CLINIQUES

Evolutives:Rémittente: avec uniquement des poussées et rémissionsProgressive: correspond typiquement à une paraparésie

évoluant d'un seul tenant, d'âge de début souvent tardif (entre 50 et 60 ans),

Rémittente secondairement progressiveProgressive secondairement Rémittente Selon lq richesse des symptômes:Le syndrome clinique isolé syndrome clinique isolé est un

premier épisode de démyélinisation d’origine inflammatoire touchant le système nerveux, autrement dit une poussée que l’on observe pour la première fois et qui représente pour la personne atteinte un risque accru de sclérose en plaques (SP)..

25

VII- EXAMENS PARACLINIQUES

26

1-L’IRM L encéphalique est beaucoup plus sensible que le

scanner pour la détection des plaques. L’IRM est par ailleurs la seule modalité d’imagerie

adaptée à l’exploration du tronc cérébral et de la moelle épinière.

Les plaques apparaissent comme des hypersignaux sur les séquences pondérées en T2, situés dans la substance blanche, et en particulier dans les régions périventriculaires et de la fosse cérébrale postérieure. Elles apparaissent iso- ou hypointenses sur les séquences pondérées en T1. Elles peuvent s’accompagner d’une prise de gadolinium (traduisant caractère " actif " des plaques, mais n’entraînent pas d’effet de masse.

A l’inverse, certaines poussées ne s’accompagnent d’aucune anomalie explicative.

Les hypersignaux en T2 de la susbtance blanche ne sont cependant absolument pas spécifiques des plaques de SEP, et peuvent se voir dans de nombreuses autres situations pathologiques.

27

L'IRM permet avant tout d’affirmer la dissémination spatiale des lésions devant une séméiologie compatible avec un processus lésionnel unique.

Les séquences Flair distinguent mieux les hypersignaux périventriculaires.

Hypersignaux à l’IRM encéphalique

28

IRM encéphalique en T2

29

Hypersignaux Flair sur l’IRM médullaire

30

2) La ponction lombaire (après FO ou imagerie cérébrale excluant un processus expansif):

- Normale dans 10 à 40% des cas,- Hypercytose modérée dans 30 à 40%

lors des poussées, (5 à 30 cellules/mm3 de type lymphocytaire).

- Hyperprotéinorachie modérée (0.40 à 0.60 g/l) dans un tiers des cas.

31

Hypergammaglobulinémie à l'électrophorèse du LCR, et profil oligoclonal des

gammaglobulines à l'immunoelectrophorèse, non retrouvé dans le sang, signant l’origine intrethécale de la synthèse des immunoglobulines (profil exsudatif). (signe cardinal de l'affection).

La synthèse intrathècale et oligoclonale d’immunglobulines n’est pas pathognomique de SEP

+++ peut s’observer dans d’autres affections,

infectieuses en particulier : neuroborreliose, neuroSIDA. Inflammatoire: neurobehçet,

32

33

3) Les potentiels évoqués (PE) La démyélinisation produit un

ralentissement de la conduction avec désynchronisation des volées de potentiels d'action. Ce trouble fonctionnel ne se manifeste pas toujours cliniquement mais peut être décelé au niveau des voies sensori-motrices par l'enregistrement des potentiels évoqués: visuels (PEV), auditifs (PEA), somesthésiques (PES), et moteurs (PEM).

34

Comment réaliser les PEV?

P 100

N 75

35

L'intérêt des PE est double : Prouver la dissémination spatiale des

lésions lorsque la séméiologie ne le permet pas.

Attester de l'organicité de manifestations purement subjectives, présentes ou passées, en révélant une anomalie des PE de la voie concernée.

Les PEV obtenus par inversion d'un damier sont à ce titre les plus utiles.

Le retard de latence des PE n'est pas spécifique de la SEP.

36

4)Les autres examens paracliniques

Exploration urodynamique, Bilan sanguin à visée diagnostique

différentielle (Se référer au Dc. différentiel).

37

VIII- DIAGNOSTIC POSITIF

Les derniers critères diagnostiques de la SEP de 2010

Dissémination spatiale 1 lésion T2 dans au moins deux des quatre territoires du système nerveux central considérés comme caractéristiques de SEP : - juxtacortical, - périventriculaire, - sous-tentoriel - médullaire * * : En cas de syndrome médullaire ou du tronc cérébral, les lésions symptomatiques sont exclues des critères diagnostiques et ne participent pas au compte des lésions

-Une nouvelle lésion en T2 et/ou une lésion prenant le gadolinium sur une IRM de suivi quel que soit le moment de l’IRM initiale. - La présence simultanée de lésions asymptomatiques rehaussées et nonrehaussées par le gadolinium à n’importe quel moment.

Dissémination temporelle

38

39

IX - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  La sclérose en plaques peut tout simuler,

cependant le diagnostic différentiel se pose en pratique dans les trois circonstances cliniques suivantes :

1) Lors d'une 1ère manifestation mono ou pauci-symptomatique :

- Processus vasculaire en cas d'installation brutale sans signe inflammatoire à la PL.

- Cause infectieuse :virus neurotrope, Lyme, HIV, HTLV1, syphilis, tuberculose.

40

2) Devant une séméiologie mono- ou pauci-symptomatique progressive, sans signes inflammatoires à la PL, sans arguments électrophysiologiques de dissémination spatiale, et sans réponse favorable au traitement corticoïde :

-Etiologie expansive ou compressive en IRM (tumeur de la fosse postérieure, anomalies de la charnière occipito-vertébrale, myélopathie cervicarthrosique).

-Affection carentielle sclérose combinée de la moelle par carence en vitamine B12 ou en acide folique.

-Affection hérédo-dégénérative (en dernier lieu) en cas de contexte familial, de syndrome polymalformatif (cyphoscoliose, pied creux).

41

3) Devant une évolution par poussées ou des épisodes récidivants : Maladie de Behçet, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjöِgren (Sd sec),

d’angiomes et de cavernomes.

42

X- EVOLUTION et PRONOSTIC

La forme rémittente : Les poussées sont résolutives (spontanément ou sous

traitement corticoïde). Evolution spontanée le plus souvent favorable vers la

récupération complète de l’acuité visuelle en quelques semaines.

La grossesse (surtout le post-partum), et les infections virales peuvent favoriser les poussées.

Au fur et à mesure de l'évolution les poussées franches diminuent d'intensité mais chacune d'entre elles aggrave le déficit antérieur. L'affection est alors entrée dans sa phase progressive avec handicap permanent,

43

La forme progressive : est de plus mauvais pronostic (vital et surtout fonctionnel).

Le pronostic est difficile à établir dès le début de l'affection, l'existence de séquelles neurologique dès la première poussée, des poussées rapprochées, et une évolution rapidement progressive du déficit neurologique permanent sont plutôt défavorables.

44

XI – TRAITEMENT

1) Prise en charge d’une poussée invalidante : Hospitalisation et repos au lit Corticothérapie en " flash " par voie intra-veineuse

(ex : cure de 3 jours de Solumédrol® en perfusion : 1000 mg pendant 3 jours, et relais per os par la méthylprédnisolone. Ce traitement diminue la durée et la gravité de la poussée sans modifier l'évolution générale de la maladie.

Il nécessite le respect des contre-indications et précautions d'emploi habituelles.

45

2) Traitement de fond  Vise à prévenir les poussées et à bloquer l'évolution du processus

inflammatoire. a) Les interférons (récemment disponibles au Maroc) : Les interférons ß-1b (Bêtaféron®) et ß-1a (Avonex®, Rebif®) ont fait la preuve de leur efficacité. Leur

impact sur le pronostic à long terme reste incertain. Ces traitements coûteux nécessitent :

des injection sous-cutanée pour (Bêtaféron®), et intra-musculaire pour (Avonex®), avec respect des contre-indications.

Les molécules de la famille des Interférons bêta sont efficaces sur la fréquence des poussées et sur la progression des lésions IRM, mais pas sur durée des poussées, ni la progression de la maladie

b) Les traitement de 2è intention: GyTysabri injectbale c) traitements par voie orale: teriflunomide commercialisé

sous le nom d’Aubagio; le diméthyl fumarate, commercialisé sous le nom de Tecfidera. 

d) Les immunosupresseurs: l'azathioprine (Imurel®) il semble

qu'à la phase des poussées évolutives ce traitement puisse stabiliser la maladie, il présente l'avantage d'être en général bien supporté.

le cyclophosphamide (Endoxan®) et le méthotrexate ont pu être proposés dans les formes progressives sévères.

46

47

3) Traitement symptomatique Capital +++++

La rééducation neurologique et la kinésithérapie favorisent la récupération d'une fonction optimale après une poussée;

la rééducation vésicale aide à prévenir infections et lithiases.

Lutte contre la spasticité : traitement très progressif devant parfois respecter la conservation d’une hypertonie nécessaire à la compensation du déficit moteur. Baclofen (Lioresal ® per os); -Dantrolène

(Dantrium®) ; Diazepam (Valium®) -Parfois

Baclofen intrathècal voire chirurgie médullaire fonctionnelle.

48

Lutte contre la constipation : Régime adapté, laxatifs. Lutte contre les troubles vésico-sphinctériens :

Bilan uro-dynamique systématique Ditropan® si mictions impérieuses ou Vasobral® si RAU, voir auto-sondages Prévention des infections urinaires par des apports d’eau importants,

l’acidification des urines (vitamine C), et la pratique régulière d’un ECBU. Lutte contre les phénomènes paroxystiques et névralgiques en

particulier : Carbamazépine (Tégrétol®)

Lutte contre les douleurs chroniques et contre les phénomènes anxio-dépressifs et d’exclusion sociale : Antidépresseurs tricycliques (Anafranil® ou Laroxyl®) et soutien

psychologique. Lutte contre le tremblement cérébelleux :- Rivotril®, Avlocardyl®,

Dépakine® Prévention des complications du décubitus chez les patients

grabataires.

49

En conclusion La SEP doit être connue de tout médecin

généraliste, Elle peut se présenter sous différents aspects sémiologiques (tous renvoyant vers une atteinte de

la substance blanche) et est parfois déroutante, L’IRM reste l’examen paraclinique de choix, Son traitement comporte 3 volets fondamentaux, dont celui de fond est en perpétuelle rénovation du

fait des recherches dans ce domaines, ce qui ne pourrait qu’améliorer le pronostic des patients.