1 la maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes, passe-t-elle par...

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La maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes,

passe-t-elle par l’application systématique des recommandations ?

G Birgand a, I Lolom a, E Ruppe b, L Armand-Lefèvre b, S Belorgey a, A Andremont b , JC Lucet a

a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris

b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, ParisRICAI 2012

UHLIN

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IntroductionLa situation épidémiologique

ERG EPC

E.Faecium VR

EARSS 2010

Kp Carba-R

EARSS 2010

3

Introduction Les recommandations nationales

1. Chambre individuelle + précautions particulières des patients porteurs (PCC pour les patients contacts)

2. 2 unités dédiées distinctes porteurs et contacts avec personnel paramédical dédié 24/24

3. Arrêt des transferts des porteurs et des contacts4. Limiter les admissions aux urgences5. Enquête de portage fécal: dépistage J0, J7, J156. Information des établissements extérieurs lors de transferts

Haut conseil de santé publique, Mars 2010

Conséquences:• Médicales: perte de chance possible• Désorganisation du service• Perte d’activité du service

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Description des épisodes de BHR durant 3,5 années consécutives dans un CHU de 950 lits

Description des stratégies de maîtrises de la diffusion adaptées à l’analyse de risque épidémique

Objectifs

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MéthodesDescription des épisodes

22 épisodes de janvier 2009 à juin 2012: • 11 Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides

• 5 vanA• 4 vanB • 2 inconnus

• 11 Entérobactéries productrices de carbapénémases• 8 porteur d’OXA-48: 6 K. pneumoniae et 5 E. cloacae• 2 KPC • 1 E. coli NDM1

Nombre d'épisodes EPC ERG

7

6

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2009 2010 2011 2012

Médecine2 cas II

Réanimation1 cas II

Chirurgie11 cas II

Médecine1 cas II

Médecine5 cas II

6

• Facteurs liés au service:– Charge en soins : patients porteurs et présents– Sensibilisation du service au risque infectieux : expérience passée– Organisation du service : mobilisation de l’encadrement – Observance à l’hygiène des mains: consommations de SHA– Localisation du patient porteur et géographie du service– Nombre de patients contact– Consommation globale en antibiotiques du service

• Facteurs transversaux:– Place et dynamisme de l’EOH dans l’établissement– Capacité du laboratoire de microbiologie à répondre à une situation de crise– Expérience du laboratoire dans l’identification des BHR

• Enrichissement des prélèvements, disposition d’une technique de PCR

– Implication et réactivité de la direction

MéthodesAnalyse du Risque Epidémique

Hygienes 2012– Vol XX – n°3

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• Facteurs liés à l’exposition :– Délai entre l’admission et la découverte du portage

• Facteurs liés à la quantité de BHR :– Le prélèvement positif : infection > colonisation > portage– L’antibiothérapie du patient porteur– L’aspect semi-quantitatif de l’examen direct ou de la culture

• Facteurs liés à la dépendance en soins :– L’autonomie du patient– La continence du patient– La présence de dispositif invasif : sondage urinaire

MéthodesAnalyse du Risque Epidémique

Hygienes 2012– Vol XX – n°3

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MéthodesStratégies de maîtrise

Pas de notion de « contact »

• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Dépistage transversal

hebdomadaire

Admission d’1 pt connu porteur ou

identifié <48h

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hebdomadaire

Patients porteurs et « contacts »

• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Renforcement en personnel• Dépistage transversal J0, J7


identifié <48h

Découverte >48h après admission

10



identifié <48h



hebdomadaire




•Chambre seule ou regroupement

• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 1 unité porteurs + contacts

avec personnel dédié

1er dépistage négatif = reprise des admissions2ème dépistage négatif = reprise des transferts


Découverte d’1 cas

secondaire

11



identifié <48h



hebdomadaire





• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 2 unités dédiées distinctes

pour porteurs et contacts avec personnel dédié

1er dépistage négatif = reprise des admissions2ème dépistage négatif = reprise des transferts


Découverte d’1 cas

secondaire

Situation épidémique



• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 1 unité porteurs + contacts

avec personnel dédié

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RésultatsCaractéristiques individuelles

TotalN=22

Patient connu à l’admission

N=10

Découverte >48h après l’admission

N=12ERG, n (%) 11 (50) 4 (40) 7 (60)

EPC, n (%) 11 (50) 6 (60) 5 (40)

Service de découverte, n (%)

Réanimation 4 (20) 3 (30) 1 (8)

Médecine 14 (60) 6 (60) 8 (67)

Chirurgie 4 (20) 1 (10) 3 (25)

Durée médiane de séjour, jrs (IIQ) 32 (17-57) 46,5 (21-76,7) 24,5 (16,7 – 40,7)

Délai admission – alerte, jrs 4,5 - 13,5

Plt clinique positif, n (%) 10 (45) 4 (40) 6 (50)

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RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion

Patients connus porteur à l’admission

4 ERG + 6 EPC = 10

Pas de notion de « contact »Patient porteur

Chambre individuelle Précautions particulières

Organisation des soins Dépistage transversal hebdo

14



4 ERG + 6 EPC = 10

3 Episodes avec cas secondaires


Chambre individuellePrécautions particulières

Organisation des soinsDépistage transversal hebdo

15



4 ERG + 6 EPC = 10


Patients porteurs Sectorisation 1/2

Personnel dédié 1/2

Patients « contact »PCC 2/2

Dépistage hebdo 2/2

2 épisodes à 1 cas1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53)

Personnel renforcé 2/2Arrêt des transferts et admissions 2/2




16



4 ERG + 6 EPC = 10





Patients porteurs Sectorisation 1/2

Personnel dédié 1/2



2 épisodes à 1 cas1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53)

Personnel renforcé 2/2Arrêt des transferts et admissions 2/2

Patients porteurs

Patients « contact »PCC

Dépistage hebdo

1 épisodes à 2 casERG (J+32)

Personnel renforcéArrêt des transferts et admissions

17



7 ERG + 5 EPC = 12

18



7 ERG + 5 EPC = 12Patients porteurs

Précautions particulières 12/12Patients « contact »

PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12

Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12Renforcement en personnel 4/12

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7 ERG + 5 EPC = 12


5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5)

Patients porteurs Précautions particulières 12/12




20



7 ERG + 5 EPC = 12


5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5)

Patients porteurs Sectorisation (1/2)

Personnel dédié (2/2)

Patients « contact »Sectorisation (1/2)

Personnel dédié (1/2)Dépistage hebdo (2/2)

Arrêt des transferts et admissions (1/2) => PCR

Patients porteurs Précautions particulières 12/12




21

• Centre hospitalier avec une des plus large expérience en France

• Et le phénomène s’amplifie en 2012

Discussion (1)


7

6

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2009 2010 2011 2012

Médecine2 cas II


Chirurgie11 cas II

Médecine1 cas II

Médecine5 cas II


7

6

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2009 2010 2011 2012

Médecine2 cas II


Chirurgie11 cas II

Médecine1 cas II

Médecine5 cas II

Médecine1 cas II

Médecine1 cas II

17 épisodes en 2012!!!

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Discussion (2)• Recommandations nationales difficiles d’application :

- Expérience locale suggérant la possibilité de graduer les mesures en fonction du risque épidémique

• Cependant… nécessité de certains pré-requis o Implication de l’équipe d’hygiène

‒ Connaissance du service affecté‒ Information jour/après-midi/nuit‒ Système d’alerte pour porteurs et contact

o Implication du laboratoire de bactériologie‒ Rapidité d’analyse : alerte et PCR de confirmation

o Implication des services impactéso Implication de la direction

‒ Renforcement en personnel

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Discussion (3)

• Quelles expériences tirer des situations épidémiques?– Retard a l’identification de la BHR– Transmission plus facile des ERG ?– Durée de séjour et lassitude des équipes

• Les obstacles– Difficulté du cohorting commun entre les services– Transfert vers les secteurs d’aval des porteurs

• prolongation de durée de séjour

24

Conclusion

• Une adaptation des recommandations à chaque situation semble être possible

• Nécessité absolue de nombreux pré-requis• Poursuite nécessaire du dépistage des

patients « contacts »• Survenue de cas secondaires sous PC

– Réactivité indispensable pour élever le niveau de mesures

25

Merci de votre attention

1 la maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes, passe-t-elle par...

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