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1. INTRODUCTION
Les objectifs pédagogiques de la réforme du deuxième cycle des études médicales (Bulletin
Officiel du 30 août 2001) sont orientés vers ‘l’acquisition de compétences cliniques et
thérapeutiques et de capacités d’adaptation permettant aux étudiants d’exercer les fonctions
hospitalières du troisième cycle et d’acquérir les compétences professionnelles de la filière
dans laquelle ils s’engageront’. Le programme issu de cette réforme comprend 345 items
répartis dans 11 ‘modules transversaux’, des ‘maladies et grands syndromes’ et des
‘orientation diagnostique devant’. Les objectifs et items de ce programme sont définis
précisément afin de faciliter l’harmonisation au nouvel Examen Classant National qui
sanctionne le deuxième cycle des études médicales et conditionne la rentrée en troisième
cycle. Comme il est signalé dans le texte de la réforme, l’acquisition des objectifs peut
s’appuyer sur ‘l’intégration et la cohérence des enseignements théoriques et des stages
hospitaliers regroupés en pôle’. Les mots-clés de ce texte sont la transversalité,
l’enseignement intégré, l’interdisciplinarité et l’innovation pédagogique.
L’application de la réforme a incité les UFR et les facultés de médecine à refonder
complètement leurs programmes d’enseignement théorique et de formation pratique du
DCEM 1 au DCEM 4 et à proposer de nouvelles organisations intégrant à des degrés divers
l’enseignement par modules transversaux et le regroupement par pôle. La faculté de médecine
Pitié-Salpétrière (Université Pierre & Marie Curie, Paris VI) a choisi une formule ‘panachée’
comprenant des enseignements par modules transversaux et par pôles obligatoires.
La formation pratique du deuxième cycle des études médicales (DCEM1 à DCEM4) à la
Pitié-Salpétrière comprend ainsi 12 stages cliniques : 3 stages de sémiologie appliquée, 3
stages hospitaliers et 6 pôles obligatoires.
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Deux stages obligatoires de Chirurgie et Gynécologie-Obstétrique sont proposés en DCEM2
et DCEM3. Quatre stages à choix libre en Médecine Interne, Médecine Spécialisée et
Gériatrie sont effectués en DCEM1 (1stage) et DCEM4 (3 stages).
Les six Pôles, associant enseignement théorique et stage pratique sur un lieu commun, sont
répartis entre le DCEM1 et DCEM3. Parmi ces pôles, depuis 2003 la psychiatrie est
désormais enseignée aux étudiants de DCEM 3 dans le cadre d’un certificat intégré associant
enseignement théorique et stage clinique dans les services de psychiatrie d’Adultes et de
pédopsychiatrie.
Trois pôles comportent une intégration totale (Cardiologie, Pédiatrie et Psychiatrie) et trois
une intégration partielle (Neurologie-ORL-Ophtalmologie, Urgences-Réanimation-Anesthésie
et Endocrinologie-Diabétologie-Néphrologie).
Chaque pôle est précédé (l’année d’avant si possible) par un enseignement intégré par
appareil (EIA).
Ainsi par exemple les pôles cardiologie et Neurologie-ORL-Ophtalmologie sont proposés en
DCEM1 après enseignement des EIA ‘Appareil cardio-vasculaire’ et ‘Neurologie-
Psychiatrie’ en PCEM2.
On trouve en DCEM2 les pôles Urgence- Réanimation- Anesthésie et Pédiatrie et en DCEM3
les pôles d’Endocrinologie-Néphrologie- Métabolisme et Psychiatrie.
Le pôle de Psychiatrie de DCEM3 comprend un stage pratique de 3.5 mois (5 mois en été) et
l’enseignement du certificat de psychiatrie. Il s’agit d’un module complet de sémiologie, de
pathologie et de thérapeutique portant sur l’ensemble des troubles psychiatriques et
comprenant 27H de cours théoriques et 10 heures d’enseignement dirigé (ED) avec vidéos de
patients. L’enseignement est sanctionné par un examen écrit. La validation du stage se fait par
une évaluation générale de l’externe et un examen oral de présentation d’un cas clinique. Les
notes de stage servent de bonus pour l’examen écrit.
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Le programme de l’enseignement théorique couvre 27 items provenant principalement des
modules 1, 3 et 5 du programme de deuxième cycle des études médicales. Comme pour
l’ensemble des pôles, l’enseignement est proposé trois fois par an de septembre à juin et la
faculté organise trois examens écrits à la fin de chaque quadrimestre (fin juin pour le
quadrimestre d’été).
Le service de psychiatrie d’Adultes (Pr Allilaire) et le service de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent (Pr Mazet) sont les deux lieux d’accueil du stage pratique. Le service de
psychiatrie d’Adultes comporte 77 lits et le service de pédo-psychiatrie 50 lits. Chaque
quadrimestre, les deux services reçoivent le même jour environ 36 étudiants de DCEM3 (22
en psychiatrie d’Adultes et 14 en pédopsychiatrie).
L’enseignement théorique est délivré dans un lieu unique chaque lundi matin et mercredi
matin de 8h45 à 9H45. Les ED ont lieu le vendredi matin de 8H45 à 9H45 dans chaque
service. La présence au cours est fortement conseillée mais non obligatoire.
Au cours du stage clinique qui a lieu tous les matins, le rôle de l’externe en psychiatrie est
comparable à celui des externes en médecine et chirurgie : suivi des patients sous supervision
de l’interne, rédaction des observations médicales et tenue du dossier médical, examen
somatique, analyse et rangement des examens complémentaires, réalisations de gestes
pratiques (ECG, Gaz du sang, Ponction Lombaire…). La présence en stage est obligatoire de
9H à 12H45 et de 9H45 à 12H45 les jours de cours.
Dans le cadre de mes fonctions hospitalo-universitaires et en tant que membre de la
Commission Pédagogique de la Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière, je coordonne depuis
novembre 2002 le fonctionnement de ce pôle de psychiatrie au sein du service de psychiatrie
d’Adultes sous la supervision des responsables de l’enseignement de la spécialité (Prs J.F.
Allilaire et P. Mazet).
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L’objectif de ce travail est de faire part de notre expérience sur la mise en place d’un
enseignement intégré par pôle et de recenser les problèmes pédagogiques et pratiques
rencontrés par les enseignants et les étudiants. Je présenterais également les résultats d’une
enquête par questionnaire réalisée auprès de ces enseignants et des étudiants en DCEM3 ayant
bénéficié de l’enseignement par pôle.
2. PROBLEMES PRINCIPAUX RENCONTRES PAR LES ENSEIGNANTS
2.1 Accueil des étudiants
L’ensemble des étudiants d’une promotion effectuant obligatoirement son stage en
psychiatrie, les services ont été contraints d’accueillir un nombre très important d’externes.
En moyenne le service de psychiatrie d’Adultes accueille tous les 4 mois entre 20 et 22
externes. Si on ajoute à ces 22 personnes, les internes, les étudiants en psychologie, les élèves
aide-soignants et infirmiers, on constate que les capacités d’accueil du service sont
rapidement dépassées. Au-delà des problèmes pratiques que cela pose (locaux adaptés,
nombre de blouses, nombre de personnes suivant la visite des médecins, etc…), le surnombre
des étudiants menace également la survie du projet pédagogique d’intégration de
l’enseignement pratique et théorique sur un lieu commun. Le surnombre risque également de
démobiliser les étudiants (dont certains ne souhaitaient pas effectuer un stage en psychiatrie !)
et les transformer plus en stagiaire qu’en médecin en formation.
En réponse à ce problème nous avons mis en place un système de ‘binôme’ et développé des
activités cliniques complémentaires.
Le binôme définit un couple d’externes chargé de prendre en charge un nombre précis de
malades hospitalisés (soit environ 4-6 lits par binôme). Si un membre du binôme participe à
une activité extérieure à l’unité d’hospitalisation, l’autre externe en poste poursuit avec
l’interne et les chefs de clinique ses activités hospitalières.
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Les activités cliniques complémentaires proposées aux étudiants leur permettent de voir les
différentes facettes du métier de psychiatre et de voir également des prises en charge
ambulatoire. Elles contribuent donc à diversifier leur formation pratique. Ces activités
comprennent la psychiatrie de liaison (intervention du psychiatre sur l’ensemble des services
médico-chirurgicaux du groupe), les urgences externes (de 18H30 à 22H30), la consultation
externe du service et les séances d’électro-convulsivo-thérapies (ECT). Un accueil sur le
dispensaire du Secteur du 13ième arrondissement est également programmé. Ces activités sont
supervisées par les seniors du service, les médecins psychiatres attachés du service participant
au service de garde et de consultation et les médecins psychiatres de l’association de santé
mentale du 13ième.
La participation aux activités cliniques complémentaires est limitée dans le temps et
commence après un mois d’intégration dans les salles d’hospitalisations. En général ces
activités complémentaires sont appréciées des étudiants mais la qualité de l’encadrement
pédagogique est variable car reposant sur de trop nombreuses personnes (attaché de
consultation du service, médecins participant aux services de garde).
2.2 Enseignement théorique
Le fonctionnement en pôle nécessite la répétition trois fois par année universitaire de
l’enseignement théorique et des sessions d’examen écrit. Elle nécessite donc des enseignants
motivés et capables de renouveler régulièrement leurs enseignements.
Pour éviter le découragement des enseignants, l’enseignement est essentiellement confié aux
Chefs de clinique - Assistants (CCA ; renouvelés tous les deux ans), et quelques cours sont
pris en charge par les universitaires seniors (PU-PH, PHU).
La répétition des cours avec le même enseignant et le nombre limité d’externes facilite les
interactions enseignants / étudiants. L’horaire des cours permet en outre aux externes de
prolonger leur apprentissage en rediscutant des données du cours en situation clinique
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concrète au lit du malade avec les CCA. Ce type d’échange clinico-théorique a présidé le
choix de l’horaire matinal des cours. Cependant les cours le matin posent encore quelques
soucis : retard des enseignants, fin de cours tardive réduisant la durée du stage, absentéisme
au stage (certains étudiants ne regagnent pas le lieu de stage après le cours et cette absence
n’est pas remarquée du fait du nombre élevé d’externes en salle !).
L’enseignement intégré de la psychiatrie permet également de remobiliser les enseignants afin
qu’ils renouvellent leurs méthodes d’enseignement à partir, par exemple, de méthodes
d’apprentissage de type ‘ARC’ (apprentissage au raisonnement clinique) centrées sur la
résolution de problèmes cliniques concrets.
Dans cette perspective, tous les vendredi matin un enseignement par vidéo de cas cliniques
avec discussion de la démarche diagnostique et thérapeutique est proposé aux étudiants. Cet
enseignement est particulièrement apprécié avec une présence importante des étudiants et une
participation active de ceux-ci.
2.3. Perception du pôle de psychiatrie par les enseignants
2.3.1 Méthodes
Un questionnaire explorant les divers aspects de l’enseignement théorique et pratique du pôle
de psychiatrie a été élaboré (cf. annexe 1) et envoyé à l’ensemble des enseignants pour le
stage d’été (avril-septembre 2004). Ce questionnaire interroge également les enseignants sur
leur perception du pôle de psychiatrie et leurs connaissances générales en matière de
pédagogie médicale. Chaque enseignant a reçu une lettre explicative les informant du contexte
et du but de cette enquête. Il était demandé aux enseignants de répondre à ces questionnaires
par courrier et de façon anonyme.
2.3.1 Résultats
17 enseignants (3 PU-PH, 1 PHU, 6 CCA, 6PH, 1 praticien contractuel) ont été contactés.
Sept questionnaires (41 %) ont été renvoyés (2 PU-PH, 1 PHU, 4PH).
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Outils pédagogiques utilisés par les enseignants
Tous les enseignants utilisent la vidéo de patients pour les cours magistraux. 5/6 enseignants
utilisent également des transparents. Deux enseignants utilisent à la fois power point,
transparent et vidéo.
Tous les enseignants utilisent ‘le plus souvent’ un référentiel médical (polycopié ou livre ; 1
enseignant y recoure systématiquement). 6 enseignants sur 7 se réfèrent ‘souvent’ aux
recommandations de l’ANAES.
43 % (3/7) des enseignants ont reçu dans leur cursus une formation en pédagogie médicale.
Concernant les nouvelles méthodes d’apprentissage, un seul enseignant ne connaît pas les
enseignements par APP.
Finalement, aucun des enseignants ayant répondu au questionnaire ne donne de conférence
d’internat.
Organisation de l’enseignement et de l’évaluation
57 % (4/7) trouvent les horaires des cours adaptés. La question sur la modification du contenu
de l’enseignement au cours de l’année universitaire fournit des réponses très contrastées : 57
%(4/7) des enseignants modifient ‘souvent ou assez souvent’ leur cours, 2/7 ‘parfois’ et un
enseignant renouvelle systématiquement le contenu de ses cours. Tous les enseignants à
l’exception d’un seul ayant répondu au questionnaire posent habituellement des questions à
l’examen écrit et 5/7 pensent que l’examen oral reste adapté pour valider le stage.
Enseignement par pôle
Tous les enseignants considèrent que le DCEM3 est la meilleure année pour le pôle
obligatoire de psychiatrie. De même tous les enseignants ayant répondu au questionnaire
pensent que le pôle de psychiatrie permet plus d’interactivité pendant les enseignements. 5/ 7
enseignants sont favorables au maintien du pôle de psychiatrie en cas de regroupement des
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UFR de Saint-Antoine et la Pitié-Salpétrière (1 enseignant souhaite la suppression du pôle et
un enseignant n’a pas d’avis sur cette question).
Ces réponses plutôt favorables au pôle de psychiatrie sont renforcés par le fait que la totalité
des enseignants (7/7) pensent que les enseignements dirigés, les cours en stage et le stage
hospitalier sont les modes d’enseignement les plus favorables à l’apprentissage de la
médecine et 6/7 sont favorables à la réforme du deuxième cycle.
2.3.2 Discussion
Le faible taux de réponse aux questionnaires limite bien évidemment la portée des résultats de
cette enquête. Il faut noter également que les enseignants ayant renvoyé leur questionnaire
sont essentiellement des seniors impliqués dans la mise en place du pôle de psychiatrie. On
peut donc penser qu’il existe chez eux un biais en faveur du pôle.
De même les jeunes CCA n’ont pas répondu à cette enquête, peut-être par crainte d’être
évalué au niveau de leurs compétences d’enseignant.
En tenant compte de ces réserves, les résultats montrent que les enseignants ont une
perception satisfaisante du pôle et sont favorables à son maintien. Tous les enseignants
trouvent que le pôle facilite les interactions avec les étudiants et optimisent leur apprentissage
de la spécialité. Les enseignants ont également l’impression de pouvoir mieux transmettre leur
savoir et leurs compétences en utilisant des méthodes pédagogiques les plus proches de leur
conception de l’apprentissage de la médecine (cours en petits groupes, enseignement vidéo et
au lit du malade).La répétition des cours soulève encore un problème chez les enseignants qui
ressentent une certaine pression à changer régulièrement le contenu de leurs cours.
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3. PROBLEMES PRINCIPAUX RENCONTRES PAR LES ETUDIANTS
3.1 Pôle et parcours d’apprentissage
Le projet pédagogique de rendre obligatoire le passage en psychiatrie en DCEM3 découle de
l’importance accordée à la spécialité et à la formation à la relation médecin / malade pour les
étudiants du deuxième cycle des études médicales. De nombreux étudiants ne souhaitent
pourtant pas forcément intégrer dans leur cursus médical un passage en psychiatrie pour des
raisons diverses : perception de la psychiatrie comme une spécialité à part, crainte de la
maladie mentale… S’ajoute à cela, une critique générale sur les pôles obligatoires donnant
aux étudiants le sentiment de désappropriation de leur parcours d’apprentissage. Certains
étudiants sont rapidement démotivés, ce que traduit une absence régulière en stage et en
cours. Un autre élément qui nous semble être symptomatique de ce problème est le choix des
étudiants au moment de la répartition dans les diverses unités fonctionnelles du service de
psychiatrie d’Adultes. Le jour de l’accueil des étudiants, le service propose en effet aux
externes la possibilité de choisir entre 4 unités fonctionnelles : deux unités d’hospitalisations
traditionnelles, une unité d’hôpital de jour et une unité ‘protégée’ (service fermé) de soins
‘intensifs’ en psychiatrie. Les étudiants souhaitent pour la plupart intégrer l’unité fermée du
service où les activités médicales sont centrées sur des soins plus aigus et plus techniques
avec une co-morbidité médicale souvent plus importante. La prise en charge dans les autres
unités de malades nécessitant une mise en jeu plus importante des compétences relationnelles
inquiète plus des étudiants encore jeunes et se réfugiant derrière un abord très technique de la
médecine et des patients. Ce problème est amplifié en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent où des patients peuvent parfois rester hospitalisés toute la durée d’un stage
d’externe. Régulièrement les étudiants nous interpellent dans le service ou en commission
pédagogique pour pouvoir changer de salle au cours du stage et pouvoir ainsi ‘tourner’ entre
les diverses unités du service.
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3.2 Perception du pôle de psychiatrie par les étudiants
3.2.1 Méthodes
Comme pour les enseignants, un questionnaire (cf. annexe) a été remis mi-juin 2004 aux
étudiants, soit un mois et demi après le début du stage du quadrimestre d’été (mai-septembre
2004). Les étudiants étaient informés sur le but et le contexte de l’enquête. Les réponses aux
questionnaires étaient anonymes et les étudiants remettaient leurs questionnaires au secrétariat
du service de psychiatrie d’Adultes.
3.2.2 Résultats
Vingt et un étudiants sur 36 (58,3 %) ont répondu aux questionnaires. Les principaux résultats
de l’enquête sont reportés en regroupant par thèmes généraux les diverses questions de
l’instrument d’évaluation. Nous reportons également les résultats des évaluations du pôle de
psychiatrie organisées par la faculté depuis 2003 à la fin de chaque session écrite d’examen.
Ces résultats sont régulièrement transmis aux responsables de l’enseignement (Pr J.F Allilaire
et Ph Mazet) par les membres de la commission d’évaluation au sein de la commission de
pédagogie (Pr V Leblond).
Thème 1 : Cours et enseignement
Ce thème comprend les questions 1-3 et 8-12 du questionnaire (cf. annexe).
Q1 : Présence en cours magistraux
Nb de réponses
%
Toujours 1 4.76
Régulièrement 8 38.1
Parfois 11 52.38
Jamais 1 4.76
Q2 : Pour quelle raison n’allez vous pas toujours en cours (une ou plusieurs réponses) ?
Nb de réponses
%
Préparation de conférence 9 42.86 Préparation d’examen 7 33.33 Manque de temps 4 19.05 Durée trop longue des cours 0 0 Apprentissage sur livre d’internat 7 33.33 Qualité hétérogène des cours 17 80.95 Non rempli 1 4.76
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Q3 : Quel (s) mode d’enseignement contribue(nt) le plus à votre apprentissage de la médecine (une ou plusieurs réponses) ?
Nb de réponses
%
Cours magistraux + cours en stage 12 57.14 Enseignement dirigés 11 52.38 Stages hospitaliers 16 76.19 ARCs 11 52.38
Q8 : Le contenu des cours est-il adapté à la préparation au concours d’internat ?
Nb de réponses
%
Toujours 1 4.76 Assez souvent + souvent 5 23.81 Parfois 12 57.14 Jamais 1 4.76
Q9 : Le format des cours a-t-il permis une plus grande interaction avec les enseignants ?
Nb de réponses
%
Oui 6 28.57 Non 9 42.86 Ne sait pas 6 28.57
Q10 : Le format des enseignements avec vidéos a-t-il permis une plus grande interaction avec les enseignants ?
Nb de réponses
%
Oui 18 85.71 Non 2 9.52 Ne sait pas 1 4.76
Q11 : L’horaire des cours est-il adapté au stage clinique ?
Nb de réponses
%
Oui 13 61.9 Non 5 23.81 Ne sait pas 3 14.29
Q12 : Si le stage de psychiatrie n’était pas obligatoire, votre présence aux cours magistraux de psychiatrie aurait été ?
Nb de réponses
%
Plus fréquente 2 9.52 Aussi fréquente 10 47.62 Moins fréquente 5 23.81 Ne sait pas 4 19.05
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Thème 2 : Stage en psychiatrie
Ce thème comprend les questions 13 et 17 du questionnaire (cf. annexe).
Q13 : Pensez vous qu’il soit utile de créer une garde d’externe pour les urgences de psychiatrie ?
Nb de réponses
%
Oui 10 47.62 Non 9 42.86 Ne sait pas 2 9.52
Q17 : Auriez vous choisi le stage de psychiatrie si celui n’était pas obligatoire ?
Nb de réponses
%
Oui 9 42.86 Non 8 38.10 Ne sait pas 4 19.05
Thème 3 : Perception générale des pôles
Ce thème comprend les questions 5, 18-26 du questionnaire (cf. annexe).
Q5 : Quel troisième cycle envisagez vous de suivre ?
Nb de réponses
%
Médecine Générale 2 9.52 Médecine Spécialisée 19 90.48
Q18 : Pensez vous que votre passage en psychiatrie sera utile pour vos activités futures ?
Nb de réponses
%
Oui 18 85.71 Non 2 9.52 Ne sait pas 1 4.76
Q19 : Avez-vous le sentiment de ne pouvoir choisir vous-même votre formation pratique en deuxième cycle à cause des pôles obligatoire?
Nb de réponses
%
Oui 15 71.43 Non 5 23.81 Ne sait pas 1 4.76
Q20 : Dans votre cursus le pôle de psychiatrie survient?
Nb de réponses
%
Trop tôt 0 0 Trop tard 9 42.86 Au bon moment 9 42.86
13
Ne sait pas 3 17.65 Q21 : Quelle serait selon vous la meilleure année pour enseigner la psychiatrie dans le cadre d’un pôle ? (1ou plusieurs réponses)
Nb de réponses
%
DCEM4 0 0 DCEM3 10 47.62 DCEM2 7 33.33 DCEM1 7 33.33
Q22 : Pensez que les pôles empêchent le mélange avec les étudiants des autres années du deuxième cycle ?
Nb de réponses
%
Oui 21 100 Non 0 0 Ne sait pas 0 0
Q23 : Trouvez vous préjudiciable pour votre formation de ne pas effectuer votre stage avec des étudiants des autres années du deuxième cycle ?
Nb de réponses
%
Oui 19 90.48 Non 2 9.52 Ne sait pas 0 0
Q24 : A l’occasion des regroupements des facultés de Saint-Antoine et Pitié-Salpétrière pensez vous qu’il faille supprimer le pôle de psychiatrie ?
Nb de réponses
%
Oui 1 4.76 Non 13 61.9 Ne sait pas 7 33.3
Q25 : Avez-vous rencontré des problèmes de blouse au cours de votre stage ?
Nb de réponses
%
Oui 12 57.14 Non 9 42.86 Q26 : Avez-vous rencontré des problèmes de blouse au cours des stages des autres pôles obligatoires ?
Nb de réponses
%
Oui 11 52.38 Non 10 47.62
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Nous reportons maintenant les principaux résultats des évaluations organisées par la faculté
après chaque session écrite d’examen. Quatre-vingt trois questionnaires sont analysés
correspondant aux deux premiers quadrimestres de 2003 (respectivement n=21 et n=34
questionnaires) et au quadrimestre d’été 2004 (n= 28 questionnaires). Parmi les étudiants de
l’actuel quadrimestre de 2004, 17 ont également répondu à l’enquête décrite précédemment.
Thème 1 : Cours et enseignement
Ce thème correspond aux questions 1-6, 9 et 10 du questionnaire (cf annexe).
Q1 : Avez-vous assisté aux enseignements : cours
Nb de réponses
%
Pas du tout 3 3.61
Moins de la moitié 18 21.69
Plus de la moitié 38 45.78
Totalité (presque) 24 28.92
Non rempli 0 0
Q2 : Avez-vous assisté aux enseignements dirigés en deux groupes avec vidéos?
Nb de réponses
%
Pas du tout 2 2.41
Moins de la moitié 15 18.07
Plus de la moitié 26 31.33
Totalité (presque) 38 45.78
Non rempli 2 2.41
Q3 : Le programme et les objectifs étaient-ils clairement définis ?
Nb de réponses
%
Pas du tout 1 1.20
Partiellement 24 28.92
En grande partie 39 46.99
Tout à fait 13 15.66
Sans opinion 3 3.61
Non rempli 3 3.61
Q4 : Pensez vous avoir bénéficié des nouvelles modalités d’enseignement ?(vidéo, app, arc)
Nb de réponses
%
Pas du tout 0 0
Partiellement 27 32.53
En grande partie 25 30.12
Tout à fait 23 27.71
Sans opinion 4 4.82
Non rempli 4 4.82
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Q5 : L’enseignement vous paraît-il préparer suffisamment à l’internat ?
Nb de réponses
%
Pas du tout 6 7.23
Partiellement 37 44.58
En grande partie 27 32.53
Tout à fait 9 10.84
Sans opinion 4 4.82
Non rempli 0 0
Q6 : Globalement avez-vous apprécié l’enseignement ?
Nb de réponses
%
Pas du tout 5 6.02
Partiellement 35 42.17
En grande partie 34 40.96
Tout à fait 6 7.23
Sans opinion 2 2.41
Non rempli 1 1.20
3.2.3 Discussion
Le taux de présence aux cours est satisfaisant avec environ 74 % des étudiants (n=83) qui
participent à au moins plus de la moitié des cours et 80 % des étudiants qui participent aux
enseignement vidéos. Contrairement au travail du Dr Hosseini (Mémoire pour le DIU de
pédagogie médicale, 2003) qui montrait que la participation aux conférences d’internat était le
motif essentiel d’absence aux cours magistraux (surtout chez les étudiants se destinant à une
spécialité médicale), dans notre échantillon de 21 étudiants le motif principal d’absence est la
qualité hétérogène des cours (17 /21 étudiants). Sur les 83 étudiants, la moitié seulement
apprécie globalement l’enseignement.
Le format et les horaires de ces cours ne sont pas remis en cause. Environ 70 % des 83
étudiants pensent avoir bénéficié de nouvelles modalités d’enseignement. 13/21 trouvent
l’horaire des cours adapté au stage clinique. Plus de 85 % des étudiants (18/21) pensent que
les enseignements vidéos ont permis une plus grande interaction avec les enseignants.
Seulement un 1/3 (6/21) des étudiants pensent la même chose pour les cours.
Si uniquement 1/3 des 83 étudiants pense que les cours préparent suffisamment à l’internat
(cf. également question 8, questionnaire 1), la principale raison de la critique de la qualité des
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cours est l’absence de définition précise des objectifs pédagogiques : 25/83 étudiants trouvent
les objectifs partiellement définis et seulement 13/83 étudiants considèrent les objectifs
définis tout à fait précisément.
La perception du pôle de psychiatrie par les étudiants est bonne. Alors que prés de la moitié
de ces étudiants (9/21) aurait spontanément choisi le stage et 38 % ne serait pas venu en
psychiatrie, 18/21(86 %) sont convaincus que leur passage en psychiatrie sera utile à leurs
activités médicales futures. La quasi-totalité de ces étudiants (19/21) s’orientant vers la
médecine spécialisée. De plus 62 % (13/21) des étudiants souhaite le maintien du pôle de
psychiatrie à l’occasion du regroupement Saint-Antoine et Pitié-Salpétrière. Le choix du
DCEM3 pour le pôle de psychiatrie convient à près de 50 % des étudiants (10/21). 9 étudiants
trouvent que ce pôle survient trop tard dans le cursus de deuxième cycle. Sept étudiants
souhaiteraient le pôle en DCEM2 et 7 en DCEM1.
Les critiques à l’égard des pôles portent essentiellement sur leur caractère obligatoire et la
perte de choix que cela implique en termes de parcours d’apprentissage pratique. Ainsi 15 /21
(71 %) étudiants ont le sentiment de ne pouvoir choisir eux-mêmes leur formation pratique à
cause des pôles. Une autre critique porte sur le manque de contact en stage avec les externes
des autres années (DCEM1, DCEM2, DCEM4) : tous les étudiants déplorent de ne pouvoir
effectuer leur formation pratique avec des externes plus jeunes ou plus anciens et 19/21
étudiants trouvent cela préjudiciable pour leur formation médicale en général.
Comme évoqué précédemment la petite taille de notre échantillon (n=21) limite la portée de
certains résultats de cette enquête. De même les externes de ce quadrimestre d’été semblent
particulièrement motivés et leurs réponses sont peut être excessivement favorables à l’égard
du pôle de psychiatrie.
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4. DISCUSSION GENERALE
L’objectif de ce travail était de recenser les problèmes pratiques et pédagogiques rencontrés
depuis le fonctionnement du pôle de psychiatrie et d’évaluer la perception de cet
enseignement par les enseignants et les étudiants.
Les problèmes pratiques sont principalement liés à la limitation des capacités d’accueil en
stage des services cliniques du pôle de psychiatrie. En effet, contrairement aux autres pôles, le
pôle de psychiatrie s’appuie uniquement sur deux services cliniques pour accueillir un nombre
important d’étudiants. Pour répondre à ces problèmes, nous avons mis en place un système de
‘binôme’ et développé des activités médicales complémentaires. Cependant une partie des
problèmes persiste toujours et nous constatons encore régulièrement un taux anormal
d’absence des étudiants en stage clinique. L’augmentation du numerus clausus risque
d’aggraver cette situation et mettre en péril la survie même du pôle et du projet pédagogique.
Les solutions s’orientent vers une diversification des lieux de stage et la création d’une garde
d’externe de psychiatrie au SAU (souhaitée par la moitié des 21 étudiants de notre enquête).
L’accroissement du nombre de stages d’accueil doit se faire en maintenant l’enseignement
théorique dans un lieu couplé. Ce qui ne manquera pas de soulever de nouvelles questions sur
la formation et l’encadrement des enseignants de ces stages d’accueil.
En tenant compte des réserves liées à la faible taille des échantillons de sujets ayant
accepté de participer à notre étude, les résultats montrent une bonne perception du pôle de
psychiatrie par les enseignants et les étudiants.
La création de l’enseignement de la psychiatrie sous la forme d’un pôle à la faculté de
médecine Pitié-Salpétrière s’appuie sur un projet pédagogique précis qui cherche à donner le
plus de cohérence possible entre le premier et le deuxième cycle des études médicales. Ce
projet montre également l’importance accordée par la faculté à l’enseignement et à
l’apprentissage de la relation médecin-malade et de la psychiatrie en général. Cet objectif
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pédagogique répond très bien aux souhaits et aux attentes des étudiants qui pour la plupart
pensent que leur passage en psychiatrie sera utile à leurs activités médicales futures. Ce
résultat est conforté par le fait que seulement la moitié des étudiants serait spontanément
passé en psychiatrie.
L’expérience d’un pôle de psychiatrie avec intégration de l’enseignement théorique sur le lieu
de stage clinique est, à notre connaissance, une expérience unique en île-de-France 1 et peut-
être en France. A l’occasion de l’harmonisation de l’enseignement du premier et deuxième
cycle des études médicales des facultés de médecine Saint-Antoine et Pitié-Salpétrière, la
question se posera de la poursuite de cette forme d’enseignement de la psychiatrie. Nous
avons interrogé les enseignants et les étudiants pour savoir s’il souhaitait le maintien du pôle.
5/7 enseignants et 13 / 21 sont favorables au maintien du pôle de psychiatrie. Ces résultats
préliminaires encourageants nous incitent à prolonger cette enquête afin de recueillir des
informations auprès d’une population plus large.
La réforme du deuxième cycle des études médicales s’appuie en grande partie sur une
conception ‘constructiviste’ de la pédagogie et sur les apports de la psychologie cognitive.
Cette conception constructiviste définit un certain nombre de principes qu’on retrouve présent
dans le texte même de la réforme : auto-apprentissage, autonomie de l’étudiant, importance de
l’interaction sociale dans les apprentissages et de la relation enseignant-enseigné, nouvelles
technologies éducatives type ARC ou APP (Bernard et al, 2001 ; Bulletin Officiel, n°31, 30
août 2001).
Dans l’enseignement de la psychiatrie nous avons mis en place des enseignements dirigés
avec vidéos de patients. Ces enseignements sont très appréciés des étudiants, avec un taux
d’absence à ces cours plus faible qu’aux cours classiques et une participation active des
étudiants. 85% des 21 étudiants ayant participé à notre enquête pensent que ces
enseignements ont permis de meilleures interactions avec les enseignants.
1 : A partir de la rentrée de l’année universitaire 2004-2005 la faculté de Cochin (Paris V) va créer un pôle d’intégration partielle neurologie, psychiatrie et opthalmologie.
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Il faut cependant encore innover sur le plan pédagogique afin de maintenir un niveau de
motivation importante chez les enseignants. Depuis ma participation à ce DIU de pédagogie
médicale, j’ai proposé aux étudiants une nouvelle forme d’enseignement dirigé avec des
enregistrements vidéos réalisés par les étudiants et un travail par sous-groupe de 4-5 sur ce
matériel clinique. L’innovation pédagogique peut passer aussi une par une refonte des
évaluations théoriques et pratiques (Jouquan, 2002). Ainsi est prévu au niveau de la faculté de
poser des questions pour les prochaines sessions d’examen sous la forme de dossiers
transversaux inspirés du futur examen national classant.
Les interactions avec les pairs constituent un élément essentiel de l’apprentissage des aspects
théoriques et pratiques de la médecine (d’où le succès considérable des conférences
d’internat !!). Dans notre travail il apparaît pour les étudiants que les problèmes pédagogiques
majeurs soulevés par les pôles sont : 1) le sentiment de perte de choix sur le parcours
d’apprentissage ; 2) l’absence d’échanges avec les étudiants des autres années. Une manière
de résoudre ce double problème consisterait à proposer ‘deux années’ pour effectuer les pôles
obligatoires. Ainsi le pôle obligatoire de psychiatrie pourrait être choisi en DCEM2 ou DCEM
3. Les étudiants auraient ainsi la possibilité d’effectuer leur stage avec des étudiants d’une
autre année tout en gardant un certain contrôle sur leur parcours d’apprentissage.
CONCLUSION
Le pôle de psychiatrie est une expérience unique pour les enseignants qui ont la possibilité de
rencontrer et de former tous les étudiants d’une promotion. C’est aussi une chance unique
offerte aux étudiants de pouvoir bénéficier dans leur parcours médical d’une formation dans
une spécialité par nature transversale. Les problèmes recensés dans ce travail ne doivent pas
masquer la bonne acceptation par l’ensemble des acteurs (étudiants, enseignants et personnels
de la faculté) de ce type d’enseignement. Les résultats de ce travail nous incitent simplement à
poursuivre en permanence les efforts d’innovation et de créativité pédagogique.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Bernard, J.L. Apprendre en médecine. Première partie. Pédagogie Médicale, 2, 163-169, 2001. Bernard, J.L. Apprendre en médecine. Deuxième Partie. Pédagogie Médicale, 2, 235-241, 2001. Jouquan, J. L’évaluation des apprentissages des étudiants en formation médicale initiale. Pédagogie Médicale, 3, 38-52, 2002. Hosseini, H. En Enquête sur l’absentéisme des étudiants aux cours de la Faculté de Médecine de Paris XII. Mémoire pour le DIU de pédagogie médicale, 2003. Marra, D. Construction d’un outil pédagogique audio-visuel à partir d’entretiens de patients. Mémoire pour le DIU de pédagogie médicale, 2003. Remerciements Je tiens à remercier chaleureusement les Pr J. J. Rouby et J.F. Allilaire pour leurs conseils et soutiens à ce travail.
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ANNEXE
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QUESTIONNAIRE ETUDIANTS
1. Présence en cours magistraux :
� Toujours � régulièrement � parfois � jamais
2. Pour quelle(s) raison (s) n’allez vous pas toujours aux cours? (1 ou plusieurs réponses)
� Préparation de conférence � Préparation d’examen � Manque de temps � Durée trop longue des cours � Apprentissage préférentiel sur livres d’internat � Apprentissage préférentiel sur livres d’internat � Qualité hétérogène des cours � Autre(s) : précisez…
3. Quel(s) mode(s) d’enseignement contribue(nt) le plus à votre apprentissage de la médecine ?
� Cours magistraux � Enseignements dirigés � Stages hospitaliers � Cours donnés en stage � ARCs
4.- Quel est votre avis concernant la réforme de l’enseignement du second cycle?
� Plutôt favorable � Plutôt défavorable 5.Quel troisième cycle envisagez vous de suivre :
� Médecine Générale � Médecine Spécialisée
6. les conditions de votre accueil en stage de psychiatrie ont-elles été : � Très Bonnes � Bonnes � Assez bonnes � Mauvaises � Très
mauvaises
7. Comment avez vous trouvé l’encadrement dans votre service d’accueil ?
� Très Bien � Bien � Assez bien � Mauvais �Très mauvais 8. Le contenu des cours est-il adapté à la préparation au concours d’internat ?
� Toujours � Assez souvent � Souvent � Parfois � jamais
9. le format des cours a t’il permis une plus grande interaction avec les enseignants ? � Oui � non � ne sait pas
10. le format des enseignements avec vidéos a t’il permis une plus grande interaction avec les enseignants ?
� Oui � non � ne sait pas 11. l’horaire des cours (8H45-9H45) est il adapté au stage clinique ?
� Oui � non � ne sait pas 12. Si le stage de psychiatrie n’était pas obligatoire, votre présence aux cours magistraux de psychiatrie aurait-été ?
� Plus fréquente � Aussi fréquente � Moins fréquente � Identique � Ne sait pas
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13. Pensez vous qu’il soit utile de créer une garde d’externe pour les urgences de psychiatrie ?
� Oui � non � ne sait pas 14. Avez vous participé aux activités de liaison pendant votre stage ?
� plusieurs fois � au moins une fois � jamais 15. Avez vous participé aux activités de consultation pendant votre stage ?
� plusieurs fois � au moins une fois � jamais 16. Avez vous participé aux gardes de 18H30 à 22H30 pendant votre stage ?
� plusieurs fois � au moins une fois �jamais 17. Auriez vous choisi le stage de psychiatrie si celui n’était pas obligatoire ?
� oui � non � ne sait pas 18. Pensez vous que votre passage en psychiatrie sera utile pour vos activités futures ?
� oui � non � ne sait pas
19. Avez vous le sentiment de ne pouvoir choisir vous-même votre formation pratique en deuxième cycle à cause des pôles obligatoires ?
� oui � non � ne sait pas 20. Dans votre cursus le pôle de psychiatrie survient ?
� Trop tôt �Trop tard � Au bon moment � Ne sait pas 21. Quelle serait selon vous la meilleure année pour enseigner la psychiatrie dans le cadre d’un pôle?
� DCEM4 �DCEM3 � DCEM2 � DCEM1 22. Pensez vous que les pôles empêchent le mélange avec les étudiants des autres années du deuxième cycle (DCEM1, DCEM2, DCEM4) ?
� Oui � non � ne sait pas 23. Trouvez vous préjudiciable pour votre formation de ne pas effectuer votre stage avec des étudiants des autres années du deuxième cycle (DCEM1, DCEM2, DCEM4)
� Oui � non � ne sait pas
24. A l’occasion des regroupements des facultés de Saint-Antoine et de la Pitié-Salpétrière pensez vous qu’il faille supprimer le pôle de psychiatrie ?
� Oui � non � ne sait pas 25. Avez vous rencontré des problèmes de blouse au cours de votre stage ?
� Oui � non 26. Avez vous rencontré des problèmes de blouse au cours des stages des autres pôles obligatoires?
� Oui � non
24
CCA �-PH �-PUPH �- PHU �
QUESTIONNAIRE ENSEIGNANTS (Questionnaire anonyme)
1. Donnez vous des conférences d’internat ? � Assez souvent � Souvent � Parfois � Jamais
2. Utilisez vous un référentiel pour préparer vos cours (polycopié, livre)
� Toujours � Assez souvent � Souvent � Parfois � Jamais 3. Avez vous recours au recommandations de l’ANAES au cours de votre enseignement ?
� Toujours � Assez souvent � Souvent � Parfois � Jamais 4. Savez vous ce qu’est un ARC ?
� Oui � Non
5. Savez vous ce qu’est un enseignement par APP ? � Oui � Non
6. Modifiez-vous le contenu de votre enseignement au cours de l’année ?
� Toujours � Assez souvent � Souvent � Parfois � Jamais 7. Les horaires des enseignements vous semblent ils adaptés ?
� Oui � Non � Ne sait pas 8. Le pôle obligatoire de psychiatrie permet-il plus d’interactivité pendant les enseignements ?
� Oui � Non � Ne sait pas 9. Comment trouvez vous l’accueil des étudiants ?
� Très Bien � Bien � Assez bien � Mauvais � Très mauvais 10. Quelle année vous semble la plus favorable pour un enseignement de psychiatrie par pôle obligatoire ?
� DCEM1 � DCEM2 � DCEM3 � DCEM4 11. A l’occasion du regroupement des facultés (Saint Antoine et Pitié Salpêtrière) êtes vous favorable au maintien du pole de psychiatrie ?
� Oui � Non � Ne sait pas 12. Posez vous habituellement des questions pour l’examen du certificat de psychiatrie ?
� Oui � Non
13. L’examen oral de fin de stage vous semble t’il adapté pour valider le stage ? � Oui � Non � Ne sait pas
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14. Avez vous suivi au cours de votre cursus une formation en pédagogie médicale ? � Oui � Non
15. Quel (s) support (s) utilisez vous pour vos enseignements ? (1 ou plusieurs réponses possibles)
� Transparent � Power point � Paper board � Vidéos � autre
16. Quel(s) mode(s) d’enseignement contribue(nt) le plus selon vous à l’apprentissage de la médecine ?
� Cours magistraux � Enseignements dirigés � Stages hospitaliers � Cours donnés en stage � ARCs
17. Quel est votre avis concernant la réforme de l’enseignement du second cycle?
� Plutôt favorable � Plutôt défavorable 18. Commentaire libre :
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QUESTIONNAIRE PROPOSE PAR LA FACULTE LORS DE CHAQUE SESSION
D’EXAMEN ECRIT
Q1 : Avez-vous assisté aux enseignements : cours
Nb de réponses
%
Pas du tout
Moins de la moitié
Plus de la moitié
Totalité (presque)
Non rempli
Q2 : Avez-vous assisté aux enseignements dirigés en deux groupes avec vidéos?
Nb de réponses
%
Pas du tout
Moins de la moitié
Plus de la moitié
Totalité (presque)
Non rempli
Q3 : Le programme et les objectifs étaient-ils clairement définis ?
Nb de réponses
%
Pas du tout
Partiellement
En grande partie
Tout à fait
Sans opinion
Non rempli
Q4 : Pensez vous avoir bénéficié des nouvelles modalités d’enseignement ?(vidéo, app, arc)
Nb de réponses
%
Pas du tout
Partiellement
En grande partie
Tout à fait
Sans opinion
Non rempli
Q5 : L’enseignement vous paraît-il préparer suffisamment à l’internat ?
Nb de réponses
%
Pas du tout
Partiellement
En grande partie
Tout à fait
Sans opinion
Non rempli
Q6 : Globalement avez-vous apprécié l’enseignement ?
Nb de réponses
%
Pas du tout
Partiellement
En grande partie
Tout à fait
Sans opinion
Non rempli