1 document réservé à l ’usage exclusif des réseaux des laboratoires sanofi-synthelabo et...

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SYNDROMES CORONAIRES AIGUS SANS SYNDROMES CORONAIRES AIGUS SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT STSUS-DECALAGE DU SEGMENT ST

(SCA ST-)(SCA ST-)

Nouvelles recommandations de l ’ESCNouvelles recommandations de l ’ESC

ME Bertrand et al.”Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”Eur Heart J.2002;23:1809-40

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Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu

ECG de reposECG de repos et et initiation d‘un initiation d‘un

monitoring multi-monitoring multi-dérivations continudérivations continu

(ou ECG fréquents si (ou ECG fréquents si monitoring monitoring

indisponible)indisponible)

Dosage de la Dosage de la Troponine T ou ITroponine T ou I à à

l‘admission, répété 6 à l‘admission, répété 6 à 12 heures plus tard en 12 heures plus tard en

cas de normalitécas de normalité

Suspicion clinique de SCA : évaluation initiale

Dosage de la Dosage de la myoglobinemyoglobine et/ou des et/ou des CK-MBCK-MB

• chez les patients avec chez les patients avec symptômes récents (<6h) symptômes récents (<6h) comme marqueur précoce comme marqueur précoce d‘infarctus du myocarded‘infarctus du myocarde • et chez les patients avec et chez les patients avec ischémie récidivante après ischémie récidivante après

un IDM récent (<2 un IDM récent (<2 semaines) pour détecter semaines) pour détecter

une extention de l‘infarctusune extention de l‘infarctus

D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:1809-40

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• Quel risque ?Quel risque ? => risque de survenue d ’événements évolutifs (IDM, décès) => risque de survenue d ’événements évolutifs (IDM, décès)

• Pourquoi stratifier ?Pourquoi stratifier ? => pour orienter la prise en charge du patient => pour orienter la prise en charge du patient

• Quand stratifier ?Quand stratifier ? => => • Le plus tôt possible , au moment de l ’admission ou du diagnostic (fonction de la Le plus tôt possible , au moment de l ’admission ou du diagnostic (fonction de la disponibilité des données biologiques en particulier)disponibilité des données biologiques en particulier)

• A plusieurs reprises, pour réévaluer ce risque en fonction de l ’évolution clinique A plusieurs reprises, pour réévaluer ce risque en fonction de l ’évolution clinique et des résultats et de l ’évolution des marqueurs paracliniqueset des résultats et de l ’évolution des marqueurs paracliniques

Stratification du risque dans les SCA ST-


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Marqueurs du risque thrombotique : Marqueurs du risque thrombotique : risque aigurisque aigu

• Douleur thoracique récidivanteDouleur thoracique récidivante• Sous-décalage du segment STSous-décalage du segment ST• Changements dynamiques de STChangements dynamiques de ST• Taux de troponines cardiaques élevéTaux de troponines cardiaques élevé• Thrombus à la coronarographieThrombus à la coronarographie


Marqueurs de la pathologie sous-jacente : Marqueurs de la pathologie sous-jacente : risque chroniquerisque chronique

• Marqueurs cliniquesMarqueurs cliniques• AgeAge• Antécédents d’IDM, de pontage aorto-Antécédents d’IDM, de pontage aorto-coronarien, diabète, insuffisance cardiaque coronarien, diabète, insuffisance cardiaque congestive, HTAcongestive, HTA

• Marqueurs biologiquesMarqueurs biologiques• Insuffisance rénale (élévation de la Insuffisance rénale (élévation de la créatininémie ou clairance de la créatinine créatininémie ou clairance de la créatinine diminuée)diminuée)• Marqueurs inflammatoires, augmentation Marqueurs inflammatoires, augmentation du taux de CRP, augmentation du taux de du taux de CRP, augmentation du taux de fibrinogène, augmentation de l’IL-6fibrinogène, augmentation de l’IL-6

• Marqueurs angiographiquesMarqueurs angiographiques• Dysfonction VGDysfonction VG• Maladie coronaire étendueMaladie coronaire étendue

Stratification du risque dans les SCA ST- à l’aide des marqueurs du risque

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Stratification du risque dans les SCA ST-Patients considérés à Patients considérés à risque élevérisque élevé de progression vers l’IDM ou le décès de progression vers l’IDM ou le décès

PatientsPatients

ischémie récidivanteischémie récidivante : douleur : douleur thoracique récidivante ou thoracique récidivante ou changements changements dynamiques de STdynamiques de ST, en particulier, en particulier

• sous-décalage de STsous-décalage de ST• sus-décalage transitoire de STsus-décalage transitoire de ST

angor instable précoceangor instable précoce en post-IDM en post-IDM

taux élevés de troponinestaux élevés de troponines

arythmie sévèrearythmie sévère (tachycardie ventriculaire (tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire)soutenue, fibrillation ventriculaire)

instabilité hémodynamiqueinstabilité hémodynamique pendant la période pendant la période d’observationd’observation

diabètediabète

profil ECG excluant une profil ECG excluant une interprétationinterprétation des modifications des modifications

de STde ST

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Stratification du risque dans les SCA ST-Patients considérés à Patients considérés à faible risquefaible risque de progression vers l’IDM ou le décès de progression vers l’IDM ou le décès

PatientsPatients

Pas d’augmentation des taux de Pas d’augmentation des taux de troponinetroponine ni d’autre marqueur ni d’autre marqueur

biochimique de nécrose biochimique de nécrose myocardique, initialement et à myocardique, initialement et à distance (entre 6 et 12 heures)distance (entre 6 et 12 heures)

Pas de sous-, ni sus-décalage de STPas de sous-, ni sus-décalage de ST, mais , mais ondes T négatives ou plates ou un ECG ondes T négatives ou plates ou un ECG

normalnormal

Pas de récidive de douleur thoraciquePas de récidive de douleur thoracique pendant la période d’observationpendant la période d’observation

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SCA : Évaluation clinique initiale

Probablement pas un SCA

Douleur ThoraciqueDouleur ThoraciqueAdmissionAdmission

Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu DiagnosticDiagnostic

Risque élevé Faible risqueStratificationStratification du risquedu risque

Traitement Traitement

Prévention II Prévention II

Sus-décalage persistant du segment ST

Pas de sus-décalage persistant du segment

ST

ECG normal ou indéterminéECGECG

Troponine Si troponinedeux fois négative

Troponine(CPK-MB)BiochimieBiochimie


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Stratégie recommandée dans les SCA

Épreuve d ’effortÉpreuve d ’effortCoronarographieCoronarographie

Ex clinique, EchocardiographieEx clinique, EchocardiographieECG , Enzymes cardiaquesECG , Enzymes cardiaques

Sus-décalage Sus-décalage persistant de STpersistant de ST

ThrombolyseThrombolyseAngioplastieAngioplastie

Pas de sus-décalagePas de sus-décalagede STde ST

Aspirine, Plavix*, Héparine, Bêtabloquants, Dérivés NitrésAspirine, Plavix*, Héparine, Bêtabloquants, Dérivés Nitrés

Haut risqueHaut risque

Anti GP IIb/IIIaAnti GP IIb/IIIaCoronarographieCoronarographie

Bas risqueBas risque

2ème dosage des troponines2ème dosage des troponines

PositifPositif NégatifNégatif

Angioplastie, pontage ou prise en charge médicaleAngioplastie, pontage ou prise en charge médicaledépendant des caractéristiques cliniques et angiographiquesdépendant des caractéristiques cliniques et angiographiques

* sauf s’il existe une probabilité que le patient nécessite en urgence une prise en charge chirurgicale (dans les 5 jours).


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SCA sans sus-décalage de STPrise en charge au long cours

Prise en charge agressive des facteurs de risque : arrêt Prise en charge agressive des facteurs de risque : arrêt du tabac, exercice physique régulier, contrôle optimal du tabac, exercice physique régulier, contrôle optimal de la pression artérielle, prise en charge de la de la pression artérielle, prise en charge de la dyslipidémiedyslipidémie

Aspirine, PLAVIX®, bêta-bloquants, statinesAspirine, PLAVIX®, bêta-bloquants, statines


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Nouvelles recommandations de l’ESCPlace de Plavix dans la prise en charge des SCA ST-

PLAVIX® est recommandé* en complément du traitement PLAVIX® est recommandé* en complément du traitement conventionnel incluant l’aspirine à la phase aiguë et pour conventionnel incluant l’aspirine à la phase aiguë et pour le traitement à plus long terme**.le traitement à plus long terme**.

Chez les patients présentant un SCA ST- et chez lesquels Chez les patients présentant un SCA ST- et chez lesquels une coronarographie est programmée, PLAVIX® devra une coronarographie est programmée, PLAVIX® devra être donné* sauf s’il existe une probabilité que le patient être donné* sauf s’il existe une probabilité que le patient nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence (dans les 5 jours).(dans les 5 jours).

* sauf en cas de contre-indication** selon le résumé des caractéristiques du produit de PLAVIX® , les données de l’essai clinique CURE supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté au 3ème mois.


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LES MENTIONS LEGALES DE PLAVIX®

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