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« CT cérébral avant la ponction « CT cérébral avant la ponction lombaire chez les patients avec lombaire chez les patients avec

suspicion de méningite »suspicion de méningite »

• Départements de médecine interne et de radiologie diagnostique de l’hôpital universitaire de Yale, New Haven.

• Article paru dans le New England Journal of Medicine en décembre 2001.

• Commentaires sous forme de lettres à l’éditeur parues en avril 2002.

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

La méningite est une urgence médicale. Son diagnostic précoce en diminue la

morbidité et la mortalité. Un CT cérébral est généralement effectué

avantavant la ponction lombaire afin d’identifier les patients à risque d’engagement cérébral.

BUT de l ’étudeBUT de l ’étude:: est-ce que l’absence de certains signes cliniques peut être corrélée avec l’absence de lésions intracérébrales au CT ? ?

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METHODEMETHODE

• Étude prospective monocentrique menée aux urgences de l’hôpital de Yale, New Haven durant 4 ans.

• 511 patients étudiés, 210 exclus, 301 inclus.

• Caractéristiques des patients obtenues par un interne aux urgences ou par un médecin investigateur avantavant le CT cérébral et la ponction lombaire:– Données socio-démographiques, comorbidités,

imunosuppression éventuelle, données cliniques.

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Evaluation neurologiqueEvaluation neurologique d ’après le  modified NIH Stroke Scale

Etat de conscience

Réponse aux questions

Réponse aux ordres

Occulomotricité Champs visuel Paralysie faciale

Motricité du MS Motricité du MI Ataxie Sensibilité Aphasie Dysarthrie Extinction

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Interprétation des images CTInterprétation des images CT

• Par une équipe de neuroradiologues qui n’étaient pas au courant des éléments cliniques.

• Un deuxième neuroradiologue revoyait tous les CT. Un troisième avis a été demandé dans 3 cas de désaccord. CT décrit CT décrit comme:comme:– Normal– Anomalie focale avec ou sans effet de masse– Anomalie non focale avec ou sans effet de masse– Effet de masse caractérisé en fonction du degré

d’effacement des circonvolutions, des citernes et des ventricules en léger, modéré et sévère.

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RESULTATSRESULTATS

1.1. Caractéristiques de baseCaractéristiques de base

2.2. Résultats du CT et évolution cliniqueRésultats du CT et évolution clinique

3.3. Association entre la clinique et Association entre la clinique et l’imageriel’imagerie

4.4. Identification d’un sous-groupe de Identification d’un sous-groupe de patients à faible risque d’anomalie au patients à faible risque d’anomalie au CTCT

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CaractéristiqCaractéristiques de ues de basebase

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Diagnostics retenusDiagnostics retenus

– Méningite 28Méningite 28% (> 5 leucos / ml de LCR)

• aseptique• documentée (méningococcus 2, SPn 1, cryptococcus

6, VZV 1, enterov. 8)• associée à d ’autres pathologies du SNC• associée à une bactériémie

– Céphalée 23%Céphalée 23%– Autre pathologie neuro 9%– Syndrome viral 7%– Pneumonie 7%– Bactériémie 5%– Sinusite 4%– Autres 17%

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Résultats du CT et évolution cliniqueRésultats du CT et évolution clinique

• 78%78% (235) ont eu un CT avant la PL.• 52%52% ont été hospitalisés.• 41%41% ont reçu une antibiothérapie empirique.

• Indications médicales au CT:Indications médicales au CT: 59% pour suspicion de lésion focale 34% étape de routine de la prise en

charge 5% crainte juridique

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• 76%76% (179/235) CT normal (179/235) CT normal• 24%24% (56/235) CT anormal: (56/235) CT anormal:

19% (45/235) anomalies sans effet de masse 5% (11/235) anomalies avec effet de masse

• N.B: anomalies=hémorragie sous-arachnoïdienne, prise de contraste méningée, hydrocéphalie, infarctus, masse, leucoencéphalopathie périventriculaire.

• Délais: Délais: – En moyenne 5 h5 h entre l’admission et la PL (0,9-20)

pour les patients qui ont eu un CT avant et 3 h3 h (0,7-15) pour ceux qui n’ont pas eu de CT (P<0,001).

– 4h4h ± 3± 3 entre l’admission et la première dose d’antibiotique pour ceux qui ont eu le CT avant la PL et 3h3h ± 2± 2 pour les autres (p=0,09, non significatif).

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• Evolution à une semaine:Evolution à une semaine:

– 77%77% status normal– 17%17% céphalées persistantes– 2%2% déficit neurologique– 1%1% décès (2x engagement cérébral,

1x insuffisance respiratoire sur pneumonie d ’aspiration, 1x pneumonie à VZV)

– 3%3% inconnu

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Association entre la clinique et l’imagerieAssociation entre la clinique et l’imagerie

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Identification d’un sous-groupe avec Identification d’un sous-groupe avec faible faible probabilité de lésions probabilité de lésions cérébrales...cérébrales...

• 96/235 (41%41%) des patients qui ont eu un CT avant la PL n’avaient aucune des caractéristiques de base précédentes.

• 93/96 ( 97%97%) avaient un CT normal dont 11 seulement avec effet de masse modéré.

1 patient avec clinique normale et CT 1 patient avec clinique normale et CT anormalanormal

• Les 10 autres patients avec effet de masse avaient 1 1 caractéristique de base.

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• Parmi les 289 PL effectuées, il n y a eu aucune complication, y comprisy compris pour ceux avec léger effet de masse (5) et modéré (2).

• Pour les 4 patients avec effet de masse sévère, il n ’y a pas eu de PL (dont 2 sont décédés d’une herniation).

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EN RESUMEEN RESUME

2 8 9 P Lau cu n e com p lica tion

1 7 9N O R M A L

>60 an s, an técéd en ts n eu roim u n ossu p p ression , con vu ls ion s

d an s la sem ain e p récéd an t l 'h osp .Trou b les d e l 'état d e con scien ce,

d e la com p réh en sionp aralysie d u reg ard , an om alie CV,

an om alies d u lan g u ag e (ap h asie, d ysarth rie)Parésie faciale,MS ou MI

4 5P A S d 'e ffe t d e m asseP L san s com p lica tion s

7 P LP A S d e com p lica tion s

4 P Lren on cé

1 0c lin iq u e A n orm a le

1

c linique normale

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EFFET de MASSE

ANORM AL56 (24% )

C T avant PL235 (78% )

P as C T avan t P L5 4

301 patients

avec s us pic ion de méningite

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CONCLUSIONS et DISCUSSION:CONCLUSIONS et DISCUSSION: Seuls 27% des patients ont eu une

méningite confirmée (>5 leucos/ml), et 6% avec germe identifié dont 2 bactéries.

Le % de patients ayant eu un CT est élevé (78%).

Le délai avant la PL est significativement plus élevé pour ceux ayant le CT avant, avec une tendance à l’augmentation du délai avant la première dose d’antibiotique.

76% des CT étaient normaux. 11/56 CT avaient un effet de masse dont 4

(2%) n’ont pas eu de PL.

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Il n ’y a eu aucune complication suites aux PL, y compris pour ceux qui avaient un effet de masse léger à modéré.

Les caractéristiques de bases associées à une haute probabilité d’anomalies au CT sont cliniquement plausibles et faciles à identifierfaciles à identifier dans la pratique, avec un score associé à une bonne bonne reproductibilitéreproductibilité entre les cliniciens.

La VPNVPN de l’absence de ces caractéristiques est bonne (97%97%).

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Les adultes avec suspicion de méningite Les adultes avec suspicion de méningite qui n’ont aucune des caractéristiques de qui n’ont aucune des caractéristiques de base sont des bons candidats pour une base sont des bons candidats pour une PL immédiate.PL immédiate.

L’utilisation de cette approche dans L’utilisation de cette approche dans leur cohorte aurait diminué de 41% leur cohorte aurait diminué de 41% l’indication au CT.l’indication au CT.

Les patients avec 1 ou > des Les patients avec 1 ou > des caractéristiques de base devraient caractéristiques de base devraient bénéficier d’une antibiothérapie bénéficier d’une antibiothérapie empirique avant le CT.empirique avant le CT.

Le risque de la PL est minime même en Le risque de la PL est minime même en cas d’effet de masse léger à modéré.cas d’effet de masse léger à modéré.

Etude monocentriqueEtude monocentrique