ANATOMIE – Anatomie topographique du tronc

02/11/2015COLLINEAU Bérénice L2CR : PAYRASTRE ClémentineAnatomiePr CHAMPSAUR12 pages

Anatomie topographique du tronc

A. Organisation des étages du tronc

Fig 1 : Vue sagittale du tronc

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Plan

A. Organisation des différents segments du tronc I. Étage thoracique II. Étage abdominal III. Pelvis

B. Détails des coupes anatomiques des différents segments du tronc I. Coupe de l'étage thoracique II. Coupe de l'étage abdominal

C. Coupes en scanner I. Etage thoracique II. Etage abdominal

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Le tronc est limité :– en haut au niveau du manubrium sternum à la hauteur de TH2– en avant par le sternum et la paroi antérieure– en arrière par le rachis et la paroi postérieure.

Il est divisé en différents segments simples :– le THORAX contenant la cavité thoracique séparée de la cavité abdominale par le diaphragme– L'ABDOMEN

– le PELVIS qui ne connait aucune séparation réelle avec l'abdomen– et le PÉRINÉE limité en haut grâce à la présence du lévator ani ou muscle releveur de l'anus.

On a donc une division sagittale simple : thorax, abdomen, pelvis avec comme cloison le diaphragme et lereleveur de l'anus.

Il existe l'espace infra-mediastinal postérieur qui est un espace particulier appartenant au thorax et setrouvant dans l'angle entre le diaphragme et la paroi postérieure du thorax, lié à la forme du diaphragme dans sarégion postérieure et inférieure. (CR : on peut observer cet espace sur une coupe transversale de l'abdomenbien qu'il fasse partie du thorax)

I. Organisation du thorax

Fig 2 : Coupe horizontale schématique de l'organisation du thorax

En arrière on observe une vertèbre, au milieu de façon schématique, le médiastin (contient les gros vaisseaux,cœur...), et de chaque coté la plèvre délimitant les fosses pleuro-pulmonaires.

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II. Organisation de l'abdomen

Fig 3 : Coupe horizontale schématique de l'organisation de l'abdomen

En arrière, on obersve une vertèbre ainsi que les gros vaisseaux (CR : aorte et veine cave inférieure) et les reinsen fonction du niveau de l'abdomen.En avant, la présence des viscères dépend aussi du niveau de la coupe.La paroi musculaire contient les muscles du rachis et les muscles de la paroi.

Un élément clé à ce niveau est la séreuse qui correspond au péritoine reliant au niveau d'un méso les feuilletspariétal et viscéral.La séreuse divise la cavité péritonéale de l'espace rétro-péritonéal dans lequel on aura les gros vaisseaux etl'appareil urinaire.

III. Organisation du pelvis

Fig 4 : Coupe horizontale schématique de l'organisation du pelvis

On retrouve 3 espaces entourés des ailes iliaques :– en avant l'espace vésical,– au centre (de taille variable suivant le sexe) l'espace

génital– en arrière l'espace rectal, entouré de muscles.

L'organisation est donc antéro-postérieure.

On doit faire la différence entre ces 3 étages (thoracique,abdominal et pelvis) et savoir les reconnaître.

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B. Détails des coupes anatomiques des différents segments du tronc

Pour bien comprendre les coupes (IRM, scanner) on imagine que la personne est devant nous et donc sagauche et sa droite sont inversées par rapport à nous.

I. Étage thoracique

a. En TH2

Fig 5 : Coupe horizontale en TH2

En arrièreLa vertèbre TH2 a ses processus transverses orientés en arrière, un processus épineux et les articulations avecles côtes.L'élément postérieur retrouvé tout le long du médiastin est l’œsophage qui fait suite au pharynx et vient sesituer en avant du rachis.

En schéma, les éléments sont séparés mais en pratique ils sont très proches.

L'élément accompagnant l’œsophage et qui va être le « guide du médiastin » est la trachée avec l'anneautrachéal en avant et sa membrane en arrière.

En avantEn fonction des étages du médiastin, on retrouve les vaisseaux. L'élément de séparation du médiastin en termede hauteur est la crosse de l'aorte ou arc aortique, que l'on doit absolument reconnaître.

– Au-dessus : on retrouve les éléments artériels et veineux (dans le plan le plus antérieur) qui s'occupent

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de la tête, le cou et les membres thoraciques– En-dessous, on voit apparaître une circulation particulière, la petite circulation ou circulation

pulmonaire.

Remarque 1 : Contrairement à l'étage abdominal où les vaisseaux se situent dans le plan postérieur juste devantle rachis, au niveau du médiastin supérieur, au dessus de la crosse aortique, les éléments veineux sontsuperficiels et finalement juste derrière le plan osseux composé par le sternum et les cotes

Remarque 2 : Ce système ramène donc le sang des deux membres supérieurs, du cou et de la tête. Les points dedépart sont donc symétriques, mais la cible n'est pas la même.

En effet ce sang veineux est drainé par les troncs veineux brachiaux-céphaliques qui constitueront la veine cavecrâniale ou supérieure. Celle ci a une particularité : elle est localisée à droite et est très courte puisqu'elle se jetterapidement dans l'atrium droit.

En réalité, les vaisseaux fusionnent mais le tronc veineux brachio-céphalique gauche traverse le médiastin pourrejoindre le droit pour que la veine cave crâniale soit dans l'axe de l'atrium droit. C'est un « y » mais la branche gauche est plus longue et la veine cave supérieure continue dans l'axe du troncveineux brachio-céphalique droit.

Cela a un intérêt en clinique : surtout en réanimation et chimiothérapie Les voies veineuses centrales utilisées dans ces domaines sont les veines subclavières qui se drainent dans cestroncs veineux brachio-céphaliques. Le risque est plus important à gauche qu'à droite car :

– si on passe à droite, la voie centrale « tombe » directement dans l'atrium droit – si on passe par la gauche il y a un risque que la tubulure de la voie remonte dans le tronc brachio-

céphalique droit au niveau de cet angle vers le cerveau.

En arrière on a les artères carotides qui se sont séparées des subclavières avec une petite nuance :– à droite, ces vaisseaux naissent d'un tronc commun : le tronc artériel brachio-céphalique– à gauche, ces vaisseaux naissent séparément de la crosse de l'aorte

Selon le niveau de la coupe, les 2 artères subclavière droite et carotide droite sont plus ou moins séparées.

On retrouve bien latéralement la plèvre et les fosses pleuro-pulmonaires et en avant le sternum.

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b. En TH4

Fig 6: « Coupe des crosses » en TH4

On retrouve les mêmes éléments vus précédemment c'est à dire une vertèbre, l’œsophage, la trachée, lesternum, et les fosses pleuro-pulmonaires.On note que l’œsophage est légèrement décalé vers la gauche par rapport à la trachée.

Au niveau veineux, on a donc la suite des troncs brachiaux-céphaliques : la veine cave crâniale.De l'autre côté on retrouve la crosse de l'aorte qui traverse le médiastin. À sa partie supérieure, on voitapparaître 3 troncs qui vont se développer :

– le tronc artériel brachio-céphalique – l'artère carotide gauche– l'artère subclavière gauche

On observe au niveau de la veine cave supérieure également une crosse (certes plus petite) qui représente laveine azigos qui se jette dans cette dernière.

A ce niveau, il y a des formations ganglionnaires (non représentées) qui se développent en cas d'infection ou decancer : la chaîne médiastinale antérieure, la chaine latéro-trachéale...

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c. En TH8

Fig 7 : Coupe horizontale du thorax en TH8

En arrièreOn retrouve une vertèbre avec les processus transverses toujours orientés en arrière pour accueillir lesarticulations costo-vertébrales.

D'autres éléments sont présents dans le médiastin postérieur, devant le rachis :– la veine azigos– la veine hemiazygos.– L'aorte thoracique descendante qui suit la crosse de l'aorte.

On a toujours l’œsophage mais la trachée s'est arrêtée en bifurquant en bronches souches au niveau de la carèneet n'est donc plus présente à partir de TH5.

LatéralementLatéralement, on retrouve toujours la plèvre et les poumons.

En avantL'élément central est la masse cardiaque centrale orientée de par sa pointe à gauche. On y retrouve les 4cavités du cœur avec un septum : cavités ventriculaire et auriculaire.

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L'élément le plus postérieur de la masse cardiaque en rapport parfois intime avec l’œsophage est l'atriumgauche dans lequel se jettent les 4 veines pulmonaires.

Ce rapport peut amener à des compressions de l’œsophage dans le cas de certaines insuffisances cardiaques.

Le ventricule gauche a une paroi épaisse ++ par rapport à la droite.

En regardant les atria, on voit 2 systèmes à 90°. – Pour l'atrium droit : dans le plan VERTICAL pour la grande circulation,la veine cave supérieure ainsi que

la veine cave inférieure se jettent dans l'atrium droit, l'une par le haut et l'autre par le bas– Pour l'atrium gauche : dans le plan HORIZONTAL pour la petite circulation, les veines pulmonaires se

jettent dans l'atrium gauche

II. Étage abdominal

a. En TH12

Fig 8 : coupe horizontale de l'abdomen en TH12

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En arrièreCompte tenu de la forme du diaphragme, la vertèbre TH12 appartient plus à l'étage abdominal qu'à l'étagethoracique. (CR : on a des coupes thoraco-lombaires mais le diaphragme étant très fin, il n'est pas forcémentvisible)La vertèbre commence à prendre une morphologie lombaire c'est-à-dire un peu plus large, un peu moinsprofonde, avec un processus transverse moins orienté vers l'arrière.Il y a encore des les articulations costo-vertébrales même si on se trouve à l'étage abdominal.

En pratique on retrouve les piliers du diaphragme en arrière desquels on voit les culs-de-sac pleuro-pulmonaires.

L'aorte n'est pas tout à fait abdominale en TH12 car elle le devient à ce niveau.Elle donne ici un tronc très volumineux appelé le tronc cœliaque qui est un des troncs viscéraux de l'aorteabdominale.

En regardant la Fig 3, on a la clé de compréhension des branches de l'aorte. En effet, elle donne trois types debranches :

– des branches antérieures destinées aux viscères qui sont devant. Elles seront médianes et uniques →tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et artère mésentérique inférieure

– des branches latérales paires et symétriques pour le rétro-péritoine : artères de l'appareil urinaire, pourles surrénales → artères rénales...

– des branches postérieures pour la paroi → les artères lombaires ou lombales qui sont l'équivalent desartères intercostales.

On retrouve les reins dont le gauche est plus haut que le droit, ainsi que la glande surrénale droite visible surcette coupe car se situe au-dessus du rein droit.

La veine cave caudale latéralisée à droite est située en avant à ce niveau par rapport à l'aorte.

En avantOn retrouve comme viscères la glande pancréatique, l'estomac, la rate, l'estomac et le foie. On retrouve aussi une structure vasculaire représentant le tronc porte, l'artère hépatique et le canal cholédoque.

Le péritoineLe péritoine est une séreuse qui tapisse la périphérie de la paroi et constitue à ce niveau le péritoine PARIÉTAL c'est-à-dire le péritoine de la paroi.

Il va donc venir s'appuyer sur les reins qui sont en arrière et au niveau desquels elle est appelée péritoineparietal postérieur, séparant l'espace rétro-péritonéal de la cavité péritonéale.

/!\ il porte le nom de « pariétal » mais ne s'appuie pas réellement sur la paroi qui est constituée des muscles etdes os

Il effectue un cul-de-sac pour devenir feuillet VISCÉRAL s'appuyant sur le foie.

Deux feuillets ou deux lames de péritoine forment normalement un méso quand il transporte des vaisseaux.En avant du foie, ces deux lames de péritoine sont appelés ligament falciforme et participent avec d'autreséléments à la suspension du foie afin qu'il ne s'affaisse pas sous l'effet de son poids.

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Le foie reste donc dans la cavité abdominale en position debout grâce aux ligaments constitués de 2 lames depéritoine qui ont donc un rôle mécanique. (CR : pas de vaisseaux dans ce ligament)

Le feuillet viscéral au niveau médial du foie, se continue pour devenir à nouveau péritoine pariétal postérieur enavant du rein puis redevient visceral au niveau du pancréas où se crée une adhérence appelée le fascia de Treiztdroit.

Il contourne le pancréas pour se placer à sa face antérieure puis vient tapisser la face antérieure de la rate et laface postérieure de l'estomac.En se détachant de l'estomac pour aller vers le foie, il va encercler le tronc porte accompagné de l'artèrehépatique et du canal cholédoque correspondant au pédicule hépatique formant ainsi le petit omentum.

Puis il recouvre la face antérieure de l'estomac, la face postérieure de la rate et enfin la face postérieure dupancréas pour former à nouveau une adhérence appelée fascia de Treitz gauche.

Le recessus entre l'estomac et le pancréas est appelé arrière cavité des épiploons.

A plusieurs niveaux, il y a 2 lames séparant plusieurs éléments qui forment des ligaments (où peuvent setrouver des vaisseaux contrairement à celui en avant du foie) :

– le ligament gastro-splénique– le ligament pancréatico-splénique– le petit omentum

CR : Les ligaments gastro-splénique et pancréatico-splénique portent des vaisseaux.

b. En L2

Fig 9 : coupe horizontale de l'abdomen en L2

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En arrièreOn retrouve vertèbre, aorte, veine cave caudaleCette coupe passe par le hile du rein droit par lequel entrent l'artère rénale droite et la veine rénale droite,formant ainsi le pédicule rénal droit.On observe le parenchyme du rein gauche. L'artère rénale gauche et la veine rénale gauche se situent au dessusde la coupe car le rein gauche et plus haut.

La veine cave inférieure étant latéralisée à droite, la veine rénale droite sera plus courte et la veine rénalegauche plus longue.

Ceci a un intérêt clinique. En effet, le cancer du rein n'est pas rare et envahit souvent la veine rénale jusqu'à, laveine cave inférieure dans les cas les plus graves. Donc un cancer du rein droit envahit plus vite la veine cavecaudale et est donc plus grave qu'un cancer du rein gauche.

En avantOn retrouve encore du parenchyme hépatique, la tête du pancréas qui va venir se mouler sur le 2èmeduodenum. On voit aussi le 4ème duodenum et en avant le colon transverse.

Le péritoineLe péritoine va tapisser la paroi et il n'y a plus le ligament falciforme à ce niveau.Le péritoine pariétal postérieur vient tapisser en avant l'arrière de la tête du pancréas et en arrière s'appuietoujours sur les reins.Il forme le mésocolon transverse et le méso du 3ème duodenum.

En L2, on note l'abouchement du canal cholédoque qui vient se jeter dans l'ampoule hépato-pancréatique situéedans le 2ème duodenum. Le cholédoque devient alors intra-pancréatique.

C. Coupes au scanner

Le prof a dit qu'il était en train de construire un site internet d'anatomie où on pourra, d'ici peu de temps (ilnous communiquera le lien), faire défiler les images scanners comme il a fait en cours, car c'est sous formed'animations.

I. Etage thoracique

Pour comprendre : il faut repérer ce qu'on reconnait déjà et à partir de ces éléments, on repère les autres moinsreconnaissables.Quand on ne trouve pas un élément sur un scanner on regarde les images au dessus et en dessous. En effet, onnavigue sur un volume.

Les 3 troncs partant de l'aorte sont d'avant en arrière le tronc brachio-céphalique, l'artère carotide gauche etl'artère subclavière gauche.

Remarque : la trachée et les poumons apparaissent en noir (transparent) car c'est un milieu aérien.

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a. En regardant l'aorte

A un moment, on voit en même temps l'aorte ascendante et l'aorte descendante, la crosse étant le sommet. Si onsuit l'aorte ascendante on arrive dans le ventricule gauche.On remarque encore l'épaisseur importante de la paroi du ventricule gauche créant une grande différence avecla paroi du ventricule droit.

b. En regardant la petite circulation :

On voit l'artère pulmonaire qui sort du ventricule droit et se divise en 2 branches. Bizarrement, sur cette coupe,elle est à gauche alors que l'aorte est à droite. Elles sont inversées.En fait, chez l'embryon, l'aorte et l'artère pulmonaire naissent d'un tronc commun qui va se cloisonnersecondairement selon une spirale.L'artère qui sort du ventricule gauche (l'aorte) sera à droite alors que l'artère qui sort du ventricule droit (l'artèrepulmonaire) sera à gauche puis ces deux artères vont se croiser.

Les 4 veines pulmonaires sont très visibles et correspondent à une coupe passant par l'atrium gauche (l'une unpeu au-dessus de l'autre).

Dès qu'on est dans la petite circulation, on voit bien en coupe car elle se situe dans un plan relativementhorizontal.

II. Etage abdominal

En descendant, on a pendant un moment les poumons en arrière alors qu'on a le foie en avant, ce qui correspondà la partie où le diaphragme est encore présent mais est postérieur.

On ne voit pas le diaphragme sauf au niveau de ses pilliers.L'aorte va progressivement s'ouvrir par le hiatus pour devenir abdominale.

On voit bien à l'horizontal le tronc porte qui va de l'arrière du pancréas au foie.

PS : si jamais vous n'arrivez pas à voir les schémas, envoyez moi un message sur facebook et je vous enverrailes photos

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