SOUTIEN AUX PERSONNES HANDICAPÉES - APPEL À PROJETS –Formulaire de candidature (page 1)

APPEL À PROJETS

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTIONS COMMUNALES (PERSONNES HANDICAPÉES)

Dénomination du projet :

Choix du projet

A cocher (choix unique) :

Projet Handi +

Projet Handi - Start

Projet Handinnove

Projet Handi - Part

Informations relatives au demandeur

Dénomination de l’Association :

ASBL / ASSOCIATION DE FAIT (biffer la mention inutile

) Objet social :

Numéro d'entreprise-TVA

: Adresse du siège social

Rue : n° : boîte :

Code postal : localité :

E-mail : Téléphone : Mobile :

Compte bancaire de l'association

BIC : IBAN :

ouvert au nom de :

Représentant de l’Association (Président, administrateur,…) :

Fonction : Reg.Nat. :

Nom : Prénom :

Rue : n° : boîte :

E-mail : Téléphone : Mobile :

Présentation du projet

Brève présentation du projet :

Type(s) de handicap(s) concerné(s) :

Activité(s) prévue(s) :

Date(s) :

Lieu(x) :

Critères d'évaluation du projet

Choisissez ci-dessous la grille de critères correspondant au type de projet choisi

Dans quelle mesure le projet répond aux critères suivants ?

Type de projet : Projet Handi +

Critères prioritaires de Handi +

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres critères pour Handi +

Partenaires locaux non financiers :

Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :

Partenaires financiers engagés dans le projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :

Démonstration du caractère innovant du projet :

Effet démultiplicatif de l'aide attendue :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :

Budget prévisionnel du projet

Recettes Dépenses

Fonds propres

Partenaires extérieurs

montant objet montant

Type de projet : Projet Handi -Start

Critères prioritaires de Handi – Start

Partenaires financiers engagés dans le projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :

Autres critères pour Handi- Start

Partenaires locaux non financiers :

Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Démonstration du caractère innovant du projet :

Effet démultiplicatif de l'aide attendue :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :

Budget prévisionnel du projet

Recettes Dépenses

Fonds propres

Partenaires extérieurs

montant objet montant

Type de projet : Projet Handinnove

Critères prioritaires de Handinnove

Partenaires financiers engagés dans le projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère innovant du projet :

Autres critères pour Handinnove

Partenaires locaux non financiers :

Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :

Effet démultiplicatif de l'aide attendue :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :

Budget prévisionnel du projet

Recettes Dépenses

Fonds propres

Partenaires extérieurs

montant objet montant

Type de projet : Projet Handi -Part

Critères prioritaires de Handi - Part

Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :

Partenaires financiers engagés dans le projet :

Partenaires locaux non financiers :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres critères pour Handi - Part

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère innovant du projet :

Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :

Effet démultiplicatif de l'aide attendue :

Démonstration du caractère transversal du projet :

Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :

Budget prévisionnel du projet

Recettes Dépenses

Fonds propres

Partenaires extérieurs

montant objet montant

Après prise de connaissance du règlement communal relatif à l'appel à projets,

Certifié sincère et conforme le / 201

Nom, prénom et signaturedu représentant principal de l’Association :

ANNEXE

Informations relatives aux activités de l'association

Nombre de membres effectifs :

Nombre de salariés :

Public visé :

Nombre de bénéficiaires directs :

Territoire couvert :

Description générale de l’activité :

Autres informations jugées utiles : (Partenaires, sponsors, sources de subventions autres ...)

A remettre avec le formulaire de subvention :

- copie des derniers statuts publiés au Moniteur belge (pour les ASBL)ou statuts internes (pour les associations de fait)- copie du rapport complet d’activité de l’année- bilan comptable du dernier exercice (attestation du Tribunal deCommerceOBLIGATOIRE pour les ASBL)- budget prévisionnel de l'année en cours

À ADRESSER :Ville de Charleroi Direction de l'Enseignement et des Afffaires

socialesService égalité des chances

Avenue de la crèche,13

Montignies-sur-Sambre

Personnes de contact :

Nadège CHAPELLE Roberto MANTOAN

Tél : 071 867070 – 071/867011E-mail : handicontact@charleroi.be