Chapitre 6 : Imagerie du pelvis

I. Muscle élévateur de l’anus ok II. Espaces sous-péritonéaux III. Rectum, Canal anal et vaisseaux ok IV. Col de l’utérus : cavités utérine et vaginale ok V. Vessie et continence urinaire ok VI. Urèthre masculin et corps érectiles ok VII. Prostate et Colliculus séminal : carrefour uro-génital chez

l’homme. ok VIII. Artères génitales IX. Périnée ok

Dissection du pelvis :A. Les trois loges, le Muscle élévateur de l’anus et les Espaces sous-

péritonéaux B. Paroi latérale : artère, veine Hypogastriques, uretère et

lymphonoeuds okC. Annexes et ligament large D. Artère utérine et uretère pelvien E. Vessie, prostate et vésicules séminales

I. Muscle élévateur de l’anus

Le muscle élévateur de l’anus aussi appelé muscle releveur de l’anus ou elevator ani forme avec le muscle coccygien, le diaphragme pelvien. Ce muscle a pour rôle de soutenir les viscères pelviens et d’en assurer la continence. Il sépare le rectum sous péritonéal en haut, du canal anal en dessous. C’est la frontière entre le petit bassin et le périnée.

Le muscle élévateur de l’anus est constitué de 3 faisceaux :Origine Trajet Terminaison

Faisceau pubo-rectal

Face postérieure de la symphyse pubienne

Longitudinal vers l’arrière, du pubis

au rectum et au coccyx.

Face postérieure du rectum sur le ligament ano-coccygien

Faisceau pubo-coccygien

Face postérieure de la symphyse pubienne, plus latéralement que l’origine du Fx pubo-rectal

Ligament ano-coccygien ; face antérieure du coccyx

Faisceau ilio-coccygien

S’insère sur le fascia du muscle obturateur interne, formant l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus.

Ligament ano-coccygien ; bord latéral du coccyx

L ‘innervation du muscle est assuré par des branches directes du plexus sacral (S3, S4).Le faisceau pubo-rectal entoure le rectum par l’arrière et change la courbure de ce dernier au niveau du cap anal. Le faisceau pubo-rectal maintien le cap anal et est responsable de la contraction volontaire du rectum.

II. Espaces sous-péritonéaux

III. Rectum, Canal anal et vaisseaux

A. Rectum ( 3 artères, 3 veines, 3 étages)

1) Coupes

Coupe frontale (viscères sur la ligne médiane)

Charnière recto-sigmoïdienne (S3) : au niveau de la ligne médiane, le colon devient rectum

Rectum : forme de bouteille de Perrier inversée, sort de l’enceint pelvienne au niveau du muscle élévateur de l’anus

Innervation : somatique motrice (muscle releveur de l’anus) et végétative (continence) espaces latéraux rectaux

Etage supérieur (péritonisé) : dans la cavité péritonéale 3 étages du rectumEtage moyen (sous péritonéal) : dans le petit bassin, séparé de l’étage inf par le « cap anal »

Etage inférieur (périnéal = canal anal) : sous le MRA dans le périnée

Coupe axiale   : le rectum est dans une loge du petit bassin( Coupe sous S3 pour pouvoir observer le rectum)

Fascia fibreux (lames) de part et d’autre (divisent les viscères en 3 loges : digestive-génitale-urinaire), et véhiculent les nerfs et les lymphatiques.

Limites de la loge rectale : fascia recto-génital (différent selon H/F), fascia pré-sacral et lames latéralement

Artère du petit bassin : a. iliaque interne (= hypogastrique)

Coupe sagittale médiane

Chez l’homme

3 étages : rectum péritonisé (recouvert de péritoine, concavité sacrée), sous péritonéal (dans le même axe), canal anal (plié par le MRA : courbure périnéale : cylindre oblique bas/arrière)

Appareil urinaire : vessie (vide : symphyse, pleine : ombilic), urètre long (prostatique – sphinctérien – spongieux/pénien)

Péritoine : réfléchi sur la vessie, prostate, vésicule séminale (cul de sac recto vésical de Douglas : TR)

Fascia de Denonvilliers : sépare la loge rectale de la loge génitale

Chez la femme

3 loges : rectale (=H), génitale (utérus : haut/avant, vagin : bas/avant => angle de 90° entre les deux, cul de sac annulaire plus profond en postérieur), urinaire (urètre court 3-4cm)

Péritoine : feuillet pariétal longe l’ouraque (cordon fibreux vessie-nombril) et recouvre la vessie, et tombe sous l’utérus : cul de sac rectovaginal de Douglas (TR : le cri du Douglas car douleur ++ en cas d’inflammation de ce cul de sac)

2) Vascularisation

Artères rectales (3 étages 3 artères, les lymphatiques emploient le trajet opposé)

Supérieure = vascularisation du rectum péritonisé (cavité péritonéale), issue de l’artère mésentérique inf (elle même issue de l’aorte abdominale en L3/L4) qui vascularise le colon gauche

Moyenne = vascularisation du rectum sous péritonéal, issue de l’artère iliaque interne (issues de l’iliaques C au niveau l’articulation sacro-iliaque, elle même issue de l’aorte en L4)

Inférieure = vascularisation du rectum périnéal (canal anal), née de l’artère pudendale (issue de l’iliaque interne) qui contourne la petite épine sciatique puis longe les branches ischio-pubiennes pour donner l’a. rectale inf.

Veines rectales (3 étages 3 veines, mais aussi… des types de drainage différents)

Supérieure : devient la v. mésentérique inférieure v. splénique tronc porte Moyenne : devient la v. iliaque interne VCI Inférieure : devient la v. pudendale v. iliaque interne VCI

B. Canal anal

1) Description

Coupe frontale

Histologie : Muqueuse forme une surélévation en nid de pigeon (à la

limite canal anal – rectum), présence de valvules (sommet : ligne ano-rectale, base : ligne pectinée), la muqueuse devient épithéliale sous la ligne pectinée (elle est glandulaire au-dessus)

Sous muqueuse Musculeuse : cellules musculaires lisses involontaires en 2 couches  longitudinale

externe émettant des expansions vers le canal anal et la peau et circulaire interne s’épaississant en bas pour former le sphincter lisse)

Sphincters : 2 muscles striés volontaireso Muscle releveur de l’anus (à partir de l’obturateur interne) : le faisceau pubo-rectal entoure

le rectum au niveau du cap anal (courbe)o Sphincter externe (en dessous) : 2 faisceaux séparés = un coccygien et un sous cutané

2) Pathologies

Hémorroïdes   : veines dilatées (la pesanteur induit des varices) et tissus fragilisés (fibres longitudinales de la musculeuse ++) Internes (en profondeur) : en dedans de la couche circulaire de la musculeuse Externes (en surface) : veines sous la peau

Sièges de prédilection (en position gynéco) : « à 3h », « à 8h » et « à 11h »

Fistules anales   : infection d’une des glandes des valvules anales (dans les cryptes anales = culs de sacs des colonnes anales entre les valvules anales) Abcès de la marge anale : le chirurgien doit retrouver le trajet fistuleux (grâce à du bleu de

méthylène) pour trouver la crypte infectée

IV. Col de l’utérus

A. Cavités utérine et vaginale

1) Anatomie générale de l’utérus pour resituer tout ça

Utérus= organe creux et piriforme destiné à héberger l’embryon puis le fœtus pendant leur développement et à expulser celui ci pour l’accouchement.

Utérus non gravide = se trouve dans le petit bassin avec son corps reposant sur la face supérieure de la vessie et son col situé entre la vessie et le rectum.

Incliné en antéversion = orienté vers l’avant et le haut par rapport à l’axe du vaginEt en antéflexion = l’axe du corps est fléchi vers l’avant par rapport à celui du col. L’utérus est soutenu activement par les muscles du plancher pelvien.Il est également soutenu passivement par un système de ligaments

On distingue 3 couches qui composent la paroi de l’utérus :

1. La séreuse : c’est le péritoine qui revêt le corps et la majeure partie du fundus, et se prolonge de chaque côté pour donner des ligaments larges.

2. La musculeuse = c’est myomètre La quantité de tissu musculaire est bcp moindre dans le col que dans le corps.

Le col est surtout fibreux et se compose principalement de collagène, d’une petite quantité de musculature lisse, et d’élastine.

3. La muqueuse = c’est l’endomètre, qui subit les modifications cycliques préparatoires à l’implantation de l’embryon, et qui s’élimine lors des flux menstruels en l’absence de fécondation.

L’utérus est séparé en corps + col.

- Au dessus de l’isthme : on retrouve le CORPS qui compose les 2/3 supérieurs de l’utérus

Il se prolonge de chaque côté par les cornes utérines, jonction entre la cavité utérine et les trompes de Fallope par l’intermédiaire des ostium utérins

- Sous l’isthme : on retrouve le COL

2) Anatomie du col de l’utérus

- Partie inférieure cylindrique et

étroite,- en 2 parties :• partie supra vaginale (entre l’isthme utérin et le vagin)• partie vaginale (qui fait protrusion dans le vagin : entourée par le fornix du

vagin et percé à son sommet d'un orifice : l'orifice externe du col qui se prolonge vers le haut, à l'intérieur de l'utérus, par le canal cervical).

On retrouve au centre du col un renflement : c’est le canal cervical. Ce canal s’étend de la cavité rétrécie de l’isthme à son ouverture dans la lumière du vagin. Il est délimité par deux orifices :

- l’endocol à sa partie supérieure qui s’ouvre dans la cavité utérine ;

- et l’exocol à sa partie inférieure qui s’ouvre dans le vagin. Celui-ci est palpable au spéculum lors de l’examen gynécologique et au toucher vaginal

a. Vascularisation/ innervation/drainage du col :

- Artère du col : branche vaginale descendante de l’artère utérine (principale artère de l’utérus)

L’artère utérine nait de l’iliaque interne, descend le long de la paroi latérale du petit bassin et pénètre dans la base du ligament large pour vasculariser le fond utérin, le corps, le col et le vagin. ATTENTION on peut souligner une particularité visible au niveau du col et qui représente une zone dangereuse en chirurgie L’artère utérine croise l’uretère au niveau du col !

- Les veines de l’utérus sont : satellites des artères.Les veines utérines accompagnent les artères dans les ligaments larges et se rassemblent sur le côté du col pour former les plexus veineux utérins. Elles vont se disposer autour de l’uretère, et vont recevoir aussi des afférentes du vagin et de la vessie.Les veines efférentes des plexus utérins se jettent dans les veines iliaques internes.

- Les NERFS sont regroupés en 2 pédicules, au niveau du col et du corps et dépendent tous les deux du plexus hypogastrique = avec des afférentes sympathiques et parasympathiques

L’innervation sympathique s’effectue par le plexus hypogastrique localisé antérieurement au promontoire du sacrum. L’innervation parasympathique est fournie par les nerfs du pelvis qui dérivent des 2,3 et 4ème nerfs sacrés

- Les lymphatiques du col de l’utérus se drainent vers les lymphonoeuds ilio-obturateurs qui sont les lymphoneuds de la veine iliaque externe

Il existe 2 groupes de collecteurs lymphatiques :

· - 2 craniaux qui drainent le corps de l’utérus.· - 3 caudaux qui drainent le col de l’utérus.

→ Le drainage du col uterin se fait par le pédicule principal qui aboutit aux noeuds iliaques externes (qui sont le long des vaisseaux iliaques externes)Les lymphatiques du col et du corps sont anastomosés entre eux mais aussi aux réseaux vaginal et annexiel, d'où la complexité de la propagation du cancer de l'utérus.

b. Rapports du col de l’utérus : parois/viscères/vaisseaux/nerfs/lymphatiques

La partie supra-vaginale du col est en rapport avec :- en haut : la cavité utérine via l’orifice interne (ou endocol) du canal cervical- en bas : la partie vaginale du col qui se poursuit par le vagin- en avant : la face postérieure de la vessie par l’intermédiaire du fascia vésico-utérin- en arrière : le rectum via le cul de sac recto-génital (cul de sac de Douglas)

La partie vaginale du col est en rapport avec :- en haut : la partie supra-vaginale et la cavité utérine

- en bas : le vagin via l’exocol- en avant : le trigone vésical et le septum vésico-vaginal- en arrière : le cap du rectum, palpable lors d’un toucher rectal- latéralement, on retrouve le paracervix, prolongement caudal du paramètre qui est un

espace cellulaire sous le ligament large, constitué de ganglions, vaisseaux, et nerfs

L’artère utérine et l’uretère se croisent au niveau de la face latérale de la partie supra-vaginale du col.

Le col est également en rapport avec les ligaments utéro-sacrés, qui font partie de la lame sacro recto génito pubienne, et qui permettent de tirer le col en arrière. C’est pourquoi l’utérus est antéfléchi : l’axe du corps qui est tiré en avant par le ligament rond fait un angle de avec l’axe du col tiré en arrière.

V. Vessie et continence urinaire

A. La vessie

La vessie est un organe musculaire pelvien creux de la forme d'une pyramide dont l'apex (dôme vésical) est étirée vers le haut et l'avant. Le point le plus déclive de la vessie est l'urètre par lequel l'urine sera évacuée lors de la miction. Ses parois sont constituées d'un muscle lisse, détrusor. Il est recouvert sur sa face intérieure d'un épithélium transitionnel (pseudo-stratifié), l'urothélium.

Le remplissage maximal habituel de la vessie est d'une capacité physiologique de 300 à 600 mL chez l'adulte. Au-delà, son remplissage est pathologique et la vessie peut acquérir une forme de globe, d'où le nom de globe vésical.

B. La continence urinaire

Le sphincter de l'urètre se situe en bas de la vessie, au niveau du col vésical. Il a une forme d'anneau qui entoure l'urètre. Le rôle du sphincter est d'empêcher l'urine de sortir de la vessie à la façon d'un clapet ; il assure ainsi la continence urinaire. Le sphincter de l'urètre a une double structure :

● Un sphincter interne : il est contracté en permanence en dehors de la miction. Cette contraction est inconsciente. Il se relâche lors de la miction pour laisser passer l'urine. Chez la femme, ce sphincter est peu développé.

● Un sphincter externe : on peut le contracter volontairement, lorsque la vessie est pleine, pour empêcher les fuites d'urine. Il renforce ainsi le rôle du sphincter interne jusqu'à la miction et se relâche lors de la miction pour laisser passer l'urine.

Les sphincters internes et externes sont ouverts pendant la miction et fermés en dehors de la miction. Ils agissent donc comme des robinets à la sortie de la vessie. La fermeture (contraction) des sphincters interne et externe en dehors de la miction permet la continence urinaire. +++

VI. Urèthre masculin et corps érectiles

A. Urètre masculin

L’urètre masculin mesure 16 à 17 cm chez l’adulte, commence au col vésical et se termine au méat urétral. Il se compose de 4 parties, selon les organes de voisinage et ses changements de direction :

Prostatique   : on y retrouve à son centre le colliculus séminal, auquel s’ajoutent crânialement et latéralement les freins du colliculus ; au milieu de ce colliculus s’ouvre l’utricule avec en-dessous et latéralement à ce dernier les orifices des canaux éjaculateurs ; les canaux prostatiques s’ouvrent autour du colliculus directement dans la paroi de l’urètre.

Membraneux   : il est court et vertical, correspond au changement d’orientation de l’urètre, il est entouré du sphincter strié de l’urètre ; il traverse l’aponévrose moyenne du périnée (ou muscle transverse profond) qui se trouve juste en-dessous ; c’est également le lieu d’abouchement des glandes bulbo-urétrales de Cowper (sécrètent un produit favorisant l’hydrodynamique des spermatozoïdes).

Bulbaire   : horizontal, il se trouve dans le bulbe spongieux, le renflement du corps spongieux (un des corps érectiles).

Pénien   : horizontal, devient balanique dans le renflement de la verge (gland).

Les deux dernières parties sont liées aux corps érectiles, elles ont d’abord un trajet ascendant pour rejoindre la verge puis descendant car la verge est dite pendulaire, chez l’adulte. Ces parties sont également plus ou moins élastiques pour permettre l’érection.

B. Corps érectiles masculins

Ils sont au nombre de 3 : 2 corps caverneux et 1 corps spongieux. Ils constituent le corps du pénis et s’attachent à la face inférieure des branches ischio-pubiennes et du pubis.

Les corps caverneux dorso-latéraux se rejoignent sur la ligne médiane à la face dorsale de la verge. Ils possèdent une anastomose vasculaire car très jointifs dès l’origine de la verge, permettant une supplémentation vasculaire. Ils sont fixés sur l’os.

Le corps spongieux ventral se recourbe en gland à l’extrémité de la verge, il est fixé directement sur le périnée (muscle transverse). Il suit un trajet médial en entourant l’urètre sous forme de gouttière caverneuse.

Les corps érectiles sont formés de lacs vasculaires et d’un véritable maillage vasculaire, ce sont des structures vasculaires lacunaires. Ils sont supportés par une enveloppe fibro-élastique appelée albuginée, plus épaisse sur les corps caverneux.

Ils sont vascularisés par l’artère pudendale (branche terminale de l’artère hypogastrique) qui se divise en plusieurs rameaux : artère du bulbe, artère urétrale, artère profonde du pénis et artère péri-caverneux.

Ces rameaux forment un maillage au-dessus/autour/à l’intérieur/entre les corps érectiles ; à l’intérieur de ceux-ci ces artères prennent le nom d’artères hélicines (forme d’hélice), permettant de s’adapter aux différences de longueur pénienne.

Le retour veineux est effectué à partir du réseau balanique vers la veine dorsale profonde.

Ces 3 corps érectiles possèdent des muscles annexés à motricité volontaire :- Le bulbo-spongieux autour du bulbe, communiquant avec le sphincter anal (réflexe

bulbo-anal : pincer le bulbe déclenche une contraction du sphincter anal.- Les ischio-caverneux latéralement, recouvrant les corps caverneux.

Le ligament suspenseur de la verge est le système d’attache sur l’os de la verge : il se situe à la jonction entre le corps et la racine du pénis, il est fixé à la face inférieure de la symphyse pubienne.

VII. Prostate et Colliculus séminal : carrefour uro-génital chez l’homme.

Le colliculus séminal est le carrefour des voies séminales et urinaires à la face postérieure de l’urêtre prostatique.

- Les voies génitales masculines comprennent l’épididyme, surmontant le testicule, puis le conduit déférent qui amène les spermatozoïdes à la face postérieure de la vessie où les vésicules séminales et les glandes prostatiques produisent le sperme ( liquide nutritif nécessaire à la qualité fécondante des spz).

- Sous le colliculus séminal , l’urêtre masculin a un double rôle : urinaire et génital.- L’érection permet l’introduction du pénis dans la filière vaginale et l’éjaculation est la

propulsion du sperme depuis le colliculus jusqu’au cul de sac vaginal.

-> Rq : Cliniquement, les organes génitaux masculins sont explorables : testicule et épididyme dans les bourses, cordon déférent dans le canal inguinal et prostate par le toucher rectal.

Le conduit déférent transporte les spz depuis l’épididyme jusqu’au canal excréteur de la vésicule séminale ( en ampoule déférentielle) -> forme ainsi le canal éjaculateur qui pénètre dans la prostate.

Les vésicules séminales sont les réservoirs où s’accumule le sperme entre deux éjaculations. Chaque vésicule a la forme d’un sac de 5cm replié sur lui-même.La vésicule séminale est en-dehors de l’ampoule déférentielle, et s’unit à elle par un col étroit.

Les deux canaux éjaculateurs sont intraprostatiques, longs de 2,5cm, ils se terminent à la face dorsale de l’urêtre, sur le colliculus médian, de part et d’autre de l’utricule prostatique.

La prostate :

- La prostate est un ensemble musculo-conjonctivo-glandulaire. Les glandes prostatiques se drainent dans 20 à 30 canalicules qui se jettent dans la lumière de l’urêtre, de part et d’autre du colliculus médian. La capsule est fibromusculaire et envoie en profondeur des cloisons constituant des lobules. -La glande prostatique entoure l’urêtre proximal sous la vessie. Elle englobe le carrefour uro-génital et secrète le liquide séminal. -Elle a une forme de châtaigne, à grand axe oblique en bas et en avant, comportant une base supérieure et un sommet inférieur. -Elle mesure chez l’adulte 3cm de haut 4 cm de large et 4cm d’épaisseur et pèse normalement 25g. -Sa face dorsale est parcourue par un sillon médian vertical.- La base est divisée en deux par un sillon séminal transverse. : un plan pré spermatique en avant où s’engage l’urêtre sous la vessie et un plan rétrospermatique en arrière où pénètrent les canaux éjaculateurs.Du sommet inférieur sort l’urêtre au-dessus du sphincter strié.

- La prostate est divisée en 5 zones topographiques ( trois zones glandulaires, les glandes péri-urêtrales et le stroma fibromusculaire antérieur) autour desquelles on trouve trois zones musculaires :

sphincter interne lisse, péri urêtral ( empêche l’éjaculation rétrograde ) stroma fibromusculaire antérieur sphincter externe strié, apical.- Rapports de la prostate : en arrière : aponévrose prostato-péritonéale ( Denonvilliers) qui la sépare de la loge rectale. En avant : l’espace rétro pubien Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes : tissu conjonctif dense contenant les

plexus hypogastriques En bas : sphincter strié de l’urêtre qui forme un anneau circulaire à l’émergence de l’urêtre

sous le bec prostatique. - Vaisseaux de la prostate : A iliaque interne donne artère vésico prostatique qui se divise en artère vésicale inférieure

grêle pour sa partie crâniale et une artère prostatique dont les rameaux se distribuent à toute la glande.

A vésiculo déférentielle irrigue les vésicules séminales et le conduit déférent. A pudendale interne et rectale moyenne peuvent aussi irriguer la loge. Plexus rétropubien reçoit la V dorsale profonde du pénis, et en arrière la V iliaque interne qui

draine les veines génitales et vésicales

- Lymphatique : drainent la prostate vers les nœuds iliaques externes, internes et sacrés devant le pomontoire.

-> Clinique : L’hypertrophie bénigne ( adénome ) ou maligne de la prostate ( cancer) est l’augmentation de volume de cette dernière. L’adénome peut comprimer l’urêtre et donc peut retenir la miction.

La cancer de la prostate se développe sur la prostate caudale. Le toucher rectal est un élément essentiel de l’examen clinique de la prostate : elle apparaît normalement souple et rénitente avec un sillon vertical net. L’adénome crée un aspect « balle de tennis ». Le cancer est évoqué en cas de noyau dur palpé à la face dorsale de la glande. Il peut être biopsié par voie transrectale.

VIII. Artères génitales

IX. Périnée

Le périnée est situé à l’étage inférieur du pelvis, région inférieure du tronc présentant une différenciation sexuelle. Plus précisément, c’est le plancher musculaire du pelvis, il ferme le détroit inférieur. Il comporte 3 niveaux :

- profond (muscle élévateur de l’anus)- moyen (sphincters striés et stabilisateurs du périnée –muscles transverses)- superficiel (muscles annexés aux corps érectiles –ischiocaverneux et bulbospongieux)

FormeLosange convexe vers le bas, situé entre les racines des membres inférieurs

LimiteSymphyse pubienne en avant, branches ischiopubiennes en avant latéralement, coccyx en arrière, ligaments sacrotubéraux en arrière latéralement, diaphragme pelvien en haut.

Contenu2 compartiments : uro-génital en antérieur et anal en postérieur. La vessie est située derrière la symphyse pubienne, elle s’ouvre par le col vésical dans l’urètre, qui est entouré par les sphincters lisse et strié de l’urètre. Le rectum est situé devant le sacrum, il mesure 12 cm puis se continue avec le canal anal (4cm). Le canal anal est entouré d’un sphincter lisse (végétatif) et strié (volontaire). Le rectum est séparé des voies génitales par le fascia rectoprostatique chez l’homme et rectovaginal chez la femme.Chez la femme : orifice du vagin et clitoris. L’urètre mesure 3 cmChez l’homme : racine du pénis. Contient seulement une partie des voies urinaire et génitale qui s’y rejoignent : les voies séminales s’abouchent dans l’urètre prostatique qui mesure 15 cm.

Vascularisation artérielle : rameaux de l’artère iliaque interne. Rameaux pariétaux : a. glutéale sup, a. obturatrice. Rameaux viscéraux : a. ombilicale, a. génitale principale et accessoire, a. rectale moyenne. Rameaux terminaux : a. pudendale, a. glutéale inf.Vascularisation veineuse : la veine iliaque interne draine les veines pariétales (v. obturatrice et glutéale sup), viscérales (ombilicale, rectale moyenne, prostatique/utérine/vaginale), pudendale et glutéale inf.Innervation végétative : plexus hypogastrique (vessie, urètre, voies génitales et corps érectiles, rectum et canal anal)

Innervation somitique : n. pudendal (moteur et sensitif du périnée) issu de S4 avec des rameaux de S2 et S3, passe derrière le ligament sacro-épineux pour rejoindre le périnée sous le muscle élévateur de l’anus, innerve tous les muscles et les viscères en dessous de l’élévateur de l’anus.

Dissection du pelvis   :

I. Les trois loges, le Muscle élévateur de l’anus et les Espaces sous-péritonéaux

II. Paroi latérale : artère, veine Hypogastriques, uretère et lymphonoeuds

A. Les vaisseaux du petit bassin (=pelvis)

Le pelvis = partie inférieure du bassin, délimitée en crânialement par le détroit supérieur et caudalement par le plancher (diaphragme pelvien).Il est limité en arrière par le sacrum, latéralement par les faces endo-pelviennes des os coxaux et ventralement par la symphyse pubienne.

1. L’artère iliaque interne = artère hypogastrique

L’artère iliaque interne est l’artère qui vascularise l’intégralité du pelvis ainsi que le périnée par sa branche terminale : l’artère pudendale (tandis que l’artère iliaque externe vascularise le membre pelvien).

Origine   : L’artère iliaque interne provient de la division de l’artère iliaque commune (provenant elle-même de la bifurcation aortique à hauteur de L4) au niveau de l’articulation sacro-iliaque (L5-S1).

Trajet   : Elle est courte mais volumineuse. Elle décrit une courbe à concavité ventrale en avant du sacrum et donne de nombreuses branches. Elle rejoint le canal pudendal d’Alcock au niveau de sa branche terminale : l’artère pudendale

Branches   : - Pariétales :

o Intra-pelviennes   : Artère ilio-lombale : monte verticalement vers la fosse lombo-sacrée

avec le tronc lombo-sacré Artères sacrées latérales supérieure et inférieure descendent vers les

foramen sacraux pour irriguer les racines sacréeso Extra-pelviennes  :

Artère glutéale crâniale : grosse branche postérieure, elle passe au-dessus du muscle piriforme pour rejoindre la région glutéale à travers la grande incisure ischiatique

Artère glutéale caudale : qui descend devant le plexus sacral et passe sous le muscle piriforme pour rejoindre la région postérieure de la cuisse

L’artère obturatrice : dirigée vers le bas et l’avant, elle rejoint le nerf obturateur avec lequel elle pénètre dans le canal du foramen obturé pour rejoindre la région obturatrice

Artère pudendale interne : il s’agît de la branche terminale de l’artère iliaque interne (=hypogastrique) qui nait souvent d’un tronc commun avec l’artère glutéale caudale. C’est l’artère principale du périnée, région qu’elle rejoint en cheminant d’arrière en avant dans le canal pudendal (constitué par l’espace entre la branche ischio-pubienne et le ligament sacro-tubéral).

- Viscérales :  L’artère ombilicale  L’artère vésicale inférieure L’artère génitale principale : artère utérine chez la femme et vésiculo-

déférentielle chez l’homme L’artère génitale accessoire : vaginale chez la femme, prostatique chez

l’homme L’artère rectale moyenne

Il existe néanmoins une grande variabilité interindividuelle concernant l’origine de chacune de ces branches collatérales

2. Drainage veineux du pelvis

Les veines vésicales, génitales, pudendales, pariétales confluent vers la veine hypogastrique. Cette dernière rejoint la veine iliaque externe, et la confluence de ces veines conduit à la naissance de la veine cave en S5, qui naît en arrière de la veine iliaque commune. La veine cave part alors sur le flanc droit de la colonne vertébrale. Tous les vaisseaux (veines et artères) sont entourés de gaines avec à l’intérieur des éléments nerveux et à l’extérieur des éléments lymphatiques. L’ensemble vasculaire se trouve dans la gaine hypogastrique. C’est dans l’épaisseur de cette gaine hypogastrique, enrichie en tissu graisseux, que vont circuler les lymphatiques et les nerfs (dans la gaine commune) et ainsi former la lame sacro recto génito vésico pubienne (LSRGVP).‐ ‐ ‐ ‐Cette lame est tendue depuis S1à S3 jusqu’au pubis et est donc oblique en avant et en bas.

3. Drainage lymphatique du pelvis

Le système lymphatique pelvien draine la lymphe des viscères des appareils urinaire, génital et digestif du pelvis. Il est constitué de ganglions (nœuds) et de vaisseaux lymphatiques disposés dans le tissu conjonctif sous-péritonéal pelvien, au voisinage des viscères (ganglions viscéraux), mais surtout le long des vaisseaux iliaques externe, interne et commun (ganglions iliaques). Aux lymphocentres iliaques externes, internes et communs arrivent des vaisseaux afférents drainant les différents viscères pelviens. De ces lymphocentres s’échappent des vaisseaux efférents rejoignant les collecteurs lymphatiques sus-jacents qui aboutiront aux troncs lombaires.

B. Les uretères pelviens

La portion pelvienne des uretères (sous le péritoine) constitue la partie basse des voies excrétrices urinaires. A ce niveau, les uretères croisent les vaisseaux iliaques avant de rejoindre la face postérieure de la vessie dans laquelle ils se jettent par un trajet intramural

(dans le détrusor) permettant d’empêcher un potentiel reflux vésico-rénal favorisant l’atteinte rénale.

Les uretères croisent les vaisseaux iliaques différemment à droite et à gauche :- A droite : ils croisent 1,5cm après la bifurcation de l’artère iliaque commune- A gauche : ils croisent 1,5cm en amont de la bifurcation de l’artère iliaque commune

L’uretère a un trajet concave vers l’avant et à ce niveau-là il se fait sous le péritoine pour atteindre la face postérieur de la vessie.En arrière, il est un rapport latéral du rectum sous-péritonéal et chez la femme, il est un rapport latéral de l’utérus sous le ligament large, dans le paramètre.

III. Annexes et ligament large IV. Artère utérine et uretère pelvien V. Vessie, prostate et vésicules séminales