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Soins infirmiers pré et post-opératoires en chirurgie digestive du côlon, de l’iléon et du rectum

I Soins pré-opératoiresPréparations : 1) Psychologique 2) Physique 3) Du dossier patient

II Soins post-opératoires1) Au retour de la SSPI2) Complications immédiates3) Complication à moyen terme

III Soins au patient colostomiséIV Soins au patient iléostomiséV Photos de stomies

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◦ Principe et but

Assurer préparations psychologique et physique du futur opéré.

Créer les conditions optimales de sécurité pour l’intervention chirurgicale.

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L’infirmier(e) doit s’adapter :

◦ Connaissance patient : sa maladie,◦ Niveau de compréhension,

Utiliser des schémas au besoin

◦ Son questionnement

information, accompagnement adapté et relation d’aide efficace

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Une attention toute particulière lors :◦ Intervention entraînant atteinte image corporelle,◦ Intervention mutilante modifiant les conditions de vie

quotidiennes.

Partenariat professionnels + patient pré-op (stomathérapeute, diététicien, psychologue…) permet :

- Meilleure acceptation situation future

- Favorise l’autonomisation (soins et l’hygiène de vie) ultérieurement.

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Repérage cutané de la stomie :

L’IDE stomathérapeute (Mr DESPAS)

◦ Présente les différents appareillages au patient◦ Recherche avec lui le meilleur site d’implantation en

fonction de la pathologie et des indications du chirurgien (prescription) : Le plus fonctionnel et confortable Loin des reliefs osseux, des cicatrices,des plis Visible par le patient debout ou couché

◦ Puis, marquage de la peau au feutre,◦ Essais d’appareillage.

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Repérage du site d’implantation de la stomie

avec l’IDE stomathérapeute

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Colostomie droite : sur côlon ascendant

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Colostomie transverse

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Colostomie gauche : sur côlon descendant

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Colostomie gauche sigmoïdienne

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Iléostomie

FONCTION:

1) Informer2) Rassurer3) Imposer4) Contrôler, dépister,prévenir5) Appliquer6) Accompagner (suivit)7) Eduquer

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Objectifs:1. Préparation : hygiène corporelle sans faille.2. Préparation colique (cf. cours coloscopie)

Dépilation large des champs opératoires Des mamelons aux cuisses + périnée + pubis (Avec tondeuse ou crème dépilatoire).

Douche et shampooing (+/- au lit)• Solution antiseptique moussante.• Tête aux pieds, en insistant au niveau des aisselles, torse,

abdomen, ombilic, plis inguinaux, organes génitaux et siège.• 2 fois : veille et matin de l’intervention.

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Tenue :◦ Déshabillage complet + chemise de bloc.◦ Sans rouge à lèvres ni vernis à ongles

surveillance pré et post-opératoire : cyanose et saturation.

◦ Aucun bijou ni prothèse (boite+étiquette)◦ Bas de contention

Alimentation :◦ Respect régime alimentaire sans résidus débuté

(une semaine avant chir).◦ Préparation colique la veille +matin (S.B)◦ Imposer et contrôler le jeûne prescrit au minimum

6 heures avant l’intervention. Tabac Ø

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Le dossier doit contenir : les résultats des examens prescrits par

médecin, chirurgien et anesthésiste :a) Bilan sanguin pré-opératoire

NFS, Plaquettes, TP, TCA, Ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie Groupe, Rh, RAI valide..

b) Autres examens et imagerie Recherche anatomopathologique ECG, Rx Thorax Ensemble des explorations digestives (et autres bilans)

réalisées (ASP, TOGD, écho, tomodensitométries, endoscopies,

échoendoscopies,I RM pelvienne, Dosage des marqueurs tumoraux …).

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L’observation médicale

Le dossier d’anesthésie précisant

• type d’anesthésie envisagé• prescription du jeûne• la prémédication à administrer / l’IDE• une surveillance spécifique éventuelle

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Le dossier infirmier

• Prescriptions médicales en cours• Diagramme des éléments de surveillance en

cours dont les paramètres vitaux• Une fiche de liaison unité de soins / bloc

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Le dossier transfusionnel du patient• Groupage Rhésus, RAI valide (Heure!)• Historique des transfusions antérieures

Le dossier administratif• Consentement éclairé.• Autorisation d’opérer du tuteur légal pour la

personne mineure ou incapable.• Billet de salle du patient (info…)• Étiquette du patient

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Pour le départ du patient au bloc opératoire

• Poursuivre l’accompagnement ou la relation d’aide.

• Préparation du tissu cutané avec antiseptique (ombilic).

• Vérification de la tenue.

• A jeûn

• Application prescription: (prémédication + lavement) (et interdire le lever).

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• Mesure des paramètres vitaux (FC, PA, °, SpO2…).

• S’être assuré de l’organisation du brancardage en rapport avec le programme opératoire.

• Antibiothérapie prescrite.

• Vérification ultime du dossier du patient Récupération urgente du résultat des derniers examens

pratiqués.

• Potence de lit pour le retour.

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Principe et but:

• Dépistage et prévention des complications: secondaires: intervention chirurgicale secondaires: anesthésie

Toute complication observée = alerter immédiatement un médecin .

• Les complications post-opératoires (recherche immédiatement + moyen terme).

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II 1) Au retour de la SSPI:

Surveillance et soins non spécifiques

• Installation patient décubitus dorsal + proclive (selon HDM et sauf avis médical contraire), barrières de lit

• Conscience, FC, PA, °, FR, SpO2

• Douleur (méthode d’évaluation adaptée)

• Hémorragie (cicatrices, pansements, attributs)

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• Perfusions : soluté, débit, ligne, point de ponction.

• Respect du jeûne et recherche de la reprise du transit

• Drainages (position +aspiration)

- Aspiration gastrique, - Drains de Redon, - Poches de recueil, - Collecteur d’urines…

S’assurer: étanchéité circuits, raccordement au vide (si prescrit + fonctionnement).

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Douleur:

Hémorragie:

Choc septique :

Troubles ventilatoires:

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Douleur:

• Maximales les 48 premières heures post-opératoire.

• Mesure systématique + régulière: (EVA, EVS…)

• Administration des antalgiques prescrits (pompe d’analgésie contrôlée par la patient+++)

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Hémorragie:◦ - Extériorisation d’un saignement

- Augmentation FC, baisse PA

Choc septique (cf. cours de réanimation) - Hypo ou hyperthermie - Frissons - Chute PA …

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Troubles ventilatoires:

- Dyspnée - Cyanose - Désaturation - sueur

Lié à: Angoisse, Embolie pulmonaire, OAP,

Pneumothorax…

Alerter le médecin réanimateur, Rapprocher le chariot d’urgence.

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Par exemple :

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Par exemple :

• Lymphangite au niveau de la VVP.• Infection urinaire:• Infection pulmonaire:• Phlébite : chirurgie du pelvis à risque élevé• Abcès de paroi

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Déf. : soins au patient opéré du côlon et ayant un orifice colique abouché à la peau.

But : maintenir l’anastomose en état de propreté et éviter les irritations péristomiales.

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III 1) En post-opératoire immédiat

Sonde d’aspiration gastrique:

Vérifier l’efficacité du dispositif : - Etanchéité, perméabilité, prise d’air fonctionnelle - sac de recueil non plein.

- Dépression : 20 cmH2O (> ventouse + ulcérations)

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Vérifier la fixation à la narine (escarre)

Soins nez + bouche (pluriquotidien). Quantifier et qualifier liquide (périodicité

prescrite) bilan des

sorties Ablation dès la reprise du transit (gaz) : à J3-J4

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Drains intra abdominaux ou périnéaux

Placés en regard anastomoses ou cavités Si apparition de mucus : fistule anastomosique

• Drains de Redon: (sécrétions < 10 ml/24h00) ablation (J2-J3)

• Lames et drains ronds non aspiratifs: Cf. fiche technique TP: mobilisation,

raccourcissement , ablation (J5-J7)

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• Drain Mikulicz (cavité rectale avec périnée non fermé).

Cf. cours Mme Gandossi :

- ablation mèches par IDE( J5-J7) - ablation sac par chirurgien au bloc (J10

ouJ15).

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Sonde vésicale

• Intervention sur le rectum = dénervation vésicale

entraînant une rétention urinaire.

• Retrait (J10) + rééducation vésicale pour retrouver la continence.

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Stomiea) Stomie est provisoire = fermeture +

rétablissement continuité digestive (2 et 6 mois après l’intervention).

Aspects possibles :

1) Affleurante (au raz de la peau)2) Éversée (dépasse de 1 à 2 cm de la peau)3) Ouverte d’emblée ou ouverture à J2 ou J3.4) Maintenue par : - suture à la peau - intermédiaire d’une baguette plastique.

( à mobiliser pour éviter la mise sous tension

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5) Appareillée d’une poche transparente : 6) Stomie encore fermée : protégée par pansement gras.

b)Pour une stomie ouverte :

Poche Sans filtre = constat premiers gaz = la reprise du transit.

Puis, avec Filtre = évite le gonflement de la poche.

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Vérifier la vitalité de la stomie :

1. Dépister nécrose (installation dès premières heures).

2. Vérifier le bout distal (jonction muco-cutanée) Absence de:rougeur, douleur, prolapsus, rétraction, saignement.

3. Noter l’aspect et la quantité des selles: Consistance, couleur: - Colostomie gauche : normales, non dures. - Colostomie droite : molles, non liquides

4. Vider la poche aussi souvent que nécessaire.

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En post opératoire immédiat Le soin de stomie est stérile

- Réalisé avec du sérum physiologique - Séchage méticuleux - Poche bien calibrée, collée au plus près

de la stomie.

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Calibration

Suture laparotomie _ Nettoyée chaque jour _ Laissée à l’air ( plus rapidement possible ) - Ablation des agrafes ( J15 post op)

Prévention des troubles thromboemboliques - Port des bas de contention poursuivi - Mobilisation des membres passive - Anticoagulation par HBPM prescrite

Premier lever - Effectuer le plus tôt possible: - ( possibilité du patient)

- ( prescription médicale).

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Alimentation

- Dès reprise du transit (gaz) vers (J3-J4).

- Progressive + régime pauvre en fibres ( pdt 3 ou 4 semaines).Diminue la motricité intestinale et la tension

sur la stomie.

- Hyperprotéique dans les cas d’amputation du rectum.

facilite au comblement de l’évidemment périnéal.

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Incidents:

• Infection bout colique extériorisé.• Rétrécissement ou sténose de la jonction muco-

cutanée.• Prolapsus muqueux total ou incomplet (parfois

irréductible) et/ou étranglé.• Éviscération, éventration de l’anus artificiel.• Érosions cutanéo-muqueuses • Infections cutanées• Fécalome du bout distal• diarrhée

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Déf. : Soins au patient opéré du côlon (colectomie totale le plus fréquemment) et ayant un orifice iléal abouché à la peau.

But : Maintenir l’anastomose en état de propreté et éviter les irritations péristomiales fréquentes secondaires au contact avec les sels biliaires contenus dans le liquide intestinal.

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Actions infirmièresIdentiques à ceux dispensés au patient colostomisé sauf: :

• Selles évacuées par l’iléostomie: liquides +abondantes (2 à 3 l /jour) donc à

compenser.

• Protéger la peau péristomiale de l’agression des sels biliaires par application, prescrite, de pommade Biafine®+Questran®(1/2 tube de Biafine®+1 sachet de Questran®)

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• Maintenir un état d’hydratation satisfaisant du fait des pertes:

- hydrique - sodées _ potassiques importantes.

Compensation en IVL nécessaire par Ringer Lactate.

• Régime salé, eau de Vichy, supplémentation potassique

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Incidents :

• Infection du bout iléal extériorisé.• Rétrécissement ou sténose de la jonction muco-

cutanée.• Prolapsus muqueux total ou incomplet (parfois

irréductible) et/ou étranglé.• Éviscération, éventration de l’anus artificiel.• Rétraction précoce de l’intestin.• Érosions cutanéo-muqueuses • Infections cutanées.• Diarrhée avec pertes hydro électrolytiques.

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COLOSTOMIE SUR BAGUETTE

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COLOSTOMIE SUR BAGUETTE

ET DEUXIEME COLOSTOMIE

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COLOSTOMIE PROVISOIRE

SELLES

MUCUS

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DEHISCENCE D’UNE STOMIE

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ERYTHEME PERISTOMIAL

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ULCERATION PERISTOMIALE

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OEDEME DE STOMIE

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STOMIE GRANULOMATEUSE

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PROLAPSUS DE STOMIE

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NECROSE DE STOMIE

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STOMIE NECROSEE

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