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« SITUATION DE CRISE »

IFSI BICHATDr Bruno Didier LEMOINE

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DEFINITIONS

L’Agressivité : • CMPT, conscient ou non, visant à nuire, humilier,

contraindre, dégrader ou détruire. Les Conduites Agressives :• Conduites imposant 1 dommage (altération,

privation ou souffrance.):– à l’autre (hétéro-agressivité) – ou à soi-même (auto-agressivité)

DEFINITIONS

La Violence : • Situation d’interaction dans laquelle un ou

plusieurs acteurs • recourent (toujours) à la force pour agir, • et manifestent une conduite agressive, en portant atteinte à un ou plusieurs autres (à des degrés variables):– soit dans leur intégrité physique ou psychique (morale), – soit dans leur possessions, – soit dans leur participation symboliques et culturelles ;

DEFINITIONS• Cette réaction violente – Peut s’exprimer par un comportement verbal et /ou physique.

– Peut être une réaction normale à une situation de contrainte

– C'est son intensité et sa répétition qui pose problème.

• Les passages à l’acte présupposent chez la personne la rencontre de :– un état psychique émotionnel, affectif et cognitif, d’un

certain type, – et d’une situation contextuelle, facilitatrice ou activatrice.

DEFINITIONSDifférentes approches tentent de définir ce qu’est et d’ou vient la violence :

• Approche biologique : Absence de marqueur biologique spécifique ; Rôle de l’hypothalamus, déficit sérotoninergique,et de la testostérone. Tout n’est pas génétique.

• Approche de la psychologie sociale : agressivité = CMPT social appris.

• Approche psychanalytique : diverses hypothèses sur l’agressivité. – Pour Freud, l’agressivité renvoie à la pulsion de mort. – Pour d’autres, l’agressivité ne serait qu’une réponse adaptative à la frustration

et aux conflits psychiques.

L’AGRESSIVITE & LA VIOLENCE EN PSYCHIATRIE

Les soignants sont au quotidien confrontés aux comportements violents de certains patients:

• Mission = accueillir, rassembler• pas là pour empêcher la violence de s’exprimer

• mais bien au contraire, pour lui donner les moyens de se manifester de manière structurante et positive.


• Ainsi mise en perspective, la violence ≠ simple projection d’une énergie interne = tentative + ou - réussie d’adaptation à l’environnement.

• C’est à partir de ce postulat que notre rôle et notre attitude prend tout son sens.


• L’acte violent, parce qu’il remet en cause l’intégrité physique et psychique de celui à qui elle est adressée, l’ empêche de penser.

• Or il s’agit pourtant de réfléchir suffisamment afin de pouvoir assurer

une prise en charge efficace.

• Il est donc primordial pour tout soignant, de se préparer à ces situations, de façon à pouvoir les aborder le mieux armé possible.

• Le rôle du soignant face à la violence s’inscrit dans le cadre d’une gestion collective de la situation par l’ensemble des acteurs du soin, qui mobilise des stratégies de prévention, de concertation et d’organisation pour – limiter le phénomène de violence, – assurer la sécurité tant des autres patients que des professionnels – et garantir la qualité des soins.


Les problèmes de la sécurité lors d’interventions dans des « situations de crise » :

(…) La propension à l'agir extrême ou dangereux 1. n'est pas uniquement une propriété du patient,

mais toujours relative à un contexte. 2. est inversement proportionnelle à l'aptitude du

patient et de son entourage à mettre en mots ce qui se vit et ce qui se passe


Dès lors, le rôle des soignants est de tenter de changer le contexte à risque grâce à une intervention susceptible d'entraîner une bifurcation dans un sens davantage thérapeutique.

Pour cela, les soignants ne doivent jamais perdre de vue 3 choses : 1. Crise = perturbation aiguë du fonctionnement interne du patient . 2. Manque ou absence de faculté d’adaptation Blocage se

manifestant par des symptômes tels que l’agressivité ou la violence3. L’aide à verbaliser est, dans ces moments, beaucoup plus

importante que l’aide à solutionner.

SITUATION DE CRISE : LES SIGNES ANNONCIATEURS

UNE SITUATION DE CRISE EST ANNONCEE PAR

• LA SURVENUE D’ELEMENTS PREDICTIFS D’1 PASSAGE A L’ACTE

• DANS UNE SITUATION COMPORTANT UN RISQUE AVERE DE CMPT VILOLENT


Eléments prédictifs à TOUJOURS RECHERCHER :1. ATCD de CMPT violents2. Port d’armes3. Facteurs sociaux4. Sexe masculin, jeunesse5. Toxicomanie/alcoolisme6. Incapacité à rester en place7. Refus de s’asseoir8. Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou de défense9. Changements brutaux inexpliqués d’activité10. Menaces, insultes11. Voix modifiée (timbre, rythme)12. Tension musculaire


LE RISQUE DE CMPT VILOLENTPeut être évalué sur la base de l’existence :

– de Facteurs Psychopathologiques (au moment du passage à l’acte)

– et de Situations Contextuelles Dégradées.


Parmi les Troubles Psychopathologiques• les troubles psychiatriques eux-mêmes • troubles de la personnalité• les associations Tb psy et/ou personnalité +

dépendance addictive• les ATCD Ψ de l’enfance et de l’adolescence • les ATCD de passage l’acte


Parmi les Situations Contextuelles dégradée• Les carences thérapeutiques : – Le manque de rigueur clinique,

– traitement inapproprié ou de durée insuffisante – changements de situation rapide et non accompagnés sur le

plan thérapeutique

– Toute situation imposée au sujet et perçue comme menaçante, mettant en jeu les mécanismes de perte de contrôle.


Parmi les Situations Contextuelles dégradée• 5 Situations à risque de violence :– L’attente : – La stagnation à un même endroit : – L’opposition de l’équipe aux exigences du patient– Le fait de déshabiller les personnes ou de pratiquer des soins invasifs :

– Les facteurs liés au personnel : • ne pas se présenter ; ne pas expliquer au patient…

LES MANIFESTATIONS DE LA SITUATION DE CRISE

Conduites hétéro-agressives• Isolées: décompensation brutale d'une

structure normale de la personnalité trop mise à mal par l'envirt (traumatisme, fatigue, accumulation d'échecs…) :– Agressivité, agitation sans but défini : crise

clastique– Comportement anti-social grave


Conduites hétéro-agressives• Répétées : en lien avec des Troubles de

lapersonnalité. – Conduites anti-sociales / Pervers– Troubles du CMPT chez les épileptiques– Schizophrènes / Paranoïaques, – Maniaques– Névrosés, mais leur Surmoi fait qu’ils agressent peu


Conduites auto-agressives & suicidaires : • Isolées le + svt: pas de structure

psychopathologique particulière.– Organisées, liées à une structure ou un épisode

pathologique :– Dépression "névrotico-réactionnelle"– Schizophrénie :

• Répétées (TS & automutilations) : Trouble de la personnalité, schizophrénie, etc

NOTION DE SITUATION DE CRISE

L’URGENCE EN PSYCHIATRIE

• = Demande dont la réponse ne pt ê différée

• nécessite une réponse rapide et adéquate pour atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique.


• 3 grandes catégories d’urgences psychiatriques :– Urgence Psychiatrique Pure – Urgence Psychiatrique Mixte :– Etats Aigus Transitoires: 70 %• Sympt = R° émotio survenant sur un terrain

psychologique vulnérable à la suite d’évènements/conflits/Détresses : TS,OH• Situation = Crise à laquelle il faut répondre


Nous retiendrons que l’Urgence Psychiatrique comporte :

– un aspect d’urgence des pathologies psychiatriques, c’est l’urgence psychiatrique vraie.

– un aspect de crise sans pathologie psychiatrique d’emblée repérable, c’est la Situation de crise


L’expression symptomatique.– est caractérisée par le paroxysme, l’excès, et

l’explosion– se situe dans le champ de l’acte et non du dire– est bruyante et mobilisatrice pour tout le monde

CE CARACTÈRE DRAMATIQUE ET EXPLOSIF NE TOLÈRE PAS UNE RÉPONSE DIFFÉRÉE.

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE

1 Caracteristiques de ressources de la structure

• Moyens et Techniques à mobiliser pour répondre aux situations de violence : Protocole d’Intervention face à 1 CMPT violent

» Diffusés auprès des soignants et actualisés» Connus des soignants qui les appliquent


1. Caracteristiques de ressources de la structure

• Formation des Soignants sur divers thèmes :– Reconnaissance des facteurs de risques prédictifs et des

CMPT précurseurs verbaux ou physiques du patient dans l’escalade d’un acte violent

– Tech et intervent° préventives limitant l’escalade de la violence

– Organisation et la procédure d’appel du renfort humain (IDE & MDG +/- sécurité, police

– Organisation et la procédure de l’installation en CSI

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE• L’Organisation de la structure de soin. L’équipe

soignante doit faire preuve de :– Communication : Informer régulièrement le patient et ses

proches du déroulement des soins – Coordination efficaces dans les actions des ses différents

membres afin de permettre une intervention rapide et sécurisée

– Evaluation des situations de violence

• Soutien administratif et psychologique : mis à la disposition du personnel victime d’1 acte violent


2. Caracteristiques de Processus• Prise en compte du contexte

– Prévention des risques» S’infirmer des dispositions à prendre si CMPT violent» Veiller à répondre aux besoins des patients

– Evaluation de la Dangerosité» Avoir 1 vision globale de la situation et dépister:- CMPT précurseurs verbaux et physiques d’escalade- Facteurs prédictifs augmentant l’occurrence d’acte violent- Recueil des infos indispensables auprès des intervants» Distinguer alors 2 situations : CMPT précurseurs

d’escalade & passage à l’acte

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE• Risque de Violence Imminente

Les 5 points à ne jamais oublier: 1. Nous sommes face à une personne en souffrance 2. Il s’agit d’agir dans l’intérêt de ce patient3. Tout retard à la prise en charge majore le risque de violence4. Ne pas mettre inutilement en danger l’équipe soignante5. En cas d’impossibilité d’approcher le patient, faire appel à

l’équipe de renfort voire celle de sécurité de l’établissement

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE• Risque de Violence Imminente

Les 10 Lignes de Conduites à tenir :1. Garder le calme & Contrôler ses propres émotions.2. Se rendre disponible et attentif : écouter son vécu émotif du

patient. 3. Lui d’exprimer ses émotions et ses besoins.4. Entretien & Examen Psychiatrique : 5. Analyser rapidement la situation :6. Evaluer le risque /patient, soi et entourage7. Elaborer un plan de soin avec l’équipe soignante, 8. Prise rapide de Décision Thérapeutique9. Créer une Alliance thérapeutique 10. Orientation dans le dispositif de soin en aval

LES MOYENS A DISPO POUR FAIRE FACE A LA SITUATION DE CRISE• Violence Avérée

1. Application du protocole d’Intervention2. Locaux adaptée3. Sécuriser la situation4. Prise en charge relationnelle 5. Traitements médicamenteux: ultime recours6. Contention physiques : ultime des ultimes recours7. Surveillance et orientation8. Glycémie capillaire & SaO29. Evaluation à distance des interventions en termes

d’organisation, de technique et de moyens et de résultats


3. Sécuriser la situation1. Ne pas rester seul : 2. S’assurer de la possibilité des renforts3. Identifier les Intervenants4. Recueillir des informations fiables5. Isoler le patient 6. Eloigner l’entourage & les perturbateurs7. Eloigner les objets dangereux8. Protéger le personnel et les patients9. Solliciter le cas échéant la présence de tiers rassurants10. Modifier si besoin le lieu d’intervention


4. Prise en charge relationnelle Principe:

» Agir en binôme dans la mesure du possible» Identifier clairement le rôle de chacun» Attitude compassionnelle, calme, respectueuse» Une seule personne dirige les débats.


4. Prise en charge relationnelle Modalités:

» Respecter 4 précautions : iso, yx, entre 2, 1/3» Se présenter verbalement et non verbalement» Se montrer patient et disponible» S’entretenir avec le patient» Anticiper le sabotage possible des rivaux» Rechercher si possible l’aide des proches (évite clivage)» Replacer les évènements dans le contexte, dans le

vocabulaire du patient» Expliquer l’examen et les soins


3. Caracteristiques de résultats» Rapports soignants / soigné courtois et valorisants. » Contexte de soins non stressant pour patient & soignants» Dépistage des Facteurs de Risque clinique et tous signes

d’agressivité.» Mises en œuvre rapide d’actions si signes d’agressivité» Le soignant sait comment se comporter face au patient

présentant un comportement violent » Dénombrement et analyse des situations violentes» Des améliorations sont apportées au processus de

gestion de ces situations

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