« Réfléchir » le lien dans l’offre et le parcours

de soin

Une nécessité ?Dr Lang Jean-Philippe

Psychiatre / Addictologue

CH Erstein /CHU de StrasbourgJournée du COPAAH Novembre 2013

Une pathologie du/des liens ?

Usagers SPA ont des difficultés d’accès aux soins, sont des patients avec une moindre observance et alliance thérapeutique…:

- Patient difficile ou complexe ? - Patient à risque ou ayant des besoins

spécifiques ?Pourtant pas plus « attachant » qu’un patient

« addict » si réponse apportée à ses manques et besoins

Quelle évaluation de nos pratiques ?

Une pathologie du/des liens ?

Une pathologie du lien

Aux autres : attaches «humaines » insécures Aux comportement et SPA:  objets de « transition » et non transitionnelA soi : capacité à maintenir une pensée et une conduite structurantes

dans le temps avec acceptation de la patience et de la souffrance (intolérance à frustration, immédiateté, respect parole donnée…)

Mais peut être aussi dans le « soin » apportée à cette problématique

Une pathologie du lien avec l’offre de soin ? Une pathologie du lien entres professionnels et disciplines ?Une pathologie du lien entre structures de soins, médicosociales ?

Naturellement Dépendant

L’homme est naturellement « fabriqué » pour être dépendant de l’autre Dépendance affective et corporelle : « Un bébé (seul) ça n’existe pas » Winnicot D.W.

Confronté à l’absence et au manque dés les premiers jours de vie et à une sinusoïde

« Manque / Désir /Plaisir / Apaisement » Devant acquérir une capacité à être bien seul / une autonomie Devant apprendre à se construire:

- Interpellé inévitablement dans sa globalité ( corporelle et psychique ) ,ses liens avec les autres et la société : Manque / Besoin vital de l’amour et du regard de l’autre/ solitude sereine/ interdépendance

- Interpellé dans sa capacité à se les « représenter » et à s’en accompagner pour se sécuriser , sa « Capacité d’être seul » C. Audibert 2008 et les « théories de l’attachement »

Les conduites addictives sont … aussi une stratégie adaptative

Théories de l’Attachement

Milieu du XXème siècle: John Bowlby ( 1907-1990) Importance des relations interpersonnelles et du monde extérieur Expériences relationnelles favorisent le développement de Modèles Internes Opérants

(Internal working models Bowlby) qui une fois intériorisés facilitent l’exploration du monde extérieur, la régulation des émotions et le développement cognitif.

Attachement sécure/ insécure évitant/ insécure ambivalent Mary Salter Ainsworth

Attachement est un besoin primaire « Pulsion de l’attachement » Denis Anzieu 1979

« Attachement sécure » vitale à la survie et à l’évolution de l’espèce - Continuité du concept chez l’enfant et l’adulte Berkeley Adult Attachement Interview / Mary Main

Attachment History Questionnaire/Pottharst 1990 Adult Attachment Projective/George et West 2001

- Transmission intergénérationnelle des types d’attachements - Compétences évolutives ++ / « état d’esprit » face à l’attachement et connaissance de

soi

Attachement et addictions

Corrélation entre trouble de l’attachement et les conduites addictives chez les jeunes femmes Burge 1997 ou chez les adolescents «  détachés » ou « craintifs » Allen 1996, Schindler 2005

Sur-représentation des attachements insécures chez les alcooliques adultes

De Rick Van Heule 2009

L’insécurité d’attachement est corrélée à un degrés d’alexythymie supérieure et à un plus grand nombre de comorbidités psychiatriques

De Rick Van Heule 2007

Capacité d’être seul

« Aire d’illusion » d’omnipotence du bébé qui jouit d’une « solitude sereine » non menacée durant la grossesse

Bonne gestion des présence et des absences par la mère après la naissance: désillusionne progressivement le bébé et l’ouvre vers ses capacités ( jeu,créativité, curiosité..) Freud S.

Traumatisme de solitude avec une inscription corporelle précoce: crainte ,timidité, sidération..

Solitude en présence puis en absence est nécessaire à l’acquisition de la capacité à être seul (CES) et d’un « vide psychique serein »

Dépendance absolue (néoténie ) Dépendance relative CES en présence: attachements sécures CES en absence Indépendance ( relative ): Interdépendance + +/- Relation addictive Mc Dougall : Structure ? +/- Conduites addictives= pansement psychiques Jeammet

Conduites addictives ?

Dans la crainte de manquer et de l’abandon il est parfois nécessaire de s’accrocher à une conduite ou à un produit pour déjà avoir une solution à ce manque éventuel

= leurre psychique et pharmacologique au traumatisme de la solitude

Remplissage « avide » (à vide) pour rechercher un vide psychique

serein mais plus… « anesthésié » = leurre de complétude et de sérénité

Conduite autocratique: « je fais ce que je veux comme je veux quand je veux.. »

Avec le produit et non avec soi et son expérience = Leurre d’autonomie

Conduites addictives ?

Une exacerbation des passions et des émotions à l’aide de « manies artificielles » qui aboutissent dans leur pathologie à ce que la souffrance lié à l’objet de passion dépasse le plaisir qu’il procure tout en restant moins douloureux que ce qui terrorise

= leurre de joie/bonheur = relation humanisée avec un comportement ou une substance

Ce peut être un choix « au delà du principe de plaisir ». On ne « tombe » peut être pas « dedans »… sauf peut être dans ses

pièges…

Des « conduites autosensuelles » qui apaisent la douleur, « limitent » les souffrances et « délimitent » corporellement les éprouvés

implications cliniques ?

La CA comme figure d’attachement substitutive ? Essayer de remplacer le produit par du lien humain, les sensations sans lendemain par des

sentiments/émotions constructifs et structurants

Le thérapeute comme figure d’attachement ? - Accepter cette dépendance voir la créer…aux conditions de travailler l’autonomisation en retour - Contrat de soin individualisé…par individu - Etre un peu plus qu’empathique et disponible - Evaluer les besoins et choisir conjointement la hiérarchisation de leur modalités de réponse

Le réseau/parcours de soin comme figure d’attachement ? Discours intégratif non excluant, commun, informé et cohérent pour que le parcours

devienne en lui même psychothérapique et structurant

Une « prise en charge » ou une « prise en soin » pour aider à se prendre en charge ?

Des pratiques de soins intégrés ?

• Soins conjoints, articulés et hiérarchisés en Psychiatrie générale, Addictologie, Réhabilitation psychosociale et en soins Somatiques

• Soins ni séquentiels, ni parallèles: leviers réciproques +

• Elaboration d’un projet de « prise soin » en fonction d’une évaluation « systématisée » des besoins et d'un « projet de vie »

• Limitent la co-errance et favorisent la cohérence d’un soin « transdisciplinaire »  

Observations cliniques pluridisciplinaires

Tests biologiques, psychologiques, neuropsychologiques

et évaluations addictologiques

Auto évaluation(ELADEB)

Bilan social

Évaluation qualitative Évaluation quantitative

Confrontation interdisciplinaire des données

Projet de vie

BILAN BIO- PSYCHO- SOCIAL

PROJET DE SOINS INTEGRES

QUALITE DE VIE OPTIMALE DE LA PERSONNE

Intégrées à… une filière de soins spécifique

• CSAPA, ELA, ELSA, UF addictologie niveau 2 et 3…

• Service Expert de lutte contre les hépatites, service de médecine…

• Service de psychiatrie: unité spécifique intersectorielle, équipe de liaison de psychiatrie spécialisée en addictologie

( ELPA)

• Les services d’urgences

• Les CSSRA

• Les futurs “ex” réseaux…

• Filières plus spécifiques ? Maternité, troubles cognitifs, Hépatites et VIH, rehabilitation psycho sociale, lien ville hôpital…

Intégrées… à un parcours de soin

• Développer un parcours de soin “cohérent” avec partenaires MCO/Psychiatrique/médico-sociaux…

• Favoriser l’adhésion durable dans un parcours de soin structurant pouvant en lui même être ”psychothérapique”

• Règle du “CQFD”:

Coherent

Qualité

Fiable

Durable

• En s’interrogeant toujours sur l’amont/aval , l’avant /après

• En s’interrogeant sur le respect d’une ligne de conduite constructive et le respect des partenaires

• Quelles modalités de coordination ?

Intégrés… à des pratiques de soin au quotidien..

EXAMEN D’ADMISSION…Recherche systématisée des conduites à risques et des CA à

l’admission…Proposition systématisée de dépistage du VIH et autres IST..

EVALUATION IINFIRMIERE SYSTEMATISEE…Utilisation des toxiques urinaires ( admission; suivi, NAP…)Autoquestionnaires ( AUDIT, CAST, Fagerstrom, ECAB…)Screening bilan neuropsychologique: MOCAEchelle ELADEB: projet de vie

BILAN BIOLOGIQUE D’ADMISSION SYSTEMATISE… COURRIERS DE SORTIE et ECHANGES TELEPHONIQUES… …

Quelles soins psychothérapiques?

Pas une thérapie supérieure aux autres Multiplier les attaches possibles Attaches reste imprévisibles Plus efficients à plusieurs que seul aux conditions d’individualiser le « soin »

et de communiquer en cohérence

- Psychothérapies individuelles: psychanalyse, TCC, affirmation de soi, relaxation, psychoéducation,thérapies par médiations ( art,

sport,…) -Psychothérapies groupales: Systémie familiale Thérapie par médiations -Psychoéducation/ éducation thérapeutique - Ateliers de réductions des risques

Une offre de soin large à proposer sans préjugés à des usagers qui par

définition sont plus « attachants » si on répond à leur manque/ besoin

Intégrées… à l’Evaluation de nos Pratiques Professionnelles

Etude un jour donné: 237 patients de 18-80 ans

>80 % de participation des patients présents le jour « J »

Hospitalisation à temps complet et Hospitalisation de jour de 3 secteurs de psychiatrie adulte

Recherche des conduites à risque, statuts sérologiques connus et proposition d’un bilan biologique sérologique le jour « J » le cas échéant

Benassi S. Lang JPh. Thèse de médecine. Université de Strasbourg 2009

Résultats

Quelles populations ? Schizophrénie et troubles délirants: 51,5%Trouble de l’humeur :16%Trouble névrotiques: 6,3%

Quelles conduites à risques ?72,3 % des patients ont au moins 1 facteur de risque !

Usage vie entière de SPA IV (5,8%), nasal (10,7%)Rapports non protégés(55,8%),Piercing/tatouage(30%)CMU (11,3%), Incarcération (10,4%), proche atteint (7,8%)….

Résultats

Quelles prévalences virales ?AC anti VHC= 2,9 % =3-4 x pop. générale(dont 1/6 en soin pour hépatite C)Ag HBs 0,92% = pop. généraleAC anti HBc 7,37% = pop. générale Pas de VIH

Quel état vaccinal/VHB ?31 % de couverture vaccinale le jour J 44 % chez usagers SPA IV et sniff 50 % des VHC+ non vaccinés

Quels bilans d’admission à ajuster … ?

Merci pour votre attention !