– recommandation de pratique clinique – sortie précoce après accouchement - conditions pour...

– Recommandation de pratique clinique –

Sortie précoce après accouchement-

conditions pour proposer un retour précoce à domicile(RPDA)

XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie Obstétrique

Service des recommandations professionnellesDr Philippe Blanchard

chef de projet

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Origine de la demande

ONSF et Conseil scientifique de l’Anaes

Contexte

2002 – 2003 : restructuration des maternités Mission périnatalité Retour précoce : craintes et pressions, nécessité ou contrainte, excès …

Problématique

Des attentes fortes de certaines familles et d’associations Une tentation pour les établissements de santé et les payeurs Des risques et avantages difficiles à discerner dans un climat peu serein

sujet à traiter dans un cadre méthodologique propre à dégager les preuves parmi les convictions et à mettre sur un pied d’égalité tous les participants

Retour précoce à domicilele contexte initial

RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

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Les données de la littérature en 2004

L’expérience des pays « précurseurs » : le RPDA est sûr et potentiellement bénéfique s’il est soigneusement organisé, et choisi ou

entièrement accepté ; mal vécu s’il est contraint voire imposé ; potentiellement néfaste s’il n’est ni préparé, ni correctement organisé ; s’il est promu par « le système », il est généralement très précoce.

L’état des lieux en France : le RPDA existe sous des formes diverses à l’initiative d’établissements de santé le plus souvent, sans cadre validé selon les nécessités et possibilités locales HAD, sages-femmes libérales ou détachées, services infirmiers à domicile,

PMI (missions proches de celles de l’ONE), réseaux fragilité des structures fonctionnant sur le mode du volontariat absence d’études ou évaluations au niveau national

Retour précoce à domicileles données disponibles


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Étude rétrospective commanditée par l’ANAES :

180 maternités – 128 000 naissances

L’état des lieux en France en 2004

premières étapes


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premières étapes• Qui sort tôt ?

« On peut considérer que la sortie précoce s’adresse actuellement (en 2002) à 7 % des accouchées (…) D’après le profil des couples mère-enfant en sortie précoce, au moins 10 % des femmes au total pourraient en

bénéficier (…) et 40 % des primipares accouchant par voie basse, 25 % en cas de césarienne. » (Audipog)


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premières étapes

Motivations organisationnelles et économiques :

1. diminution de la durée d’hospitalisation = allègement sensible la charge de la collectivité

2. transfert de la quantité de soins vers les mères et enfants dont l’hospitalisation est impérative

3. transferts de coût vers la famille et les systèmes de soins locaux.

Motivations des familles :

1. Désir de patientes et de couples ( ~ 25% si …)

2. Multipares et absence de famille proche (organisation familiale)

3. Se trouver plus tôt ensemble et promouvoir le contact parent-enfant.

• Pourquoi sortir tôt ?


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premières étapes

HAD proposée dans 6,2 % des accouchement par voie basse et 9,7 % si césarienne.

HAD : disponibilité variable ++ d’une région ou d’un ville à une autre.

Suivi par une sage-femme à domicile seulement si de pathologie des suites de couches.

• Dans quelles conditions sortir tôt ?


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Les incontournables :

Donner la parole à la mère et son entourage

Repérer les couples mère – enfant à risque

Anticiper – Organiser – Répartir en amont

Souplesse et limites :

Laisser un espace de liberté pour l’organisation de RPDA

ne pas brider les initiatives créatives ne pas casser ce qui fonctionne bien déjà

Dans les limites d’un cadre où le RPDA peut être sûr et bénéfique

pour la mère et pour l’enfant pour les soignants cahier des charges

Les conclusions


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Principes généraux :

Le RPDA ne s’adresse a priori qu’aux couples mère-enfant à bas risque médical, social et psychologique

Libre arbitre des parents, informés :

différentes modalités de retour à domicile et leurs contraintes respectives

événements médicaux ou psychiques des suites de couches

existence de réponses adaptées dans le cadre du RPDA

accord confirmé après l’accouchement (conditions de la sortie mieux connues).

Intégration du RPDA au projet de naissance

Les conclusions


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Éléments pour décider une sortie précoce de la maternité :

1) Bilan de l’état de santé physique et psychologique (mère et enfant) et conditions sociales satisfaisants à la date envisagée pour le départ. Examens complémentaires opportuns réalisés et satisfaisants.

2) La mère a une compétence et une autonomie suffisantes : allaitement, soins au bébé, observation des signes d’alerte (mère et enfant) ou bien ces compétences sont assurées avec le soutien à domicile

3) Suivi assuré à domicile par professionnel(s) organisé(s) et compétent(s) - pour le suivi médical, psychologique et social, - pour l’accompagnement de l’allaitement et des soins de puériculture, - pour intervenir si difficultés avec délais et modalités adaptés.

C’est l’équipe soignante de la maternité qui apprécie la compatibilité de l’état de santé de la mère et de l’enfant avec le retour à domicile.

Tests de dépistage planifiés selon les délais nécessaires pour leur significativité

Les conclusions


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Apprentissage et information de la mère (et de l’entourage)

1) compenser le manque de temps d’apprentissage en maternité par l’échelonnement des acquisitions bien avant la naissance et leur poursuite à domicile. Notamment :

intégrer l’éducation parentale dans la programmation du suivi de la grossesse

aider la mère à être confiante en ses capacités (réassurance, autonomisation)

assurer les apprentissages indispensables avant la sortie

évaluer les acquis et les non-acquis, les compétences et les savoir-faire

en transmettre le bilan aux professionnels qui poursuivront l’éducation à domicile

2) fournir une information pratique et non anxiogène sur les principales affections à prévenir ou à dépister précocement.

3) s’assurer que ces informations ont été efficacement perçues par la mère et son entourage

Les conclusions


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Construire un dispositif de suivi à domicile avec rigueur

Objectifs précis / évaluation des bénéfices attendus : familles, professionnels, établissement, réseau, collectivité.

Bilan de l’existant : ressources et modalités de prise en charge existantes

• structures ou organisations : service d’HAD, réseaux, associations

• professionnels : démographie et répartition géographique, complémentarités

Implication des usagers par le biais des associations

Charte de fonctionnement rédigée et validée par professionnels et tutelles

Critères d’orientation des patientes (leur choix, type de prise en charge..)

Renforcement des réseaux existants

Politique d’information des professionnels concernés par la périnatalité

Évaluation des besoins : formation, équipement, fonctionnement

Les conclusions


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Conditions de réussite

Pour la structure :

Le RPDA est une véritable politique de service, où les professionnels sont motivés et s’engagent, et non une politique de gestion des lits.

Les professionnels participant au suivi du RPDA travaillent en partenariat, La qualité de leur collaboration est un gage de la qualité du suivi :

participation à des réunions communes pluridisciplinaires, partage d’informations, utilisation de protocoles communs

prise en charge cohérente de la mère et de l’enfant. Le rôle de chacun est clairement défini, ainsi que son champ de responsabilité.

Pour les familles :

L’anticipation L’absence de pression pour un choix réellement libre et éclairé

L’information et l’éducation L’accompagnement adapté à l’environnement familial et social

Les conclusions


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Les points essentiels

Retour précoce à domicilece qu’il faut retenir

RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

Le RPDA doit s’accompagner d’un suivi organisé de la mère et de l’enfant dès le retour à domicile.

Le consentement éclairé de la mère doit être obtenu avant de décider un RPDA.

Le suivi à domicile doit respecter un cahier des charges spécifique conforme aux présentes recommandations.

Le raccourcissement du temps de séjour en maternité impose de réorganiser la chronologie de la préparation à la naissance et à la parentalité.

Un RPDA bien organisé est une option sûre pour la mère et l’enfant.

La mère doit se sentir à l’aise, confiante en elle, et être suffisamment autonome pour les soins qu’elle et son enfant nécessitent.

Le RPDA concerne les couples mère-enfant à bas risque médical, psychologique et social.

Cette réorganisation s’intègre dans l’élaboration avec la mère du projet de naissance, où l’évocation précoce d’un possible RPDA a sa place

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2004 – 2009 : Cinq ans ont passé …

… Quoi de neuf dans la littérature ? Il n’ya pas d’état des lieux faisant suite à ces recommandations D’autres expériences :

En Espagne, sortie sans préparation, précoce à 24 h avec suivi à domicile 1 à 2 joursvs > 48 h : pas de différence significative (manque de puissance ?)

En Bourgogne, sorties précoces (50 %) suivies en HAD depuis 1993

Des études confortant les données anciennes :

Sans préparation ni soutien à domicile, satisfaction diminuée et risques probablement accrus

Des études qui demandent attention et confirmation :

Tendances non significatives : moins d’allaitement, plus de dépression du post-partumUne sortie très précoce est possible pour des couples mère-enfant à bas risque : les complications surviennent surtout dans les 6 premières heures, au-delà elles ne sont pas immédiatement menaçantes …Un questionnaires validés Assessing mothers' perceptions of readiness for discharge) permet d’identifier les mères plus exposéss à des difficultées à domicile et de cibler leur suivi.

Des chiffres :

Sorties précoces en 2003 (voie basse) : 11 % en France vs 84 % au Royaume Uni

Retour vers le futurActualisation de la recherche

bibliographique


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Durée de séjour en 2007

Retour vers le futurActualisation de la recherche

bibliographique


Accouchements par voie basse sans complication significative

Base Nationale publique - Base complète

Distribution de la durée de Séjour

Effectif 382694

Durée moyenne de séjour 4.4

Ecart-Type 1.7

Durée de séjour Minimale 2

Durée de séjour Maximale 370

Médiane de la durée de séjour 4

10ème percentile de la durée de séjour 3

95ème percentile de la durée de séjour 7

Nombre de Décès 2

Age Moyen 29.0

Ecart-Type de l'âge 5.4

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Le groupe de travail : Divergences et complémentarités Michel NAIDITCH, médecin de santé publique, PARIS - président du groupe de travail

Catherine BERTEVAS, sage-femme, BREST - chargée de projet

Philippe BLANCHARD, chef de projet, Anaes

Anne-Isabelle POULLIÉ, chef de projet, Anaes

Céline BARON, médecin généraliste, ANGERS

Jean-Philippe BAULT, gynécologue-obstétricien, LES MUREAUX

Christine BOISSINOT, pédiatre, PARIS

Edith BRUNET, sage-femme, GRENOBLE

Marianne BUHLER, gynécologue, PARIS

Danielle CAPGRAS-BABERON, sage-femme, NEVERS

Jean-Marie CAZAURAN, pédiatre, PÉRIGUEUX

Martine CHOUTEAU, infirmière puéricultrice, CHATOU

Anne-Marie DANDRES, médecin PMI, GENNEVILLIERS

Anne DUSART, Collectif interassociatif autour de la naissance, PAGNY-LA-VILLE

Joël GARCIA, pédiatre, SAINT-NAZAIRE

Françoise GONNAUD, pédopsychiatre, LYON

Claude LEJEUNE, néonatologiste, COLOMBES

Michel LE POOLE, médecin généraliste, FONTENAY-LE-FLEURY

Olivier LOUIS, gynécologue-obstétricien, LIBOURNE

Françoise PEREZ, sage-femme, BÉZIERS

Christian QUEREUX, gynécologue-obstétricien, REIMS

Muriel TERRIERES, sage-femme, MONTMORENCY

Retour précoce à domicilepremières étapes


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Principaux thèmes soumis au groupe de

travail

Définition de la sortie précoce après accouchement, dans ses différentes configurations

Bénéfices à attendre d’une sortie précoce après accouchement

Inconvénients de la sortie précoce après accouchement

Conditions d’éligibilité, pour chaque étape du suivi

Définition d’un cahier des charges pour le suivi, à chaque étape

Types d’organisation à mettre en place

Retour précoce à domicilele comité d’organisation


ANALYSE CRITIQUE DE L’INFORMATION

SYNTHESE DE L’INFORMATION

INTERPRETATION DE L’INFORMATION Niveau de preuve

Avis des professionnels

RECOMMANDATIONS Gradation

SELECTION DE L’INFORMATION

– Recommandation de pratique clinique –

Sortie précoce après accouchement-

conditions pour proposer un retour précoce à domicile

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