ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΙΑΤΡΙΚΗ ΕιδικότηταστηνΕυρώπη …special aspects of...

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗΙΑΤΡΙΚΗ: :

ΕιδικότηταΕιδικότητα στηνστην ΕυρώπηΕυρώπη

ΕξειδίκευσηΕξειδίκευση στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα;;

Ελένη Ασκητοπούλου

Επείγουσα ΙατρικήΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική

γιατί χρειάζεται µιαακόµη ειδικότητα;

µιαµια ιατρικήιατρική ειδικότηταειδικότητα γεννιέταιγεννιέται……ότανόταν διαπιστωθούνδιαπιστωθούν::ανάγκεςανάγκες γιαγια πολυδύναµεςπολυδύναµες φροντίδεςφροντίδεςυγείαςυγείας γιαγιακαινούργιεςκαινούργιες νόσουςνόσους ήή περιβαλλοντικάπεριβαλλοντικάπροβλήµαταπροβλήµατα

επιστηµονικέςεπιστηµονικές & & τεχνολογικέςτεχνολογικές πρόοδοιπρόοδοι::εξάρτησηεξάρτηση απόαπό πολύπλοκηπολύπλοκη υποδοµήυποδοµήσύνθετασύνθετα ιατρικάιατρικά µηχανήµαταµηχανήµατα, , δύσκολεςδύσκολεςιατρικέςιατρικές µέθοδοιµέθοδοι

ειδικέςειδικές ανάγκεςανάγκες τουτου πληθυσµούπληθυσµού: : µεταβαλλόµενη νοσογραφικήπραγµατικότητα

ηη ειδικότηταειδικότητα τηςτης ΕπείγουσαςΕπείγουσας ΙατρικήςΙατρικής

πρόσθετοι λόγοι ανάπτυξης

ως πολιτική απάντηση …στην πίεση από τους καταναλωτές … καιάλλους επιστηµονικούς φορείς …

στις αρχές της δεκαετίας του 1970 στην Αγγλίαήταν πρόσφορο το «έδαφος» για τη«δηµιουργία» της ειδικότητας µε αποτέλεσµασηµαντική βελτίωση στη διαχείριση των ΤΕΠ

… εντούτοις η έλλειψη επιστηµονικής βάσης

δυσκόλεψε τη διαµόρφωση ενόςσυγκεκριµένου συστήµατος εκπαίδευσης τωνγιατρών … David W. Yates, 1992

Η Επείγουσα Ιατρική «δικαιωµατικάαποτελεί ξεχωριστή ειδικότητα καθώς έχει καιτα τέσσερα βασικά χαρακτηριστικά κάθεµεγάλης κλινικής ειδικότητας»:

(α) µοναδικό πεδίο κλινικής πρακτικής

(β) καθορισµένο σώµα γνώσεων

(γ) ερευνητικές δραστηριότητες

(δ) αυστηρό εκπαιδευτικό πρόγραµµα

D. Williams. Eur J Emerg Med 2004;11:307-

308

συγκεκριµένοσυγκεκριµένο γνωστικόγνωστικό αντικείµενοαντικείµενο ......

ΕυρωπαϊκέςΕυρωπαϊκές ΟδηγίεςΟδηγίες:: ΙατρικέςΙατρικές ΕιδικότητεςΕιδικότητες

στην Ευρώπη η ιατρική ειδίκευση ελέγχεταιαπό την Ευρωπαϊκή Οδηγία 2005/36/EC, άρθρα 25-28

πρώτη έκδοση 1993/16/EC

τροποποίηση 2001/19/EC:

… αναγνωρίζονται 52 διαφορετικές ιατρικέςειδικότητες στα κράτη µέλη της ΕΕ(παράρτηµα V)

... η Επείγουσα Ιατρική αναγνωρίζεται σε 9 κράτη µέλη της ΕΕ

ΕυρωπαϊκήΕυρωπαϊκή ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚηη ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική αναγνωρισµένηαναγνωρισµένη ειδικότηταειδικότητα σεσε 99 χώρεςχώρες

Accident and emergency medicineUnited Kingdom

Ϊrazovα chirurgiaUrgentnα medicνna

Slovensko

Medicină de urgenţăRomânia

СпешнамедицинаБългария

Medycyna ratunkowaPolska

Mediċina tal-Aċċidenti u l-EmerġenzaMalta

TraumatolσgiaMagyarorszαg

Emergency medicineIreland

TraumatologieUrgentnν medicνna

Českα republika

Τραυµατολογία: Ελάχιστη διάρκεια εκπαίδευσης: 5 έτη

Χώρα

45 χώρες διεθ

νώς

ΕΛΛΑ∆ΑΕΛΛΑ∆Α:: ΙΑΤΡΙΚΕΣΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΕΣΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΕΣ 383820. ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ21. ΟΡΘΟΠΕ∆ΙΚΗ22. ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ23. ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ24. ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ25. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ26. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ27. ΠΑΙ∆ΙΑΤΡΙΚΗ28. ΠΑΙ∆ΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ29. ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ30. ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ -ΦΥΜΑΤΙΟΛΟΓΙΑ31. ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ32. ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ33. ΦΥΣΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ34. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ35. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΣ36. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΙ∆ΩΝ37. ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ38. ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑ

1. ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ2. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ3. ΑΚΤΙΝΟ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ4. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΟΓΚΟΛΟΓΙΑ5. ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ6. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ7. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ8. ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ9. ∆ΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ -ΑΦΡΟ∆ΙΣΙΟΛΟΓΙΑ10. ΕΝ∆ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ11. ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ12. ΙΑΤΡΟ∆ΙΚΑΣΤΙΚΗ13. ΚΑΡ∆ΙΟΛΟΓΙΑ14. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ15. ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ16. ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ17. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ (ΙΑΤΡΙΚΗΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ)18. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ19. ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

σε αυτές δεν

περιλαµβάνετα

ι η

Επείγουσα Ιατ

ρική

ηη ειδικότηταειδικότητα στηνστηνΕυρώπηΕυρώπη ......


EUROPEAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINEEUROPEAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

POLICY STATEMENT ON EMERGENCY POLICY STATEMENT ON EMERGENCY MEDICINE IN EUROPEMEDICINE IN EUROPE (2007)(2007)

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής(EuSEM) θεωρεί ότι η παροχή επειγόντωνφροντίδων υψηλών προδιαγραφών απαιτείγιατρούς µε ειδική εκπαίδευση στηνΕπείγουσα Ιατρική ...

Όλες οι Ευρωπαϊκές χώρες θα πρέπει νακατευθυνθούν προς την ανάπτυξη τηςΕπείγουσας Ιατρικής ως ανεξάρτητηςβασικής ειδικότητας

UEMS + EuSEMUEMS + EuSEM: : ΕυρωπαϊκόςΕυρωπαϊκός ΟδηγόςΟδηγός ΣπουδώνΣπουδών

UEMS: Multidisciplinary Joint Committee on Emergency Medicine

+European Society on Emergency Medicine

Οµάδα Εργασίας για την ανάπτυξη

Ευρωπαϊκού Οδηγού Σπουδών στην

Επείγουσα Ιατρική [Task Force on European

Curriculum for Emergency Medicine]

Ισπανία

Ιρλανδία

Ην. Βασίλειο

Ελλάδα

Ελβετία

Γερµανία

Γαλλία

Βέλγιο

Τσεχία

Τουρκία

Σουηδία

Ρουµανία

Πολωνία

Ολλανδία

Μάλτα

Ιταλία

European Curriculum Task ForceEuropean Curriculum Task Force (16)(16)

ΕυρωπαϊκόςΕυρωπαϊκός ΟδηγόςΟδηγός

ΣπουδώνΣπουδών στηνστην ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική

((European curriculumEuropean curriculum in EMin EM))

Task Force on Task Force on European CurriculumEuropean Curriculum for EMfor EM

... ... δηµιουργίαδηµιουργία ΟδηγούΟδηγού ΣπουδώνΣπουδών γιαγια µιαµιαΙατρικήΙατρική ΕιδικότηταΕιδικότητα

Πρέπει να γνωρίζοµε τους νόµους και κανόνεςΕυρωπαϊκές υποδείξεις - εισηγήσεις (UEMS)Εθνικές απαιτήσεις

Πρέπει να γνωρίζοµε τι πρέπει να γνωρίζοµε!γνώσεις, δεξιότητες, ικανότητες (competencies)

Πρέπει να γνωρίζοµε πως να διδάξουµεµέθοδοι µάθησης, διδασκαλίας

Πρέπει να γνωρίζοµε πως να αξιολογήσουµεεάν οι µαθητευόµενοι είναι ικανοί (competent)

µέθοδοι αξιολόγησης

νόµοινόµοι –– κανόνεςκανόνες γιαγια µεταπτυχιακήµεταπτυχιακή εκπαίδευσηεκπαίδευση

Υποδείξεις - ΕισηγήσειςWFME (Παγκόσµια Οµοσπονδία για την ΙατρικήΕκπαίδευση)Προδιαγραφές για Μεταπτυχιακή ΙατρικήΕκπαίδευση στην Ευρώπη

UEMS (Ευρωπαϊκή Ένωση Ιατρικών Ειδικοτήτων)Καταστατικός Χάρτης (Charter) για τηνεκπαίδευση των ειδικευµένων γιατρών στηνΕυρωπαϊκή Κοινότητα

Ευρωπαϊκές οδηγίες (µετακίνηση επιστηµόνων -αναγνώριση επαγγελµατικών προσόντων)

2001/19/EC2005/36/EC

UEMSUEMS [[ΕυρωπαϊκήΕυρωπαϊκή ΈνωσηΈνωση ΙατρικώνΙατρικών ΕιδικοτήτωνΕιδικοτήτων]]

CHARTER on TRAINING of MEDICAL SPECIALISTS in the EUROPEAN COMMUNITY … είναι αναγκαία η εναρµόνιση της εκπαίδευσηςστις ιατρικές ειδικότητες στην Ευρωπαϊκή Κοινότηταπεριγράφει τις απαιτήσεις για επαρκή εκπαίδευση...ώστε να προετοιµάσει τους ειδικούς για πρακτικήανάλογου επιπέδου σε οποιαδήποτε χώρα τηςΕυρωπαϊκής Κοινότηταςτο περιεχόµενο της εκπαίδευσης:γενικό µέρος, που ορίζεται από τη UEMSειδικό µέρος για κάθε αναγνωρισµένηειδικότητα που ορίζεται από τα Ειδικά Τµήµατα(Sections) της UEMS

Περιεχόµενο ΕκπαίδευσηςΓνώσεις, ∆εξιότητες, Ικανότητες (competencies)

Οργάνωση Εκπαίδευσης∆ιαδικασίες∆ιάρκεια Εκπαίδευσης

Στελέχωση

Εκπαιδευόµενοι

Εκπαιδευτικά Κέντρα – Υποδοµή

Μέθοδοι µάθησης, διδασκαλίας

Αξιολόγησηεκπαιδευόµενων, εκπαιδευτών, εκπαιδευτικήςδιαδικασίας, έκβασης

ΕυρωπαϊκόςΕυρωπαϊκός ΟδηγόςΟδηγός ΣπουδώνΣπουδώνστηνστην ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗΙΑΤΡΙΚΗ

ΠεριεχόµενοΠεριεχόµενο ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης

ΓΝΩΣΕΙΣ: το Εύρος

• problem oriented

• system based

• special aspects of EM

CommonCommon PresentingPresenting SymptomsSymptoms

3.2.1 Abdominal Pain

3.2.2 Altered Mental Status & Coma

3.2.3 Back Pain

3.2.4 Behavioural Emergencies & Agitation

3.2.5 Bleeding (Non Traumatic)

3.2.6 Cardiac Arrest

3.2.7 Chest pain

3.2.8 Crying Baby

3.2.9 Diarrhoea

3.2.10 Dyspnoea

3.2.11 Fever

3.2.12 Headache in Adults & Children

SystemSystem--BasedBased CoreCore KnowledgeKnowledge

3.3.1 Cardiovascular Emergencies

3.3.2 Dental Emergencies

3.3.3 Dermatological Emergencies

3.3.4 Endocrine & Metabolic Emergencies

3.3.5 Fluid and Electrolyte Disturbances

3.3.6 Ear, Nose, Throat & Oral Emergencies

3.3.7 Gastrointestinal Emergencies

3.3.8 Gynaecology & Obstetric Emergencies

3.3.9 Haematology & Oncology Emergencies

3.3.10 Immunologic Emergencies

3.3.11 Infectious Diseases and Sepsis

3.3.12 Maxillo-Facial Emergencies

SpecialSpecial AspectsAspects ofof ΕΜΕΜ CoreCore KnowledgeKnowledge

3.4.1 Abuse and Assault in Adults and Children

3.4.2 Accident Prevention and Health Promotion

3.4.3 Analgesia, Anaesthesia and Sedation

3.4.4 Environmental Emergencies

3.4.5 Disaster Medicine

3.4.6 Emergency Medicine in Unique Environments

3.4.7 Epidemiology of Accidents and Emergencies

3.4.8 Forensic Issues

3.4.9 Patient Management Issues in Emergency Medicine

3.4.10 Toxicology3.4.11 Prehospital Care3.4.12 Social Problems

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗΙΑΤΡΙΚΗΠεριεχόµενοΠεριεχόµενο ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης:: ∆εξιότητες∆εξιότητες

3.5.1 CPR skills

3.5.2 Airway Management Skills

3.5.3 Analgesia, Anaesthesia and Sedation Skills

3.5.4 Breathing and Ventilation management Skills

3.5.5 Circulatory Support & Cardiac Skills & Procedures

3.5.6 Diagnostic Procedures and Skills

3.5.7 Emergency Dental Procedures

3.5.8 ENT Procedures

3.5.9 Gastrointestinal Procedures

3.5.10 Genitourinary Procedures

3.5.11 Hygiene Skills & Procedures

3.5.12 Monitoring

τοτο συνολικόσυνολικό εύροςεύρος τουτου γνωστικούγνωστικού

αντικειµένουαντικειµένου δενδεν συµπίπτεισυµπίπτει µεµε

άλληάλλη µεµονωµένηµεµονωµένη ειδικότηταειδικότητα

Επείγουσα Ιατρική: η ειδικότητα όπου ο

χρόνος είναι κρίσιµης σηµασίας

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗΙΑΤΡΙΚΗΠεριεχόµενοΠεριεχόµενο ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης

ΓΝΩΣΕΙΣ & ∆ΕΞΙΟΤΗΤΕΣ

• based on competencies

ΕπαγγελµατικήΕπαγγελµατική ικανότηταικανότητα--επάρκειαεπάρκεια((Professional CompetencyProfessional Competency))

η ικανότητα-επάρκεια δενδεν είναιείναι::

• µόνον “τι γνωρίζεις”

• αλλά επίσης “πως χρησιµοποιείς” αυτό

που γνωρίζεις

• και “πως αποκτάς καινούργια γνώση”

Ronald M. Epstein, ACGME Bulletin, 2002

ΙκανότητεςΙκανότητες ((competencies)competencies)

1.1. ΦροντίδεςΦροντίδες ασθενώνασθενών

2.2. ΙατρικέςΙατρικές γνώσειςγνώσεις

3.3. ∆εξιότητες∆εξιότητες επικοινωνίαςεπικοινωνίας, , συνεργασίαςσυνεργασίας καικαι

διαπροσωπικέςδιαπροσωπικές

4.4. ΕπαγγελµατισµόςΕπαγγελµατισµός, , ηθικάηθικά καικαι νοµικάνοµικά θέµαταθέµατα

5.5. ∆εξιότητες∆εξιότητες οργάνωσηςοργάνωσης, , προγραµµατισµούπρογραµµατισµού

καικαι διαχείρισηςδιαχείρισης τηςτης υπηρεσίαςυπηρεσίας

6.6. ΕκπαίδευσηΕκπαίδευση καικαι έρευναέρευνα

ΕπαγγελµατισµόςΕπαγγελµατισµός, , ηθικάηθικά καικαι νοµικάνοµικά θέµαταθέµατα

1.1. Professional behaviour and attributesProfessional behaviour and attributes2.2. Working within a team or as a leader of a teamWorking within a team or as a leader of a team3.3. Delegation and referralDelegation and referral4.4. Patient confidentialityPatient confidentiality5.5. Autonomy and informed consent Autonomy and informed consent 6.6. The competent/incompetent patientThe competent/incompetent patient7.7. Abuse and violence Abuse and violence 8.8. Do not attempt to resuscitate (DNAR)Do not attempt to resuscitate (DNAR)9.9. ΑΑdvancedvance directives such as living willsdirectives such as living wills10.10.MedicoMedico--legal issueslegal issues11.11.Legislation and Ethical Issues in EMLegislation and Ethical Issues in EM

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗΙΑΤΡΙΚΗΟργάνωσηΟργάνωση ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης

ΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΗ ∆ΙΕΡΓΑΣΙΑ

Εκπαιδευτικά κέντρα

∆ιάρκεια εκπαίδευσης

Εκπαιδευτές

Εκπαιδευόµενοι

ΕκπαιδευτικάΕκπαιδευτικά κέντρακέντρα

απαιτήσεις ενός ΤΕΠ:µέγεθος ΤΕΠ 30.000 προσελεύσεις/χρόνο

παροχή φροντίδων για 24ώρες/7ηµέρες/εβδοµάδα

Νοσοκοµείο ή οµάδα νοσοκοµείωνΑκτινολογία (µε CT scanning), Αναισθησιολογία, Εργαστήρια, Καρδιολογία, Μαιευτική, ΜΕΘ, Ορθοπαιδική, Παθολογία, Παιδιατρική, Χειρουργική, 24 ώρες χειρουργεία

ΕκπαυδευόµενοιΕκπαυδευόµενοι -- ΕκπαιδευτέςΕκπαιδευτές

Κριτήρια επιλογήςσυνέντευξη µε τους υποψήφιους για τηνεκτίµηση προσωπικότητας και κινήτρων σεσχέση µε Επείγουσα Ιατρική

Θέσεις εκπαιδευόµενων5 – 6 εκπαιδευόµεοι/πρόγραµµα

Σχέση εκπαιδευτών/εκπαιδευόµενωνελάχιστη σχέση 1 εκπαιδευτής/2 (?1.5) εκπαιδευόµενους


ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

της εκπαιδευτικής

διαδικασίας

της έκβασης της

εκπαιδευτικής διαδικασίας

5 5 ΑΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΚΠΑΙ∆ΕΥΣΗΣΕΚΠΑΙ∆ΕΥΣΗΣ

αξιολόγηση:εκπαιδευτικής διεργασίας

υποδοµήςεκπαιδευτικού προγράµµατος

εκπαιδευτώνεκπαιδευόµενων

επίδοση & πρόοδοπιστοποίησηεκπαιδευτικών κέντρων

ΑξιολόγησηΑξιολόγηση εκπαιδευόµενωνεκπαιδευόµενων

Summative (αθροιστική) αξιολόγησηLog-Book

ετήσια αξιολόγηση

τελική αξιολόγηση

Formative (παραγωγική) αξιολόγηση«ο εκπαιδευτής παρέχει feedback και συµβουλές»

αξιολόγηση ικανοτήτων - επάρκειαςOSCE = Objective Structured Clinical ExaminationsMini Clinical ExaminationCase-Based Discussion (CBD).........

““Whatever we measure we Whatever we measure we tend to improvetend to improve””

David C. Leach, MD

η αξιολόγηση της κλινικής

επάρκειας είναι δύσκολη


∆ΙΑΡΚΕΙΑ ΕΚΠΑΙ∆ΕΥΣΗΣ

ΕυρωπαϊκήΕυρωπαϊκή ΟδηγίαΟδηγία 2001/19/2001/19/ΕΚΕΚ

«ο ειδικευµένος γιατρός πρέπει να είναι

ειδικά εκπαιδευµένος για µια συγκεκριµένη

ειδικότητα»

και να διαθέτει επαρκές εύρος και βάθος

εµπειρίας στην ειδικότητα

«η ειδίκευση σε µια ειδικότητα πρέπει να

διαρκεί τουλάχιστον πέντε χρόνια»

ΕκπαίδευσηΕκπαίδευση στηνστην ΕΙΕΙ: : δύοδύο δρόµοιδρόµοιΒασική – Κύρια Ειδικότητα ΕΙτουλάχιστον 5 χρόνια εκπαίδευσης µετά το πτυχίοτης Ιατρικής

στα 5 χρόνια της ειδικότητας ένας ελάχιστος χρόνος3 ετών στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών

Εξειδίκευση στην ΕΙορίζεται ως η εκπαίδευση πρόσθετα σε µία προ-υπάρχουσα κύρια ειδικότητα,

µε στόχο να αποκτηθούν οι ικανότητες στην ΕΙσύµφωνα µε τις απαιτήσεις της βασικής Ειδικότηταςστην ΕΙ

έτσι ώστε οι ειδικοί στην ΕΙ, ανεξάρτητα του«δρόµου», έχουν τις ίδιες ικανότητες


ΤοΤο ερώτηµαερώτηµα γιαγια τηντην ΕλλάδαΕλλάδα::ειδικότηταειδικότητα ήή εξειδίκευσηεξειδίκευση;;

ΕκπαίδευσηΕκπαίδευση στηνστην ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική

ΕξειδίκευσηΠρόσβαση από βασικές ειδικότητεςδιάρκειας τουλάχιστον 5 χρόνων όπως:

ΑναισθησιολογίαΑναισθησιολογία

ΕντατικήΕντατική ΘεραπείαΘεραπεία

ΠαθολογίαΠαθολογία

ΧειρουργικήΧειρουργική, ,

ΓενικήΓενική ΙατρικήΙατρική ?? στην Ελλάδα 3 χρόνια

?? παιδιατρική

ΕκπαίδευσηΕκπαίδευση στηνστην ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική

Εξειδίκευση στην ΕΙ• Η πρόσθετη εκπαίδευση στην ΕΙ πρέπει ναπεριλαµβάνει πλήρη απασχόληση στο ΤΕΠ?? µήνες

• Το υπόλοιπο του rotation σε αντικείµεναπου δεν καλύπτονται κατά τη διάρκεια τηςβασικής – κύριας ειδικότητας

• Για να καλύψει τις γνώσεις, δεξιότητες, ικανότητες που προσδιορίζονται στονΕυρωπαϊκό Οδηγό Σπουδών στην ΕΙ”

∆ιάρκεια∆ιάρκεια ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης γιαγια ΙατρικήΙατρικήΕιδίκευσηΕιδίκευση στηνστην ΕυρώπηΕυρώπη

πωςπως θαθα συµβιβάσοµεσυµβιβάσοµε τιςτις

απαιτήσειςαπαιτήσεις τηςτης 55ετούςετούς

εκπαίδευσηςεκπαίδευσης πουπου απαιτείαπαιτεί ηη ΕΚΕΚ µεµε

τιςτις ανάγκεςανάγκες στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα;;

6ο5ο4ο3ο2ο1ο

Προνοσοκοµειακή ΕΙ/ καταστροφέ

ς

Νευρολογία στο ΤΕΠ

II

Παιδιατρικήστο ΤΕΠ II

ΜαιευτικήΜΕΘIII

Κατ’ επιλογήν/ΤΕΠ

Ευρώπη-HΠΑ

5ο

έτος

Οφθαλµολογία

ΩΡΛΝευρολογία στο ΤΕΠ

I

Παιδιατρικήστο ΤΕΠ I

Χειρουργική III

ΜΕΘ IIΨυχιατρικήστο ΤΕΠ

4ο

έτος

ΚαρδιολογίαIII

ΠαθολογίαII

(Λοιµώξεις)

Υπέρηχοι στοΤΕΠ

Χειρουργική II

ΜΕΘ IΑναισθησίαIII (αναλγησία)

3ο

έτος

Καρδιολογίαστο ΤΕΠ II

ΠαθολογίαII

(Τοξικολογία

Πνευµονολογίαστο ΤΕΠ II

Χειρουργική I

Τραύµα(σταθεροποίηση)

ΑναισθησίαII

(καταστολή)

2ο

έτος

Καρδιολογίαστο ΤΕΠ I

Παθολογία(γενική) I

ΠνευµονολογίαI

Μικράτραύµατα + Κατάγµατα

Τραύµα(Shock)

Αναισθησία I(αεραγωγός)

1ο

έτος

∆οµή από 2µηνα πλήρους ειδίκευσης 5 ετών σύµφωνα µε οδηγία της ΕΚ

Αναισθησιολογία = 12/30

Χειρουργική = 7/30

ΕλλάδαΕλλάδα: :

ειδικότηταειδικότητα ήή εξειδίκευση;εξειδίκευση;

ηη διάρκειαδιάρκεια τηςτης εξειδίκευσηςεξειδίκευσης στηνστην ΕΙΕΙ

θαθα εξαρτηθείεξαρτηθεί απόαπό τηντην ειδικότηταειδικότητα κορµούκορµού

-- τιςτις αποκτηθείσεςαποκτηθείσες ικανότητεςικανότητες

σύµφωνασύµφωνα µεµε τοντον οδηγόοδηγό σπουδώνσπουδών

ηη υλοποίησηυλοποίηση τηςτηςεξειδίκευσηςεξειδίκευσης στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα

σε ποιά ΤΕΠ;

ηη υλοποίησηυλοποίηση τηςτηςεξειδίκευσηςεξειδίκευσης στηνστην ΕλλάδαΕλλάδα

αρχικά σε 3-4 πιλοτικά ΤΕΠ

στελεχωµένα µε «οραµατιστές»

συµπερασµατικάσυµπερασµατικά ......η Επείγουσα Ιατρική είναι αναγνωρισµένηανεξάρτητη ιατρική ειδικότητα

δεν υπάρχει ειδικότητα χωρίς εκπαιδευτικόπρόγραµµα

η Ελλάδα πρέπει να ξεκινήσει µε τηνεξειδίκευση

σύµφωνα µε το European Core Curriculumη διάρκεια της εξειδίκευσης θα εξαρτηθεί από τηνειδικότητα κορµού

σε δεύτερο χρόνο θα χρειαστεί η δηµιουργίατης ειδικότητας

Where there is no curriculum Where there is no curriculum there is no trainingthere is no trainingWithout training there is Without training there is no specialtyno specialty

Σας ευχαριστώ

2 FACULTY2 FACULTYNational Training Authority responsible for implementation of EC legislation & UEMS recommendations

2.1 Programme Director

2.2 Teaching Personnel

must be able to devote sufficient time to meet

their supervisory and teaching responsibilities with a

balance between educational and service

functions and other duties

2.3 Teaching personnel to Trainees Ratio

2.3 Teaching personnel/Trainees2.3 Teaching personnel/Trainees RatioRatio

The ratio of trainers (fully trained staff doctors or similar) to the number of trainees must be sufficient:

to allow training to proceed without difficulty to ensure close personal interaction & feedback and also monitoring of the trainee during his/her training

The minimum ratio proposed 1 teaching personnel per 2 traineesexceptions to this minimum guideline are programme factors, that may adjust it up or down in individual circumstances, as necessary, such as

patient acuity, ancillary staffing, adequacy of ED and hospital facilities, ED crowding,.

3 TRAINEES3 TRAINEES

3.1 Trainees Selection Procedure

… The selection process should include an interview with the applicants to assess personality, motivation and other issues of relevance to Emergency Medicine

3.2 Training Posts/Programme

… training must be carried out in appropriately remunerated positions and must involve participation in all medical activities related to EM

3.3 Supervision

… a personal supervisor–mentor … an instructor on duty-tutor

3.4 Experience

3.5 Working Conditions

4 TRAINING CENTRES & 4 TRAINING CENTRES & EDUCATIONAL RESOURCESEDUCATIONAL RESOURCES4.1 Size of Training Centre

Patient care in the ED must be provided continuously over a 24h period by qualified physicians in EM … the patient load must not be less than 35.000 ED admissions/year… In the training centre must be present relevant specialties

4.2 Teaching Facilities4.3 Academic Activities

… for trainees to acquire skills in critical appraisal and evidence synthesis

4.4 Training in Other Centres and Abroad

EDEMEDEMEUROPEAN DIPLOMA in EUROPEAN DIPLOMA in EMERGENCY MEDICINEEMERGENCY MEDICINE

over the next few years

Where there is no Where there is no curriculum there is no trainingcurriculum there is no training

Without training there is no Without training there is no specialtyspecialty

ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚΆρθρο 26 - Ονοµασίες ΕκπαιδεύσεωςΕιδικευµένων ΙατρώνΟι τίτλοι εκπαίδευσης ειδικευµένων ιατρών πουαναφέρονται στο άρθρο 21 είναι εκείνοι που χορηγούνταιαπό τις αρµόδιες αρχές ή τους αρµόδιους φορείς τουπαραρτήµατος V σηµείο 5.1.2 και αντιστοιχούν, όσοναφορά την συγκεκριµένη εκπαίδευση, στις ισχύουσεςστα διάφορα κράτη µέλη ονοµασίες οι οποίεςεµφανίζονται στο παράρτηµα V σηµείο 5.1.3.

Η ενσωµάτωση στο παράρτηµα V σηµείο 5.1.3 νέωνιατρικών ειδικοτήτων κοινών τουλάχιστον στα δύοπέµπτα των κρατών µελών, δύναται να αποφασιστείσύµφωνα µε τη διαδικασία του άρθρου 58 παράγραφος 2, προκειµένου η παρούσα οδηγία να ενηµερώνεται σύµφωναµε την εξέλιξη των εθνικών νοµοθεσιών.

ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚ

Οδηγία 2005/36/ΕΚ του ΕυρωπαϊκούΚοινοβουλίου και του Συµβουλίου της 7ηςΣεπτεµβρίου 2005 σχετικά µε την αναγνώρισητων επαγγελµατικών προσόντων

αποσκοπεί στη δηµιουργία ενός ενιαίου καισυνεπούς νοµικού πλαισίου, βασισµένου σεελαστικότερες προϋποθέσεις παροχήςυπηρεσιών, έναν µεγαλύτερο αυτοµατισµόστην αναγνώριση των προσώπων και µιαµεγαλύτερη ευελιξία των διαδικασιώνενηµέρωσης της οδηγίας

ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚ

«… είναι δικαιολογηµένη, για όλες τιςαναγνωρισµένες την ηµεροµηνία έγκρισηςτης παρούσας οδηγίας ειδικότητες, ηδιατήρηση της αρχής της αυτόµατηςαναγνώρισης στις ιατρικές και οδοντιατρικέςειδικότητες που είναι κοινές σε τουλάχιστονδύο κράτη µέληχάριν απλούστευσης του συστήµατος, ηεπέκταση της αυτόµατης αναγνώρισης σε νέεςιατρικές ειδικότητες µετά την ηµεροµηνίαέναρξης ισχύος της παρούσας οδηγίας, θα πρέπεινα περιορίζεται στις ειδικότητες που είναι κοινέςτουλάχιστον στα δύο πέµπτα των κρατώνµελών.».

ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚΆρθρο 24Βασική ιατρική Εκπαίδευση

Άρθρο 25Εκπαίδευση Ειδικευµένων Ιατρών

Άρθρο 26Ονοµασίες Εκπαιδεύσεως Ειδικευµένων Ιατρών

Άρθρο 27Ιδιαίτερα κεκτηµένα δικαιώµατα των ειδικευµένωνιατρών

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VΑναγνώριση βάσει του συντονισµού των ελάχιστωνόρων εκπαίδευσης

V.1. ΙΑΤΡΟΙ5.1.1. Τίτλοι βασικής ιατρικής εκπαίδευσης5.1.2. Τίτλοι εκπαίδευσης ειδικευµένου ιατρού5.1.3. Ονοµασίες εκπαιδεύσεων ειδικευµένωνιατρών

ΕυρωπαϊκέςΕυρωπαϊκές ΟδηγίεςΟδηγίεςΗ Ευρωπαϊκή Οδηγία «για τους γιατρούς» (Doctors’Directive) 2001/19/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου καιτου Συµβουλίου καθορίζει ότι στην EE

«ο ειδικευµένος γιατρός πρέπει να είναι ειδικάεκπαιδευµένος για µια συγκεκριµένη ειδικότητα»και να διαθέτει επαρκές εύρος και βάθος εµπειρίαςστην ειδικότητα

προβλέπει 52 διαφορετικές νοσοκοµειακές ιατρικέςειδικότητες κοινές σε όλα τα κράτη µέλη ή τουλάχιστονσε δύο ή περισσότερα από αυτά, µεταξύ των οποίων και την Επείγουσα Ιατρική, η οποίαασκείται σαν ανεξάρτητη ειδικότητα σε εννέα από ταείκοσι επτά µέλη κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η ίδια οδηγία απαιτεί όπως «η ειδίκευση σε µια ειδικότηταπρέπει να διαρκεί τουλάχιστον πέντε χρόνια».

ΣτηνΣτην ΕλλάδαΕλλάδα

το Π.∆. 38/2004 «Προσαρµογή της ΕλληνικήςΝοµοθεσίας προς τις διατάξεις των Οδηγιών2001/19/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και τουΣυµβουλίου που αφορούν το επάγγελµα του ιατρού»προβλέπει 36 ειδικότητες

Η Επείγουσα Ιατρική δεν είναι µία από αυτές.

Η Οδηγία 2005/36/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίουκαι του Συµβουλίου σχετικά µε την αναγνώριση τωνεπαγγελµατικών προσόντων

προβλέπει 52 ειδικότητες

Η Επείγουσα Ιατρική είναι µια από αυτές.


POLICY STATEMENT ON EMERGENCY POLICY STATEMENT ON EMERGENCY MEDICINE IN EUROPEMEDICINE IN EUROPE

The European Society for Emergency Medicine considers that the provision of high quality emergency care requires physicians with specialised training in Emergency Medicine

Emergency Medicine is currently recognised as an independent specialty in nine member states of the European Union (EU Directive 2005/36/EC) and in some other EU countries it exists as a supraspecialty

All European countries should thus work towards the establishment of Emergency Medicine as a primary medical specialty.

WFME TRILOGY OF GLOBAL STANDARDSWFME TRILOGY OF GLOBAL STANDARDS

Postgraduate Medical EducationPostgraduate Medical Education

standards in 2 levels of attainment

Basic standard:

This is a minimum accreditation requirement to be met from the outset.

Basic standards are expressed by a “must”.

Standard for quality development:

This means that the standard is in accordance with international consensus about best practice for postgraduate medical education.

Standards for quality development are expressed by a “should”.

WFME May 2006

CHARTER on TRAINING of MEDICAL CHARTER on TRAINING of MEDICAL SPECIALISTS in the EUROPEAN COMMUNITY SPECIALISTS in the EUROPEAN COMMUNITY

divides the requirements regarding content of training into

a general part, defined by the European Union of Medical Specialists (UEMS)

a specific part for each recognized specialty, defined by the UEMS/Specialized Sections

UEMSUEMS [[ΕυρωπαϊκήΕυρωπαϊκή ΈνωσηΈνωση ΙατρικώνΙατρικών ΕιδικοτήτωνΕιδικοτήτων]]

CHARTER on TRAINING of MEDICAL SPECIALISTS in the EUROPEAN COMMUNITY

… is necessary to further the harmonization of

training into medical specialties in the EC

describes the requirements for adequate training

to prepare specialists for practice at an

appropriate level in any Member State of the EC

CurriculumCurriculum… is a statement of the intended aims and objectives, content, experiences, outcomes and processes of an educational programme including:

a description of the training structure, such as

entry requirements

length and organisation of the programme including its flexibilities, and assessment system,

a description of expected methods of

learning, teaching, feedback and supervision.

The curriculum covers both generic professional and specialty specific areas

Postgraduate Medical Education and Training Board. Standards for Curricula. March 2005

Creating a Curriculum in EMCreating a Curriculum in EM

We must know the rules Europe UEMS requirementsNational requiremnts

We need to know what we need to know!Knowledge, skills, competencies

We nee to know how to teach itLearning approaches

We need to know how to assess weather the learners are competent

Assessment

the rules on postgraduate training the rules on postgraduate training

recommendations

WFME (World Federation for Medical Education)

quality assurance standards for Postgraduate Medical Education in Europe

UEMS (Union of European Medical Specialties)

Charter on training of medical specialists in the European Community

European directives

2001/19/EC

2005/36/EC

ΕυρωπαϊκήΕυρωπαϊκή ΟδηγίαΟδηγία 2005/36/2005/36/ΕΚΕΚηη ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική αναγνωρισµένηαναγνωρισµένη ειδικότηταειδικότητα σεσε 7 7 χώρεςχώρες

Accident and emergency medicineUnited Kingdom

Ϊrazovα chirurgiaUrgentnα medicνna

Slovensko

Medycyna ratunkowaPolska

Mediċina tal-Aċċidenti u l-EmerġenzaMalta

TraumatolσgiaMagyarorszαg

Emergency medicineIreland

TraumatologieUrgentnν medicνna

Českα republika

Τραυµατολογία: Ελάχιστη διάρκεια εκπαίδευσης: 5 έτη

Χώρα

Curriculum Curriculum τηςτης ειδικότηταςειδικότητας τηςτηςΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣΙΑΤΡΙΚΗΣ

EM training in two pathsEM training in two pathsPrimary Specialty

at least 5 years training after basic medical qualificationwithin the 5 years specialist training a minimum of 3 years must be Emergency Department-based training

Supra-specialtywith a multidisciplinary access

AnaesthesiologyChest Medicine (Pneumology)Family medicineIntensive care (primary or supra-specialty)Internal medicinePaediatricsSurgery, etc.

EM training in two pathsEM training in two paths

Supra-specialty in EM • the additional supra-specialty training must include

18-24 months full-time training in an Emergency

Department

• the rest in rotation in areas not covered during the

foundation primary specialty training

• to cover the knowledge and skills required in the “EM

core curriculum”

EM training in two pathsEM training in two paths

Supra-specialty in EM defined as training in addition to a pre-existing primary specialty,

with the goal of attaining competence in EM in accordance with the competencies specified in the EM primary speciality Core Curriculum

so that all EM specialists, regardless of path, have the same level of competence



H H ΕπείγουσαΕπείγουσα ΙατρικήΙατρική είναιείναι ηη ειδικότηταειδικότητα πουπου

βασίζεταιβασίζεται στηστη γνώσηγνώση καικαι δεξιότητεςδεξιότητες πουπου

απαιτούνταιαπαιτούνται γιαγια τηντην πρόληψηπρόληψη, , διάγνωσηδιάγνωση καικαι

αντιµετώπισηαντιµετώπιση τωντων υπερυπερ--επειγόντωνεπειγόντων καικαι

επειγόντωνεπειγόντων πλευρώνπλευρών µιαςµιας νόσουνόσου ήή κάκωσηςκάκωσης,,

ΕίναιΕίναι µιαµια ειδικότηταειδικότητα, , στηνστην οποίαοποία οο χρόνοςχρόνος είναιείναι

κρίσιµηςκρίσιµης σηµασίαςσηµασίας..

µιαµια ιατρικήιατρική ειδικότηταειδικότητα γεννιέταιγεννιέται ……

«… η εξέλιξη της Ιατρικής, τα άλµατα της

τεχνολογίας … η συνεχώς µεταβαλλόµενη

νοσογραφική πραγµατικότητα του πληθυσµού

… επιβάλλουν τον επιµερισµό του γνωστικού

αντικειµένου της Ιατρικής σε τοµείς (ιατρικές

ειδικότητες) µε συγκεκριµένο γνωστικό

αντικείµενο…»ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ προς τη Βουλή των Ελλήνων στο

σχέδιο νόµου «Απόκτηση ιατρικής ειδικότητας καισυνεχιζόµενη εκπαίδευση γιατρών», 13 Ιανουαρίου 2004

µιαµια ιατρικήιατρική ειδικότηταειδικότητα γεννιέταιγεννιέται……ότανόταν διαπιστωθείδιαπιστωθεί::

συσσώρευσησυσσώρευση γνώσεωνγνώσεων στοστο συγκεκριµένοσυγκεκριµένογνωστικόγνωστικό πεδίοπεδίο

ανάγκηανάγκη γιαγια πολυδύναµεςπολυδύναµες φροντίδεςφροντίδες υγείαςυγείαςµεµονωµένωνµεµονωµένων νόσωννόσων ήή κυρίωνκυρίων συµπτωµάτωνσυµπτωµάτων

αυξηµένεςαυξηµένες τεχνικέςτεχνικές δυνατότητεςδυνατότητες

εξάρτησηεξάρτηση απόαπό πολύπλοκηπολύπλοκη υποδοµήυποδοµή ((ππ..χχ. . σύνθετασύνθεταιατρικάιατρικά µηχανήµαταµηχανήµατα, , δύσκολεςδύσκολες ιατρικέςιατρικές µέθοδοιµέθοδοικτλκτλ))

ειδικέςειδικές ανάγκεςανάγκες τουτου πληθυσµούπληθυσµούεµφάνιση νέων ασθενειών, γήρανση του πληθυσµού κτλ.

ΕκπαιδευτικήΕκπαιδευτική διεργασίαδιεργασία

∆οµή & ∆ιαχείριση της Εκπαίδευσης

… environment … the trainees will be able to

develop … clinical practice … critical thinking …

∆ιάρκεια Εκπαίδευσης

Μαθησιακές εµπειρίες

… how learning will be achieved for knowledge,

competence, performance and independent

action

Μέθοδοι & εργαλεία αξιολόγησης

ΜέθοδΜέθοδοιοι & & εργαλείαεργαλεία αξιολόγησηςαξιολόγησης

Assessment methods must measure and test not only the presence of knowledge but also the application of knowledge by an integrated set of formative and summative assessment tools.

The balance between these two approaches principally relates to the relationship between competence and performance.

Competence (can do) is necessary but not sufficient for performance (does do),

WFME TRILOGY OF GLOBAL STANDARDSWFME TRILOGY OF GLOBAL STANDARDSA foundation for accreditation

µεταβαλλόµενηµεταβαλλόµενη νοσογραφικήνοσογραφική πραγµατικότηταπραγµατικότητα

ταχεία αστικοποίησητο 2007 ο αστικός πληθυσµός ξεπερνάει τον αγροτικόπληθυσµό

γήρανση του πληθυσµούτο 2050 άτοµα > 60 ετών θα ξεπερνούν τα άτοµα < 60 ετών

µεταβολή της επιδηµιολογίας νόσων & κακώσεων:κυριότερες αιτίες: θνητότητας νοσηρότηταςισχαιµική καρδιοπάθεια 1st 4th

εγκεφαλική αγγειακή νόσος 2nd 5th

τραύµα 4th 1st

αυξηµένος αριθµός φυσικών ή ανθρώπινωνκαταστροφώνσεισµοί, απελευθέρωση τοξικών ουσιών, κλπ

CurriculumCurriculum –– ΟδηγόςΟδηγός ΣπουδώνΣπουδών«… είναι η αναλυτική έκθεση (statement) των

επιδιωκόµενων στόχων & αντικειµενικών σκοπών

περιεχοµένου του εκπαιδευτικού προγράµµατος

διεργασιών του εκπαιδευτικού προγράµµατος:της εµπειρίας, της έκβασης

της εκπαιδευτικής του δοµής:απαιτήσεις για είσοδο στο πρόγραµµαδιάρκεια και οργάνωση του προγράµµατοςπεριλαµβανοµένων των µεθόδων αξιολόγησης

των αναµενόµενων µεθόδων:µάθησης, διδασκαλίας, ανάδρασης (feedback), επίβλεψης»

Postgraduate Medical Education and Training Board. Standards for Curricula. March 2005



WHAT TRAINING SHOULD BE REQUIRED TO PRACTISE EMERGENCY MEDICINE IN EUROPE?

Όλες οι Ευρωπαϊκές χώρες θα πρέπει νακατευθυνθούν προς την ανάπτυξη τηςΕπείγουσας Ιατρικής ως ανεξάρτητηςβασικής ειδικότητας

ΕκπαιδευτικήΕκπαιδευτική διεργασίαδιεργασία

ΕκπαιδευτικάΕκπαιδευτικά κέντρακέντρα

∆∆ιάρκειαιάρκεια ΕκπαίδευσηςΕκπαίδευσης

ΜΜαθησιακέςαθησιακές εµπειρίεςεµπειρίες

ΜέθοδΜέθοδοιοι & & εργαλείαεργαλεία αξιολόγησηςαξιολόγησης

formative (παραγωγική) assessment

summative (?αθροιστικό) assessment

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΙΑΤΡΙΚΗ ΕιδικότηταστηνΕυρώπη …special aspects of...

Documents