Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου

Αν Καθηγήτρια

Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας

Δ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Νοσοκομείο Παπαγεωργίου

ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ

Δράσεις θυρεοειδικών ορμονών

bull Genomic effects Η αλληλεπίδραση των

θυρεοειδικών ορμονών και των

υποδοχέων τους πιστεύεται σήμερα ότι

ευοδώνει άλλα κυτταρικά συμβάντα μέσω

του mRNA και τη σύνθεση ειδικών

πρωτεϊνών

Θυρεοειδικές ορμόνες

bull Στο θυρεοειδή αδένα παράγεται το 100 της θυροξίνης (Τ4) και το 10-40 της τριιωδοθυρονίνης (Τ3)

bull Η υπόλοιπη Τ3 από περιφερική μετατροπή στους ιστούς

bull Η Τ4 πιθανά να είναι προ-ορμόνη

bull Η Τ3 είναι 3-8 φορές πιο ισχυρή από την Τ4

bull rT3 αδρανής μεταβολίτης παράγεται κυρίως στους ιστούς

bull Ο υποδοχέας των θυρεοειδικών ορμονών είναι πυρηνικός

Τ3 Ενεργό μόριο

rΤ3 Ανενεργό μόριο

Τ2 Ανενεργό μόριο

Τ4 Μετρίως ενεργό μόριο

Bianco AC et al J Clin Invest 20061162571

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ

Δράσεις θυρεοειδικών ορμονών

bull Genomic effects Η αλληλεπίδραση των

θυρεοειδικών ορμονών και των

υποδοχέων τους πιστεύεται σήμερα ότι

ευοδώνει άλλα κυτταρικά συμβάντα μέσω

του mRNA και τη σύνθεση ειδικών

πρωτεϊνών

Θυρεοειδικές ορμόνες

bull Στο θυρεοειδή αδένα παράγεται το 100 της θυροξίνης (Τ4) και το 10-40 της τριιωδοθυρονίνης (Τ3)

bull Η υπόλοιπη Τ3 από περιφερική μετατροπή στους ιστούς

bull Η Τ4 πιθανά να είναι προ-ορμόνη

bull Η Τ3 είναι 3-8 φορές πιο ισχυρή από την Τ4

bull rT3 αδρανής μεταβολίτης παράγεται κυρίως στους ιστούς

bull Ο υποδοχέας των θυρεοειδικών ορμονών είναι πυρηνικός

Τ3 Ενεργό μόριο

rΤ3 Ανενεργό μόριο

Τ2 Ανενεργό μόριο

Τ4 Μετρίως ενεργό μόριο

Bianco AC et al J Clin Invest 20061162571

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δράσεις θυρεοειδικών ορμονών

bull Genomic effects Η αλληλεπίδραση των

θυρεοειδικών ορμονών και των

υποδοχέων τους πιστεύεται σήμερα ότι

ευοδώνει άλλα κυτταρικά συμβάντα μέσω

του mRNA και τη σύνθεση ειδικών

πρωτεϊνών

Θυρεοειδικές ορμόνες

bull Στο θυρεοειδή αδένα παράγεται το 100 της θυροξίνης (Τ4) και το 10-40 της τριιωδοθυρονίνης (Τ3)

bull Η υπόλοιπη Τ3 από περιφερική μετατροπή στους ιστούς

bull Η Τ4 πιθανά να είναι προ-ορμόνη

bull Η Τ3 είναι 3-8 φορές πιο ισχυρή από την Τ4

bull rT3 αδρανής μεταβολίτης παράγεται κυρίως στους ιστούς

bull Ο υποδοχέας των θυρεοειδικών ορμονών είναι πυρηνικός

Τ3 Ενεργό μόριο

rΤ3 Ανενεργό μόριο

Τ2 Ανενεργό μόριο

Τ4 Μετρίως ενεργό μόριο

Bianco AC et al J Clin Invest 20061162571

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Θυρεοειδικές ορμόνες

bull Στο θυρεοειδή αδένα παράγεται το 100 της θυροξίνης (Τ4) και το 10-40 της τριιωδοθυρονίνης (Τ3)

bull Η υπόλοιπη Τ3 από περιφερική μετατροπή στους ιστούς

bull Η Τ4 πιθανά να είναι προ-ορμόνη

bull Η Τ3 είναι 3-8 φορές πιο ισχυρή από την Τ4

bull rT3 αδρανής μεταβολίτης παράγεται κυρίως στους ιστούς

bull Ο υποδοχέας των θυρεοειδικών ορμονών είναι πυρηνικός

Τ3 Ενεργό μόριο

rΤ3 Ανενεργό μόριο

Τ2 Ανενεργό μόριο

Τ4 Μετρίως ενεργό μόριο

Bianco AC et al J Clin Invest 20061162571

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Τ3 Ενεργό μόριο

rΤ3 Ανενεργό μόριο

Τ2 Ανενεργό μόριο

Τ4 Μετρίως ενεργό μόριο

Bianco AC et al J Clin Invest 20061162571

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια ζωή και τα 3 πρώτα έτη

bull Πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη του ΚΝΣ

ndash Συναπτογένεση

ndash Μετανάστευση νευρώνων

ndash Μυελινοποίηση

ndash Διαφοροποίηση και ωρίμανση ΚΝΣ

bull Πολύ μικρός ρόλος στην κατά μήκος αύξηση του σώματος

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Μερικά κύτταρα όπως τα κύτταρα Purkinje στην παρεγκεφαλίδα και τα πυραμιδικά

κύτταρα του φλοιού layer V εμφανίζουν καχεκτική δενδριτική καιή αξονική ανάπτυξη και

ωρίμανση

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Μυελινοποίηση

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Επίπεδα TSH θυρεοειδικών ορμονών μετά τη γέννηση (υγιή τελειόμηνα νεογνά)

bull Στη frac12 - 1 ώρα TSH εκτοξεύεται στις 50-80 mIUL

bull Στις 24 ώρες 20 mIUL

bull Στις 7 μέρες 6-10 mIUL

bull Ο θυρεοειδής αδένας διεγείρεται οπότε uarrT4 fT4 T3

Fisher DA et al in The Thyroid Lippincott Williams and Wilkins 2000 959

bull Στις 4 εβδομάδες

ndash TSH 05-60 mIUL

ndash T4 7-16 μgdL

ndash fT4 08-20 ngdL

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

TSH

T4

T3

LaFranchi S UpToDate Topic 5840 2017

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δυσγενεσία θυρεοειδούς αδένα

bull Το συχνότερο αίτιο (80) στις ιωδοεπαρκείς περιοχές

bull Αιτίες ndash Έκτοπος θυρεοειδής (66)

ndash Υποπλασία

ndash Ημιαγενεσία

ndash Αγενεσία

bull Διπλάσια συχνότητα στα κορίτσια

bull Συνήθως σποραδική

bull 2-3 μπορεί να υπάρχει γενετικό υπόβαθρο μεταλλάξεις σε γονίδια πχ PAX8 TTF-2 NKX2-1

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δυσορμονογένεση bull Συνήθως με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο bull Γονίδια που εμπλέκονται PAX-8 TTF2 NKX21 ΝKX25 bull Λάθος σε οποιοδήποτε στάδιο της ορμονογένεσης

ndash Πιο συχνά bull Πρόβλημα στη δράση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (προβληματική

οξείδωση ιωδίου και οργανοποίηση)

ndash Σπανιότερα bull Μειωμένη πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου bull Δομικές ανωμαλίες θυρεοσφαιρίνης bull Ανεπάρκεια στην αποϊωδίωση και ανακύκλωση ιωδοτυροσίνης

bull Χαρακτηριστικό τους είναι ότι συνήθως αναπτύσσεται βρογχοκήλη η οποία μπορεί να είναι εμφανής ενδομητρίως στη γέννηση ή αργότερα

Grasberger H et al Curr Opin Pediatr 201123421 Park SM et al J Med Genet 200542379

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Βρογχοκήλη σε ΣΥ λόγω δυσορμονογένεσης

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Αίτια Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού Επίπτωση Δυσγενεσία θυρεοειδούς 80-85

Δυσορμονογένεση 15-20

Αντίσταση στην TSH 1-2

Διαταραχές στη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών Σπάνια

Διαταραχές στη δράση των θυρεοειδικών ορμονών 140000

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός 2παθής ή 3παθής 115000-30000

Παροδικός συγγενής υποθυρεοειδισμός le10

bull Έλλειψηυπερεπάρκεια ιωδίου

bull Φάρμακα

bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων lt2 (1180000)

Προσαρμογή από LaFranchi S Topic 5836 UpToDate 2017

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Παροδικός ΣΥ bull Αρκετά συχνός σε ευρωπαϊκές χώρες (πχ 40 των περιστατικών σε μελέτη από τη Γαλλία) bull Παγκόσμια πρώτη αιτία η ιωδοπενία (ενδημικός κρετινισμός) bull Σε ιωδοεπαρκείς χώρες συνήθως λόγω έκθεσης εγκύουνεογνού

σε μεγάλες ποσότητες ιωδίου ndash φυσικά συμπληρώματα ndash τοπικά αντισηπτικά με ιώδιο ndash ιωδιούχα σκιαγραφικά ndash αμιοδαρόνη

bull Φάρμακα (αντιθυρεοειδικά ντοπαμίνη στεροειδή) bull Λόγω μητρικών αντισωμάτων σε εγκύους με αυτοάνοσο

υποθυρεοειδισμό

Gaudino R et al Clin Endocrinol (Oxf) 200562444

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Κλινική εικόνα νεογνών με ΣΥ

bull ge95 ελάχιστα ή καθόλου ευρήματα

bull Μητρική Τ4 περνάει σε κάποιο βαθμό τον πλακούντα (σε έμβρυα με αγενεσία θυρεοειδούς τα επίπεδα της Τ4 είναι 25-50 των φυσιολογικών)

bull Επομένως τις πρώτες εβδομάδες ζωής το νεογνό είναι ακόμη σχετικά προστατευμένο

bull Ο βαρύς ΣΥ μπορεί να επηρεάσει το παιδί ακόμη κι από την ενδομήτρια ζωή

Alm J et al Br Med J 19842891171 Vulsma T et al N Engl J Med 198932113

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Κλινικά ευρήματα νεογνά με ΣΥ (le5)

Εύρημα

Ληθαργικότητα υποτονία 96

Δυσκοιλιότητα 92

Δυσχέρεια σίτισης 83

Αναπνευστική δυσχέρεια 76

Ωχρό ψυχρό και ξηρό δέρμα 76

Παρατασικό LGA 67

Οιδηματώδες προσωπείο 67

Προέχουσα γλώσσα 67

Υψίσυχνο κλάμα 67

Διάταση κοιλιάς ομφαλοκήλη 67

Μεγάλες πηγές διάσταση ραφών καθυστερημένη σύγκλιση οπίσθιας πηγής

67

Παρατεινόμενος ίκτερος 12

Βρογχοκήλη (σε δυσορμονογένεση) 8 LaFranchi SH et al Pediatrics 197963180

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

ΣΥ και συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα

bull le10 των νεογνών με ΣΥ εμφανίζουν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες ndash Καρδιά και μεγάλα αγγεία (πχ ελλείμματα)

ndash ΚΝΣ (πχ δισχιδής ράχη)

ndash Βλάβες μέσης γραμμής (πχ υπερωιοσχιστία)

bull Μικρό ποσοστό στο πλαίσιο συνδρόμων ndash Σύνδρομο Down

ndash Σύνδρομο Pendred

ndash Σ Beckwith-Wiedemann

ndash Σύνδρομο Williams

Olivieri A et al J Clin Endocrinol Metab 200287557 Reddy PA et al Int J Pediatr Endocrinol 2010 Article ID 940980

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Screening νεογνών για ΣΥ στην Ελλάδα

bull 1979 έναρξη πιλοτικής μέτρησης TSH

bull Από το 1990 γενικευμένος έλεγχος

bull Όριο TSH (ολικό αίμα) για περαιτέρω έλεγχο νεογνού

ndash Αρχικά 30 mIUL

ndash 1990- 20 mIUL

ndash 2003- 10 mIUL

ndash Πλέον 8 mIUL

bull Αυξάνονται τα ψευδώς θετικά αλλά ανευρίσκονται νεογνά με μόνιμο ΣΥ που θα διέφευγαν αλλιώς

Mengreli Ch et al Eur J Pediatr 1981137185 Mengreli Ch et al J Clin Endocrinol Metab 2010954283

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Μετά από ειδοποίηση από το ΙΥΠ

Σε 1-2 εβδομάδες

ΚΦ

ge10

mU

L

ήκ

αι f

Τ4 lt

09

-1 n

gd

L

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Ποια στοιχεία θα βοηθήσουν στην απόφαση όταν η TSH είναι 6-10 mIUL

bull Στοιχεία υπέρ μόνιμου ΣΥ bull Υποπλασία εκτοπία θυρεοειδούς αδένα (US)

bull Βρογχοκήλη (δυσορμονογένεση)

bull Σταδιακά αυξανόμενη TSH

bull Σταδιακή πτώση της fT4lt1 ngdL

bull Κλινικά ευρήματα που μπορεί να οφείλονται σε ΣΥ

bull Επιπλέον διαταραχές (πχ σύνδρομα συγγενείς ανωμαλίες που έχουν συσχετιστεί με ΣΥ)

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

AAP Pediatrics 20061172290

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

LaFranchi S UptoDate 2017

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Πρόωρα νεογνά και ΣΥ

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Ιδιαιτερότητες των προώρων σχετικά με τη θυρεοειδική λειτουργία

bull Θυρεοειδικές ορμόνες στα πρόωρα νεογνά εξαρτώνται άμεσα από ΗΚ και ΒΓ

bull Όσο πιο πρόωρο και λιποβαρές τόσο πιο χαμηλές οι θυρεοειδικές ορμόνες και η TSH αμέσως μετά τη γέννηση ndash Ανωριμότητα του άξονα ΥΥΘ (χαμηλό peak TSH)

ndash Ανωριμότητα στην παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών

ndash Χαμηλότερα επίπεδα Τ4 στον ομφάλιο λώρο

ndash Παθολογία προωρότητας (εξωθυρεοειδικές παθήσεις)

ndash Φάρμακα (πχ στεροειδή ντοπαμίνη) ιώδιο

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314 Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2005904599

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Frank JE et al J Pediatr 1996128548

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Williams FL et al J Clin Endocrinol Metab 2004895314

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Ιδιαιτερότητες των προώρων στα ανιχνευτικά τεστ

bull lsquoΠαροδική υποθυροξιναιμία προωρότηταςrsquo

(χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών)

bull Καθυστερημένη lsquoαντιδραστικήrsquo uarrTSH

bull Πολύ περισσότερα παθολογικά screening tests ndash Ψευδώς αρνητικά πρώιμη αδυναμία αύξησης TSH

ndash Ψευδώς θετικά αντιδραστικά αυξημένη TSH

Επίπτωση μόνιμου ΣΥ στα πρόωρα ίδια με τα ΤΜΝ

Αλλά ο παροδικός ΣΥ είναι πολύ πιο συχνός

LaGamma EF et al NeoReviews 201617e394 Feingold SB et al NeoReviews 201011e640

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Νεογνικός έλεγχος για ΣΥ (ΧΗ 5-7 ημερών)

Φυσιολογικός Παθολογικός

Μέτρηση fT4 TSH

darr fT4 uarrTSH fT4 uarrTSH darr fT4 TSH fT4 TSH

Πρωτοπαθής ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένδειξη κεντρικής αιτιολογίας

Ναι Κεντρικός ΣΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι

2ος έλεγχος (ΧΗ 2-4 εβδ)

Φυσιολογικός

Παθολογικός ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προσαρμογή από LaFranchi S UptoDate Topic 5840 2017

ΠΡΟΩΡΑ

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Λεπτή ισορροπία

Έναρξη αγωγής Μη έναρξη

αγωγής

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Θεραπεία ΣΥ bull Έναρξη με λεβοθυροξίνη 10-15 μgKgΗ bull Σκοπός ταχύτερη αύξηση Τ4 πτώση TSH

bull Προσαρμογή δόσης ανάλογα με τιμές TSΗ fT4 bull Προσοχή ιατρογενής υπερθυρεοειδισμός bull Προσπάθεια διακοπής στα 25-3 χρόνια ζωής

Σοβαρός ΣΥ Ήπιος ΣΥ

Bongers-Schokking JJ et al J Pediatr 2000136292

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Θεραπεία L-θυροξίνη

bull Πρόωρα 8 ndash 10 μgkg

bull 0-3 μηνών 10 ndash 15 μgkg

bull 3-6 μηνών 8 ndash 10 μgkg

bull 6-12 μηνών 6 ndash 8 μgkg

bull 1-3 ετών 4 ndash 6 μgkg

bull 3-10 ετών 3 ndash 4 μgkg

bull 10-15 ετών 2 ndash 4 μgkg

bull gt 15 ετών 2 ndash 3 μgkg

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Θεραπεία ΣΥ

bull Λεβοθυροξίνη 10-15 gkgH

ndash Στόχος bull TSH 05-2 mUL

bull Τ4 10-16 μgdL

bull fT4 14-23 ngdL (στο ανώτερο μισό της ΦΤ)

ndash Αιματολογικός έλεγχος (fT4 amp TSH) bull 2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη αγωγής

bull Κάθε 1-2 μήνες τον πρώτο 6μηνο

bull Κάθε 3-4 μήνες 6 μηνών-3 ετών

bull Κάθε 6-12 μήνες gt3 ετών

bull 4-6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης

AAP Pediatrics 20061172290

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Οδηγίες αγωγής bull Χορήγηση λεβοθυροξίνης 1 φορά την ημέρα

(όχι απαραίτητα η ίδια δόση κάθε μέρα)

bull Ιδανικά 30rsquo προ φαγητού 2 ώρες μακριά από σίδηρο ασβέστιο σόγια ή πολυβιταμινούχα σκευάσματα

bull Την ημέρα της αιμοληψίας χορήγηση χαπιού μετά την αιμοληψία

bull Μόνο χάπι όχι σιρόπι (αστάθεια δόσης)

AAP Pediatrics 20061172290

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Πρόγνωση ΣΥ bull Σε 51 δημοσιευμένες μελέτες όπου συγκρίνεται το IQ παιδιών

με ΣΥ και των αδερφών ή συμμαθητών τους

ndash Σε 18 δεν αναφέρεται σημαντική διαφορά

ndash Σε 33 σημαντική ελάττωση IQ (5-25 μονάδες)

bull Μελέτες με μικρότερες αρχικές δόσεις υποκατάστασης

bull Επηρεάζονται κυρίως τα παιδιά με αγενεσία ή υποπλασία

bull Έγκαιρη διάγνωση κατάλληλη δόση

LaFranchi SH et al J Pediatr Endocrinol Metab 200720559

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Αιτίες υψηλής TSH

Σ υ γ γ ε ν ή ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Ε π ί κ τ η τ ο ς υ π ο θ υ ρ ε ο ε ι δ ι σ μ ό ς

Β ρ έ φ ο ς Π α ι δ ί Έ φ η β ο ς

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δράση των θυρεοειδικών ορμονών κατά την παιδική κι εφηβική ηλικία

bull Μετά τα 2-3 χρόνια ndash Αύξηση ύψους

ndash Οστική ωρίμανση

ndash Μεταβολισμός

ndash Λειτουργία καρδιαγγειακού

ndash Τ4 Τ3 απαραίτητες για την ήβη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (θυρεοειδίτιδα Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Κλινικές εκδηλώσεις επίκτητου υποθυρεοειδισμού

bull Χαμηλός ΕΡΑ κοντό ανάστημα

bull Κακή σχολική επίδοση

bull Ληθαργικότητα

bull Δυσανεξία στο κρύο

bull Δυσκοιλιότητα

bull Εύθραυστα νύχια και μαλλιά

bull Μυαλγίες

bull Οιδηματώδες προσωπείο

bull Καθυστέρηση αντανακλαστικών

bull Βραδυκαρδία

bull Βρογχοκήλη

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Επίκτητος υποθυρεοειδισμός

bull Πολλαπλά αίτια

bull Συνήθως αυτοάνοσης αιτιολογίας (νόσος Hashimoto)

bull Κλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Υψηλή TSH χαμηλή fT4

ndash Με κλινικά ευρήματα

ndash Απαιτείται έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με Τ4

bull Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ndash Πιο σωστά υπερθυρεοτροπιναιμία

ndash Αύξηση της TSH (συνήθως 5-10 mIUL) με φυσιολογική Τ4 fT4

ndash Απουσία κλινικών εκδηλώσεων

ndash Θεραπεία

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δυσλειτουργία του οργανισμού Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει συσχετιστεί με ndash Δυσλιπιδαιμία

ndash Ινσουλινική αντίσταση

ndash Διαστολική καρδιακή δυσλειτουργία

ndash Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

ndash Στεφανιαία νόσο

ndash Καρδιακή ανεπάρκεια

ndash Αγγειακά εγκεφαλικά

bull Προτείνεται η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ndash Σε άτομα με TSHgt10 mIUL

ndash Σε άτομα με TSH 5-10 mIUL που εμφανίζουν σημεία ή συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Maratou E et al Eur J Endocrinol 2009160785 Gao N et al Atherosclerosis 201322718

Rodondi N et al JAMA 20103041365

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Δυσλειτουργία του οργανισμού Παιδιά

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στα παιδιά δε φαίνεται να συσχετίζεται με ndash Επιβράδυνση ΕΡΑ

ndash Κοντό ανάστημα

ndash Οστικό μεταβολισμό

ndash Ψυχοκοινωνική εξέλιξη

ndash Υποκλινική φλεγμονή

ndash Μεταβολισμό γλυκόζης

ndash Πρώιμο καρδιαγγειακό κίνδυνο

bull Κάποιες μελέτες ωστόσο έχουν δείξει συσχέτιση με ndash Ήπια αυξημένη ΑΠ

ndash Ήπια δυσλιπιδαιμία

ndash Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Cerbone M et al Eur J Endocrinol 2011164591

Wasniewska M et al Horm Res Paediatr 201277376 Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία αποτρέπουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Στοιχεία από μελέτες σε ενήλικες

bull Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στους ενήλικες έχει σαφώς συσχετιστεί με εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό με την πάροδο του χρόνου

Cooper DS et al Lancet 20123791142

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Εξέλιξη σε κλινικό υποθυρεοειδισμό Παιδιά

bull Ανασκόπηση 7 μελετών ndash gt70 επάνοδος στα

φυσιολογικά

ndash 20 σταθερή η TSH

ndash lt10 επιδείνωση

στα 5 χρόνια

Lazarus J et al Eur Thyroid J 2014376 Wasniewska M et al Eur J Endocrinol 2009160417

Monzani A et al Eur J Endocrinol 2012168R1

bull lsquoΠαράγοντες κινδύνουrsquo σε άλλες μελέτες ndash Βρογχοκήλη στη διάγνωση

ndash uarr αντιθυρεοειδικά αντισώματα (κυρίως anti-TPO)

ndash Υψηλότερα αρχικά επίπεδα TSH (πιο κοντά στο 10 μIUmL)

ndash Συνύπαρξη κοιλιοκάκης σ Turner

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Προβληματισμοί για την έναρξη θεραπείας στα παιδιά με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό

1 Είναι πιθανό να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οργανισμού του παιδιού σε υποκλινικό επίπεδο

2 Προδιαθέτει σε μετέπειτα εμφάνιση κλινικού υποθυρεοειδισμού κι άρα με τη θεραπεία να αποτρέψουμε μια τέτοια εξέλιξη

Μ Α Λ ΛΟ Ν ΟΧ Ι

Σ Χ Ε Τ Ι Κ Α Σ Π Α Ν Ι Α

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Παχυσαρκία και αυξημένη TSH

bull Ήπια αυξημένη TSH μάλλον αποτέλεσμα όχι αίτιο της παχυσαρκίας

bull Πιθανοί μηχανισμοί ndash Αυξημένη IL-6 (εμποδίζει πρόσληψη ιωδίου)

ndash Λεπτίνη επάγει την παραγωγή TRH

ndash Διαταραχές στη δράση των αποϊωδινασών

bull US θυρεοειδούς αδένα εικόνα φλεγμονής παρόμοια με Hashimoto ενώ τα αντισώματα είναι αρνητικά

bull Με την απώλεια βάρους πτώση TSH βελτίωση US

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Προσοχή στη μέτρηση της TSH

bull Η έκκρισή της εξαρτάται από

ndash Στρες

ndash Κρύο

ndash Έλλειψη ύπνου το βράδυ πριν την αιμοληψία

ndash Πρόσληψη ιωδίου

bull Κιρκάδιος ρυθμός στην έκκρισή της

ndash Πιο αξιόπιστη η πρωινή TSH (800rsquo) σε σχέση με τη μετέπειτα (1600rsquo) για διάγνωση ήπιου πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμού

bull Οπωσδήποτε επανάληψη της εξέτασης σε 4-12 εβδομάδες

ndash Σε le70 η TSH είναι φυσιολογική στον επανέλεγχο

Rose SR J Pediatr 2010157662 Lazar L et al J Clin Endocrinol Metab 2009941678

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Πότε θεραπεύουμε τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό στα παιδιά

bull Ιστορικό bull Νεογνική υπερθυρεοτροπιναιμία

bull Αυτοάνοσα νοσήματα

bull Φάρμακα (πχ αντιεπιληπτικά)

bull Ιονίζουσα ακτινοβολία

bull Έλλειψη ιωδίου

bull Κλινική εξέταση bull Βρογχοκήλη

bull Σημεία υποθυρεοειδισμού

bull Αυξημένο σωματικό βάρος

bull Εργαστηριακός έλεγχος bull TSH fT4

bull Anti-TPO anti-TG

bull US θυρεοειδούς αδένα

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Salerno M et al Nat Rev Endocrinol 201612734

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Συμπεράσματα

bull Μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής TSHgt10 μIUmL στον ορό (με επιβεβαίωση) είναι παθολογική κι απαιτεί έναρξη θεραπείας

bull Στο συγγενή υποθυρεοειδισμό ανάγκη άμεσης έναρξης θεραπείας για την αποφυγή μακροχρόνιων επιπτώσεων στο ΚΝΣ

bull Στα πρόωρα νεογνά η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται βάσει ΗΚ και ΒΓ

bull Σε πρόωρα νεογνά απαραίτητος είναι 2ος και 3ος βιοχημικός προσδιορισμός TSH και fT4

bull Σε αποτελέσματα TSH στη γκρίζα ζώνη πιο εύκολα ξεκινάμε θεραπεία στα πρόωρα νεογνά λιγότερο εύκολα στα τελειόμηνα και ακόμη λιγότερο σε παιδιά κι εφήβους

bull Επί μη έναρξης θεραπείας ανάγκη τακτικής παρακολούθησης σε όλες τις ηλικίες

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

BUTTER FLY EFFECT LORENZ 1963

Edward Norton Lorenz

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Thyroid 2008 Mar18(3)373-5

Rhabdomyolysis renal failure pericardial effusion and acquired von Willebrand disease resulting from hypothyroidism in a 10-year-old girl

Galli-Tsinopoulou A Stylianou C Kokka P Panagopoulou P Nousia-Arvanitakis S

Abstract

bull A 10-year-old girl manifested unexplained muscle aches and high creatine phosphokinase (CPK) concentrations attributed to rhabdomyolysis in association with severe hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis The response to therapy strongly suggested that hypothyroidism was the cause of rhabdomyolysis Hypothyroidism is a rare cause of rhabdomyolysis It should always be considered in a patient with muscular symptoms and elevated CPK concentrations In addition the patient developed other uncommon manifestations of hypothyroidism such as pericardial effusion acute renal failure and acquired von Willebrand disease After thyroxine replacement the symptoms and abnormal findings disappeared The patient was also diagnosed as having celiac disease which is often associated with autoimmune thyroiditis Conditions accompanying autoimmune thyroid disease may result from altered thyroid function and from the presence of other autoimmune diseases The butterfly-shaped thyroid gland has a tremendous impact on metabolism which may be compared to a phenomenon termed the

Butterfly Effect

Ευχαριστώ