« L’achat de services de santé dans les centres de

santé du Kasaï Occidental »

Séminaire Régional « L’achat de services de santé, financement

basé sur la performance (PBF), partage d’expériences de cinq pays d’Afrique Centrale »

Bujumbura, Février 2010

Edmond MULAMBA, MD, MPH

Médecin Inspecteur Provincial, Kasaï Occidental

Plan de présentation

1. Généralités2. Critères d’éligibilité3. Sous contractualisation4. Prestations5. Référence/contre référence6. Barèmes d’achat

Généralités

• Objectifs de l’achat des services– Accessibilité financière: diminution des prix pour la population– Amélioration de la performance du système de santé

• Principes– Séparation des fonctions– Autonomie de gestion– Contractualisation entre l’agence d’achat, les prestataires et la

régulation (ECZ)– Achat des prestations (préventives, curatives, promotionnelles)– Achat en CASH et subvention en MEG

• Couverture : 13/44 ZS, 190/190 AS (13 ZS)

• Dépenses par habitant et par an (novembre 2008 à octobre 2009)– CASH: 0,46 $– MEG: 0,6 $

Critères d’éligibilité des centres de santé

Définis et révisés par :• Le comité de pilotage provincial présidé par le Ministre Provincial ayant en charge la

Santé

Résumés en :• Taille de la population de l’aire de santé (> à 8.000 habitants)• Existence administrative du CS (intégration dans la carte sanitaire, autorisation

d’ouverture délivrée par le Ministre de la Santé Publique)• Bon niveau de fonctionnalité (participation communautaire, SNIS)• Niveau minimum d’utilisation des services curatifs,• Proportion d’offre du PMA proposée par la FoSa• Affichage des tarifs négociés, • acceptation des contrôles et supervisions• presence de personnels qualifiés• Bonne tenue des outils de gestion

Évalués : • Par l’équipe cadre de zone de santé et son ONG d’appui• sur un rythme trimestriel

Intégration des FoSa :• Décision prise par le comité de pilotage provincial à travers son Secrétariat Exécutif du

FASS)

Perspectives à moyen terme ?• L’accréditation des prestations (PMA) est-il compatible avec la notion d’équité dans la

couverture sanitaire de la population?

La sous contractualisation?

• Contrat entre la formation sanitaire leader de l’aire de santé et les structures secondaires

• Utilisée de manière informelle de juillet 2007 à octobre 2009, pour améliorer la couverture dans toute l’aire de santé et couvrir toute sa population (inaccessibilité géographique au sein des aires de santé, souci d’offrir des soins continus, éviter la sous notification)

• Difficultés pour la vérification des informations et du suivi du financement des structures secondaires (mauvaise traçabilité des informations)

• Depuis novembre 2009, décision de :– contractualiser directement avec les structures secondaires– sur base du plan de couverture de chaque aire de santé et de

l’évaluation de l’éligibilité des structures– en prévision de l’utilisation future des données du SNIS

(codification de toutes les formations sanitaires)

Le choix des prestations?• Qui ?

La régulation (DPS/SE FASS) en concertation avec les prestataires

• Quelles prestations ? Activités curatives, préventives et promotionnelles, en fonction de :

• priorités de santé publique définies au niveau de la province• activités du PMA suivies dans le SNIS

Ne dépendant pas de la capacité des structures pour les prestations achetées

• Rythme de révision (indicateurs)? Lors des réunions de la sous commission contractualisation/financement (ex CP FASS) (trimestrielles) et de son secrétariat technique (bimensuelles) En faisant participer la communauté Rôle du financeur dans le choix des indicateurs (risque de verticalité du mécanisme – importance du rôle de la régulation) ?

Barèmes d’achat?

• Critères de fixation des barèmes : liste des prestations à acheter, les prévisions d’utilisation, enveloppe disponibles (fiduciaires)

• Non liés aux coûts de production et à la capacité à payer de la population

Barèmes d’achat?

• Bonus d’isolement : – la liste des CS « isolés » par rapport à sa

population de couverture est établie par les ZS • Existence de barrière(s) naturelle(s), • Grande proportion de la population située à

plus de 5 km

• Bonus qualité : non appliqué mais initiation d’une réflexion sur le forfait semestriel de qualité par prestation évaluée (Tanachi)

Cette prime est fixée au maximum à 15 % de la subvention attribuée pour le mois.

Prestations achetées au centres de santé

N°

Prestations

Coût d'achat

Cash(USD)

Subvention MEG

I Activités préventives enfant  

01CPS: Anciens cas dans la tranche d'âge 12 - 59 mois 0,46

 02Enfants complètement vaccinés moins de 1 an VAR 0,54

03 Enfants vaccinés moins de 1 an DTC3 0,1204 Réhabilitation nutritionnelle - enfant récupéré 2,00II Activités préventives femme âge procrée

05CPN2:Femmes enceintes suivies inclus VAT2+,acide folique,fer 0,22

 06CPN3: Grossesses suivies inclus, acide folique et fer (TPI2) 0,49

07PTME effectuée (femmes enceintes acceptant test HIV) 1,00

08 PF: Total Nouvelles + Anciennes Acceptantes 1,08

Prestations achetées au centres de santé (2)

III Activités curativesCoût

d'achat Cash(USD)

0,22

Subvention MEG

09 Consultation curative

1,3010 Référence - centre enclavé 2,00

 

11 Référence - centre 1,0012 Référence - centre très enclavé 2,0013 Nombre TB détecté (Centre de dépistage) 3,2314 Nombre TB guéri (Centre de traitement) 5,3915 Ponction ganglionnaire - THA (cas détecté) 1,0016 Accouchements assisté au CS 2,1617 Accouchements référés hospitalisés 3,23

IV Activités promotionnelles  18 Nouvel utilisateur MII (MII vendus par CS) 2,00  

Références et contre références

• Incitation financière pour les références et contre références abouties (achat)

• Non tarification de la consultation des cas référés à l’HGR

• Encadrement des prestataires des CS par le staff de l’HGR (ECZ)

• Vérification des documents de transfert au niveau des structures de référence (HGR) et de contre référence (CS) dans un délai bien défini, par l’équipe cadre de zone et les vérificateurs de l’Agence d’achat

• Absence de contrat ni de convention : SRSS comme document de référence à toutes les structures (ECZ, HGR, CS) .

Effectivité du rôle de référence de l’Hôpital dans la prise en charge des cas (condition pour acheter les cas référés)

Quelques résultats :

Évolution des recettes locales et subventions du Fass d’Octobre 2008 à Octobre 2009 dans la ZS

Tshibala

TAUX D’UTILISATION SOINS CURATIFS DES ZS DU KASAÏ OCCIDENTAL EN 2009

ZS avec PBF

ZS avec Gratuité des soins

ZS épisode maladie

ZS avec input

Evolution du nombre de nouveaux cas à la consultation des CS de 2004 à 2009 KW

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

2004 2005 2006 2007 2008 2009

No

mb

re m

oy

en

de

NC

pa

r m

ois

Zones FASSAutres ZSIRC

Taux d’utilisation CPN dans le Kasaï

Occidental 2009

ZS épisode maladie

ZS avec PBF

ZS avec gratuité

ZS avec input

ZS sans appui

103%102%101%101%99%

97% 96%94%

89% 88%85%

83% 81%79% 78% 77% 77% 76% 76%

74% 73%71%

69% 67% 66%64% 63% 63%

59%55%

53%51% 50%

48%46% 46%

44% 43% 42%

23%

104%

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20%

40%

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100%

120%

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Taux de référence

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre

Zones FASS

Autres ZS

Zone IRC

Conclusions : • Pour les activités curatives, les ZS avec achat de prestations et gratuité des

soins ont une performance plus importante que les autres zones de santé

• Cette différence de performance avec les autres zones est moins grande avec les activités préventives (CPN et vaccination)

• La gratuité n’a pas amélioré les références des malades

• Dans le temps, le niveau d’utilisation des services de santé s’est amélioré

• Le niveau de financement des centres de santé a augmenté

• Le niveau actuel de financement par l’achat des prestations reste faible : 1,06$/hb/an (montant hors coût de fonctionnement de l’agence d’achat)

• La réflexion pour lier l’achat des prestations avec l’évaluation de la qualité de certaines prestations dans les CS est initiée

Conclusions :

• Questions : – sera-t-il nécessaire d’appliquer l’achat des prestations pour

toutes les activités préventives?Ou faudra-t-il lier la performance réelle de ces activités (couverture effective) avec un autre barème d’achat des activités curatives ?

– Doit-on acheter toutes les prestations citées plus haut ? Ou doit-on acheter une activité complète de qualité avec un montant conséquent ? (ex : CPN terminée avec fer, acide folique et TPI…)

• C’est un mécanisme qui est intégré dans le système de santé et qui exige que la fonction régulation assure pleinement ses rôles : évaluation, encadrement des formations sanitaires; supervision; renforcement de l’information sanitaire, vérification des informations